NIEUWSoperatie-uitkomstmodellen

Wat gaat voor: een nieuwe knie of een nieuwe heup?

Nu duizenden operaties zijn uitgesteld, worstelen chirurgen met de vraag in welke volgorde zij hun patiënten moeten opereren. Gezondheidswetenschappers ontwikkelen rekenmodellen die hen moeten helpen. ‘Dit geeft ook na de crisis veel inzicht in wat nu daadwerkelijk zinnige zorg is.’

‘Eigenlijk is het vreemd dat we hier niet eerder aan zijn begonnen’, zegt professor Maroeska Rovers. ‘Nooit eerder hebben we veelvoorkomende behandelingen met elkaar vergeleken.’Beeld Archive Photos

Stel: er is een patiënt met een kapotte knie. Vergaat van de pijn, wandelen met de hond – zijn grootste hobby – zit er niet meer in, zijn sociale leven verpietert. Eindelijk is hij aan de beurt voor een operatie, tot hij een paar dagen voor de geplande datum een telefoontje krijgt van de chirurg. Sorry, door het coronavirus moeten we de operatie voor onbepaalde tijd uitstellen.

En stel: er is een andere patiënt met de ziekte van Crohn. Ze heeft hevige pijnen aan haar darmen, eten is een verzoeking, naar het toilet gaan ook. Na veel wikken en wegen besluit ze een operatie te ondergaan om een permanente stoma aan te laten leggen. Ook zij krijgt een belletje van de chirurg.

Wie gaat er nu voor?

Het zijn dit soort dilemma’s waar artsen en chirurgen in het hele land mee worstelen. Honderdduizenden zorgafspraken zijn niet doorgegaan de afgelopen maanden, vele duizenden operaties zijn uitgesteld. Nog altijd draaien de ziekenhuizen niet op volle kracht. Er is, kortom, een stuwmeer aan zorg. Met als bijbehorende vraag: hoe laat je dat stuwmeer op een verstandige manier leeglopen? 

Volgorde

De keuzen die we nu maken bij het inplannen van operaties zijn relatief eenvoudig, zegt Jelle Ruurda, chirurg in het UMC Utrecht en voorzitter van de zorgevaluatiecommissie van de Federatie Medisch Specialisten. ‘We beginnen met de levensbedreigende aandoeningen, die moeten meteen. Dan: wat moet binnen een week? Bijvoorbeeld de bypassoperaties. Vervolgens komen we bij ‘uitgesteld levensbedreigend’, zoals alle oncologische operaties. Laat je de tumoren zitten, gaan de mensen er ook aan dood. Als laatste kom je bij de ingrepen die alleen voor de kwaliteit van leven nuttig zijn.’

Toch, erkent ook Ruurda, blijven er genoeg dilemma’s over. Met name binnen de laatste categorie zijn er genoeg patiënten die onderling om voorrang strijden. Wie mag eerst: de 70-plusser met een versleten heup of de 25-jarige met ontstoken darmen?

Om op die vraag het antwoord te vinden, is in een korte tijd een nieuwe richting in de gezondheidswetenschap ontstaan, die van de vergelijkende operatie-uitkomstmodellen, ‘ranglijsten’ die moeten aangeven welke operatie de meeste waarde voor de schaarse zorgeuro oplevert.

Oncologen proberen dat uit te vinden voor kankeroperaties, artsen uit het ErasmusMC in Rotterdam hebben een model gepresenteerd voor ingrepen in de semi-acute zorg (tumoren, transplantaties, hartaandoeningen, dat werk).

Kwaliteit van leven

Maar het meest gedetailleerd lijkt het model dat de evidence-based surgery-groep uit het RadboudUMC in Nijmegen onder leiding van Maroeska Rovers heeft uitgedokterd. Zij onderzochten welke veelvoorkomende niet-acute ingrepen (nieuwe heupen, knieën, maagverkleiningen, het aanleggen van stoma’s bij de ziekte van Crohn) chirurgen nu zouden moeten beginnen als zij zo goed mogelijk rekening houden met de winst in kwaliteit van leven en kosten voor de maatschappij.

‘Daarvoor hebben we in de wetenschappelijke literatuur onderzocht hoe groot de toename van kwaliteit van leven is door een operatie, beoordeeld door de patiënten zelf, en hoeveel extra zorgkosten elke week uitstel met zich meebrengt’, vertelt Rovers. Denk aan huisartsbezoeken en fysiotherapiesessies die vaker voorkomen voor dan na de operatie.

Omdat ook op kwaliteit van leven een prijskaartje te plakken te valt (de zogeheten qaly, die in het geval van niet-acute zorg neerkomt op 20 duizend euro per gezond levensjaar) is uiteindelijk uit te rekenen welke wachtende patiënt de maatschappij het meeste geld kost.

Zo blijkt een patiënt die wacht op een heupvervanging 114 euro, een knievervanging 95 euro en een neustussenschotcorrectie 22 euro per week te kosten.

‘Eigenlijk is het vreemd dat we hier niet eerder aan zijn begonnen’, zegt Rovers. Natuurlijk werden al langer vergelijkbare behandelingen op deze manier beoordeeld: vooral om te kijken of een nieuwe behandeling wel meerwaarde had ten opzichte van de bestaande; buisjes plaatsen in kinderoren versus afwachten, operatierobots versus ‘open chirurgie’. ‘Nooit eerder hebben we veelvoorkomende behandelingen met elkaar vergeleken.’

Hoewel Rovers’ bedoeling was handvatten te geven om de coronawachtlijsten weg te werken, denkt ze nu dat haar werk vooral nuttig zal blijken als de crisis eenmaal voorbij is. ‘Het gaat veel inzicht geven in wat nu daadwerkelijk zinnige zorg is, en hoe we de tijd op de operatiekamers moeten verdelen als we echt doelmatig willen gaan werken.’

Ingewikkelde discussies

Dat zal nog lastige discussies opleveren. Zou het kunnen betekenen dat chirurgen eerst alle heupen moeten vervangen voordat er een neustussenschot kan worden rechtgezet? En dan zijn er ook nog de ethische discussies of we dit wenselijk en moreel verantwoord vinden.

‘Dat is natuurlijk niet hoe wij willen denken’, zegt chirurg Ruurda. ‘Uiteindelijk wil je alle patiënten kunnen helpen: en die heup en die Crohn.’ Pas in het geval van grote krapte zijn dat soort rekensommen noodzakelijk. Bovendien, zegt hij, het nadeel van de modellen is dat ze zo theoretisch zijn. De ene patiënt die een nieuwe heup nodig heeft schreeuwt het uit van de pijn, de ander loopt nog vrolijk rond, iemand met de ziekte van Crohn verwacht over drie maanden een kindje en moet op tijd hersteld zijn. ‘De beslissing over een individuele patiënt kun je niet vanuit vogelperspectief maken.’

Het belang van de individuele patiënt gaat uiteraard altijd voor, zegt Rovers. ‘Maar we moeten de discussie over gepast gebruik van zorg durven voeren, daarbij is dit model een hulpmiddel.’

Meer over de ziekenhuiszorg

De niet-coronazorg komt weer op gang, en dat maakt het alleen maar moeilijker

Het piept en kraakt in de zorg, nu ziekenhuizen niet meer mogen groeien

Sjoerd Repping, de man die alle bewezen onzinzorg uit de ziekenhuizen moet schrappen

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden