Zo maak je kinderen minder bang voor het ziekenhuis

Zelfs kleine ingrepen kunnen grote psychische gevolgen hebben bij de 1,4 miljoen kinderen die jaarlijks in een ziekenhuis worden behandeld. Kinderartsen in Amsterdam en Maastricht proberen het ziekenhuisbezoek draaglijker te maken - en daar is soms niet veel voor nodig.

Drie jaar oud was de dochter van kinderarts Piet Leroy toen ze met een gecompliceerde longontsteking in het ziekenhuis terechtkwam en eenmaal weer thuis bleef ze in haar hoofd bezig met wat ze de weken daarvoor had meegemaakt. De pijn na de operaties was weliswaar goed bestreden, vertelt Leroy, maar er waren hechtingen verwijderd, er was een paar keer bloed geprikt - allemaal kleine ingrepen waarvan haar vader altijd dacht: dat is gewoon nodig om weer beter te worden, duurt maar even, tanden op elkaar. Het had haar doodsbang gemaakt, zag hij. 'Als ze viel op het schoolplein en de juf kwam met een pleister aanzetten, dan raakte ze al in paniek.'

Leroy, werkzaam op de kinder-ic van het Maastricht UMC, was in die tijd net zijn proefschrift aan het afronden, over pijn- en angstbestrijding bij kinderen die heftige ingrepen moeten ondergaan, zoals een beenmergpunctie. Hij pleitte daarin voor het opleiden van sedatie-experts, zoals in zijn ziekenhuis was gebeurd. Daar hadden de kinderartsen van de intensive care zichzelf geleerd hoe ze kinderen buiten de operatiekamer veilig en effectief in een diepe slaap konden brengen, in het stadium net voor de algehele narcose. Zijn aanbeveling werd opgenomen in een richtlijn voor alle ziekenhuizen. Maar de ervaringen van zijn dochter leerden hem dat daarmee niet het hele verhaal was verteld.

De ernstig zieke kinderen uit zijn proefschrift vormen een kleine groep, terwijl voor al die kleine ingrepen waarvan hij altijd dacht dat ze er gewoon bijhoren, niets was geregeld. Jaarlijks worden 1,4 miljoen kinderen en jongeren in het ziekenhuis behandeld: ze moeten bloed laten prikken of krijgen een infuus, er worden hechtingen verwijderd of (na een herstelde botbreuk) metalen draadjes losgetrokken, ze hebben soms een maagsonde nodig of een blaaskatheter - en dat alles meestal zonder voorafgaande zorg of pijnbestrijding. Nooit had hij zich gerealiseerd hoe angstig kinderen daarvan kunnen worden en vooral: hoeveel gevolgen dat kan hebben. Kinderen raken in paniek, worden gedwongen en vastgehouden, en dat kan, zo blijkt uit internationaal onderzoek, langdurige psychische gevolgen hebben en zelfs een trauma opleveren dat niet makkelijk verdwijnt. 'Artsen zijn gefocust op genezing', zegt hij, 'ze willen kinderen graag beter maken, maar staan er niet zo bij stil dat de weg daarnaartoe ook belangrijk is.'

Hij kaartte het onderwerp aan bij de raad van bestuur van zijn ziekenhuis en kreeg tijd en geld voor een bijzondere aanpak. Michèle Vranken en Fritzi Russ, twee ervaren verpleegkundigen op de kinder-ic, werden opgeleid tot verpleegkundig specialisten kindersedatie. Samen met hen zocht hij uit hoe hij angst en pijn bij de kinderen in zijn ziekenhuis kon wegnemen. Richtlijnen hadden ze niet, hun oplossingen kwamen vooral voort uit de praktijk, uit wat de kinderen en hun ouders vertelden. Inspiratie vonden ze in internationaal onderzoek en bij een enkel buitenlands rolmodel. Zoals de Amerikaanse kinderarts Baruch Krauss, meester in de omgang met angstige kinderen, die ze vorig jaar in Boston opzochten. Krauss publiceerde twee jaar geleden in het New England Journal of Medicine een overzichtsartikel waaraan hij een fascinerende video toevoegde, die laat zien hoe hij in een paar minuten tijd bij angstige, afwerende kinderen vertrouwen oproept. Gewoon door hun nieuwsgierigheid te wekken, ze af te leiden, en dóór te babbelen terwijl hij ze onderzoekt of behandelt.

Van boven af: een kind krijg verdovingszalf en mag spelen in het uur dat het duurt voordat die effectief is. Als de zalf werkt, geeft de arts de prik.

Vijf P's

Het team uit Maastricht bedacht een plan met vijf P's, van preventie, positie, psychologie, pijn en pharmacologie. Al snel volgde aansluiting bij kinderartsen uit het Amsterdamse OLVG, die op de spoedeisende eerste hulp met hetzelfde onderwerp bezig waren. Samen richtten ze een stichting op en nu geven ze elke maand een dag les aan collega's uit het hele land. Eind dit jaar organiseren ze in Maastricht het eerste Europese congres, waar ook Krauss komt spreken.

Sükrü Genco, kinderarts in het OLVG, vertelt dat uit de hele regio angstige, getraumatiseerde kinderen naar zijn ziekenhuis worden doorgestuurd, waar gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen zich over hen ontfermen. In Maastricht helpt het team van Leroy jaarlijks zo'n negenhonderd patiëntjes uit het hele ziekenhuis. 'Het is indrukwekkend wat wij aan angsten tegenkomen', zegt Leroy. Kinderen met diabetes die doodsbang zijn voor naalden en zichzelf toch elke dag moeten prikken. Kinderen die ooit op de spoedeisende eerste hulp zijn geweest en sindsdien panisch zijn. Kleine kinderen bij wie een keer een blaaskatheter is ingebracht en die daarna niet eens meer willen dat hun luier wordt verschoond. 'Hoeveel kinderen we hier niet zien die al beginnen te huilen als we alleen maar hun beentjes spreiden.' Kinderen zijn pijn gaan associëren met goede zorg, merkt hij, en zo wordt elk nieuw ziekenhuisbezoek akeliger.

Niet zeggen: 'Het duurt maar even'

Woorden scheppen verwachtingen, zegt verpleegkundig specialist Michèle Vranken, en daar moeten artsen en verpleegkundigen bij angstige kinderen veel rekening mee houden. 'We willen een kind troosten, vergoelijken wat er gebeurt en dan worden vaak de verkeerde woorden gebruikt.' Comfort talk, heten die woorden in vaktaal en in Maastricht weten ze wat ze wel en niet moeten zeggen. 'Het juiste taalgebruik brengt rust', weet Vranken. Kinderarts Baruch Krauss, universitair docent kindergeneeskunde aan de universiteit van Harvard, zette twee jaar geleden in het New England Journal of Medicine een lijst met uitspraken op een rij die beter kunnen worden vermeden. 'Je hoeft je geen zorgen te maken', bijvoorbeeld. Een kind beseft dan vaak meteen dat er iets vervelends gaat gebeuren, zegt kinderarts Leroy. 'Het doet geen pijn', 'Niet huilen' of 'Het is maar een prikje' zijn ook ongeschikt: het kind voelt zich voor de gek gehouden of niet serieus genomen. Hoe vaak zeggen we niet 'het duurt maar even' of 'bijna klaar'?, beseft Vranken. 'Voor een kind is dat lastig te bevatten. Hoe lang duurt bijna? Zeg dan: nog tien tellen.'

Eeltlaag voor kindertranen

Hoeveel zieke kinderen angstig en getraumatiseerd zijn geraakt, is niet bekend, zegt Leroy. Artsen praten er niet graag over, heeft hij gemerkt: al die injecties, bloedonderzoeken en scans worden beschouwd als 'een ingeslopen noodzakelijk kwaad'. En ziekenhuispersoneel heeft een eeltlaag ontwikkeld voor kindertranen, denken Russ en Vranken. 'Wij zijn veel sterker en groter dan een kind', zegt kinderarts Genco cynisch, 'en als het niet lukt om een kind in bedwang te houden, dan haal je er toch nog een verpleegkundige bij? Of je vraagt ouders om het kind vast te klemmen. Wij zijn in ons ziekenhuis nu anders gewend, maar op veel plekken wordt dat nog steeds als normaal gezien. Maar dat is het niet. Een kind dat krijst, over zijn toeren is en je met angstige ogen aankijkt, dat moet je niet willen.'

Diepe slaap

Fritzi Russ gaat zo dadelijk bij een jongetje van 8 jaar een zogeheten PICC-lijn plaatsen, een centraal infuus waardoor een aantal weken lang antibiotica kan worden toegediend die hem van een ernstige infectie af moet helpen. Daardoor hoeft hij tijdens de weken die komen niet meer te worden geprikt, wat tientallen pijnlijke momenten voorkomt. Het plaatsen van zo'n infuus is pijnlijk, vertelt ze in haar werkkamer op de kinder-ic, en daarom zal ze hem straks even in een diepe slaap brengen. Het jongetje hoeft daarvoor niet naar de OK, beademing is niet nodig. Het kan gewoon op de afdeling, en zijn ouders mogen erbij zijn. Net als haar collega Michèle Vranken is Russ opgeleid om veilig slaapmedicatie toe te kunnen dienen. Ook het Amsterdamse OLVG kent sedatie-verpleegkundigen, vertelt kinderarts Genco. Zij brengen bijvoorbeeld angstige kinderen even in slaap als zij een MRI-onderzoek moeten ondergaan.

Slaapmedicijnen vormen het zwaarste middel dat de teams in Maastricht en Amsterdam tot hun beschikking hebben, een middel dat sporadisch wordt ingezet. 'Je kunt onmogelijk alle kinderen bij een bloedonderzoek in slaap brengen', zegt Leroy. Er zijn tal van alternatieven om het voor kinderen draaglijk te maken, vertelt Vranken. Geen standaardprocedures, elke keer opnieuw wordt bekeken wat voor een kind het beste werkt. Soms volstaat afleiding, af en toe wordt hypnose toegepast. En er is verdovingszalf, die alleen pas na een uur effectief is. Als een bloedonderzoek haast heeft, voegt de zalf niets toe, erkent Leroy, maar op zijn afdeling worden kinderen pas geprikt als de zalf werkt. 'Dan moet je de zorg dus anders plannen: het prikken begint als het kind er klaar voor is, niet als het de arts uitkomt.'

Meewerken

Veel oplossingen, vertelt hij, zijn er gekomen doordat zijn collega's in het ziekenhuis meewerken. Niet alleen werkt hij steeds intensiever samen met de anesthesiologen, maar ook op de gipskamer bijvoorbeeld was het team van Leroy welkom. Daar hadden ze te maken met angstige kinderen bij wie na een geheelde botbreuk de metalen draadjes, die uit de huid steken, moesten worden losgetrokken. Dat doet pijn, maar omdat het maar heel even duurt gebeurt het zonder verdoving. 'Wij mogen die kinderen nu meenemen naar een speciale kamer waar ze een beetje lachgas krijgen en we ze afleiden. De dokter zien ze vaak niet eens binnenkomen.'

De inzet van de kinderartsen in Maastricht en Amsterdam gaat zelfs zo ver dat er ruimtes in het ziekenhuis voor zijn verbouwd. Het OLVG opende een half jaar geleden de eerste spoedeisende hulp speciaal voor kinderen. Het Amsterdamse binnenstadziekenhuis heeft de grootste eerste hulp van Nederland en daar gebeurt nogal eens wat, weet kinderarts Genco. 'Waarom zouden we kinderen confronteren met volwassenen die braken, alcohol en drugs hebben gebruikt, agressief zijn of vreselijke hoofdwonden hebben? Dat verhoogt bij hen de stress en de angst.'

Het Maastricht UMC vroeg de TU Eindhoven om mee te denken over de inrichting van een behandelkamer voor kinderen, op de polikliniek. Zo ontstond een ruimte waar geen enkel eng instrument zichtbaar is, met een bank voor de ouders, een lamp die kan worden gedimd en gekleurde vissen op het raam. Voorheen kwam de arts de kamer binnen in het gezichtsveld van het kind, vertelt Leroy, toch een beetje als de boeman die pijn kwam doen. Maar nu, wijst hij, bereidt de arts zich voor buiten het zicht, in de ruimte achter de tussendeur, waar de naalden, de scharen en de tangetjes liggen. Het kind wordt afgeleid, of krijgt wat lachgas, de dokter komt binnen vanaf de achterzijde van het bed. Het is geen hogere wiskunde, beseft hij, maar voor de beleving van het kind maakt het zoveel uit.

Training om lachgas toe te dienen

Lachgas was lange tijd in zwang als pijnstiller bij bevallingen maar kreeg een slechte naam nadat zorgen waren gerezen over het effect op de gezondheid van vrouwelijke verpleegkundigen, die bij de toediening mogelijk te veel binnenkregen. Sinds een paar jaar is er een strenge richtlijn en wordt die bijzondere vorm van pijnstilling opnieuw gebruikt. Het Maastricht UMC en het OLVG ontwikkelden een methode om lachgas veilig aan kinderen toe te dienen. De artsen en verpleegkundigen van de twee ziekenhuizen geven trainingen aan collega's, waarbij ze op elkaar oefenen. Lachgas heeft hetzelfde effect als een paar glaasjes wijn, vertelt Vranken. 'Je wordt er wat onverschilliger van waardoor je pijn minder ervaart.' Toch waarschuwt ze: niet alle kinderen vinden lachgas fijn, ze kunnen zich erdoor overrompeld voelen en het gevoel krijgen dat er dingen gebeuren die ze niet willen. 'Tussen angstreductie en verlies van controle loopt een smal pad. Als kinderen bang worden van de pijnstilling, bereiken we het tegenovergestelde.' Daarom is het beslist geen 'snel trucje voor angstige kinderen', zegt kinderarts Genco. 'Je moet vooral rust bieden, het kind de controle geven. Alleen dan kan lachgas een waardevol hulpmiddel zijn.'

Nieuw vak

Het voorkomt trauma's, geeft artsen en verpleegkundigen meer rust in hun werk en het levert ook nog eens geld op: SEO Economisch Onderzoek becijferde drie jaar geleden dat het kalmeren van kinderen bij kleine, pijnlijke verrichtingen kosteneffectief is. De reden ligt voor de hand: bij een rustig kind verloopt de ingreep sneller. Het inbrengen van een infuus bijvoorbeeld duurt volgens het rapport zonder kalmering tien minuten en met kalmering slechts een minuut. Als kinderen bij het plaatsen van een infuus of bij kleine ingrepen op de spoedeisende eerste hulp worden verdoofd, zou dat jaarlijks een half miljoen euro opleveren.

Maar dan moeten ziekenhuizen wel bereid zijn om te investeren in extra opleiding (kosten: 3 euro per kind, volgens SEO) en de aanschaf van lachgasapparatuur (11 euro per behandeling). 'Het is een nieuw vak, de invoering heeft tijd nodig', zegt Leroy. Struikelblok is dat een landelijke financiering nog ontbreekt: voor het werk dat hij doet bestaat nog geen DBC, de betaalcode die nodig is om een behandeling vergoed te krijgen. Zijn Amsterdamse collega Sükrü Genco ziet dat de bureaucratie ziekenhuizen nogal eens weerhoudt van invoering. Er zijn zoveel partijen die willen meebeslissen, zegt hij, van de raad van bestuur tot de anesthesiologen, de technici en de apotheek. 'En dan moet er ook nog geld voor komen.' Veel ziekenhuizen zijn geïnteresseerd maar ondernemen geen stappen, zegt hij. 'Terwijl we weten dat er dagelijks legio patiëntjes zijn voor wie onze aanpak zo enorm belangrijk is.'

Afleiding en een beetje lachgas

Patiëntjes als Timor, die bij elk bloedonderzoek door zijn moeder in de houdgreep moest worden genomen. Hij schreeuwde en gilde, vertelt ze, zijn arm werd vastgeklemd om de naald erin te krijgen. 'Ik liep daarna met hem door de wachtkamer naar buiten en werd door iedereen aangestaard. Alsof ik mijn kind had mishandeld.' Timor werd veel te vroeg geboren, en heeft zoveel infusen gehad dat hij er een trauma van heeft opgelopen, denkt ze. 'Hij is bovendien blind dus hij kan niet overzien wat er om hem heen allemaal gebeurt.'

Eens per jaar moet zijn bloed worden onderzocht en daar was hij het hele jaar mee bezig. 'Elke week zei hij wel een keer dat hij dat echt niet meer wilde. Ik kon het niet meer over mijn hart krijgen om hem vast te pakken en te dwingen.' De endocrinoloog uit het Maastricht UMC verwees door naar het sedatieteam en zo kwamen ze terecht bij verpleegkundig specialist Michèle Vranken. Timor mocht eerst proefdraaien: hij kreeg verdovingszalf op zijn hand en het kapje van het lachgas op zijn mond. 'Toen zei hij: oké, die mevrouw vind ik wel aardig.'

Vertrouwen wekken, de waarheid vertellen, de tijd nemen en vooral: het kind de controle geven. Dan is het mogelijk, zegt Vranken, om een eerdere traumatische ervaring weg te krijgen. Het zou fijn zijn als alle ziekenhuizen over een kindgerichte aanpak gaan nadenken, zegt de Amsterdamse kinderarts Genco, zodat kinderen al meteen bij een eerste ziekenhuisbezoek beter worden geholpen en trauma's worden voorkomen.

Timor heeft vorige week bloed laten prikken. Afleiding en een beetje lachgas deden wonderen. Zijn moeder: 'Toen het kapje af ging, was hij verbaasd dat het prikken al achter de rug was. Opeens was het niet meer eng.' Hij heeft gevraagd of hij volgend jaar mag terugkomen.