Waarom wordt onzinnige zorg geboden?

Drie voorbeelden uit de praktijk

Hooguit de helft van de behandelingen is nuttig voor de patiënt. De NFU, koepel van academische ziekenhuizen, zoekt uit waarom onzinnige zorg wordt geboden. Drie voorbeelden uit de praktijk.

Een laborant doet bloedonderzoek. Veel internisten laten uit routine bloedtesten uitvoeren. Beeld Marcel van den Bergh

Diagnostiek

Alle uitslagen binnen: niets wijzer geworden

Internisten zijn bij uitstek de artsen die diagnoses stellen, dus zij vragen veel onderzoek aan: ze laten bloed prikken, foto's maken en scans uitvoeren. Veel van die diagnostiek is overbodig, zegt internist Marcel Levi, bestuursvoorzitter van het AMC. 'Ik kan eindeloos veel voorbeelden geven. Neem een patiënt met een nierziekte en de arts weet niet wat er aan de hand is. Hij denkt aan een falend immuunsysteem en vraagt onderzoek aan om het gehalte aan een groot aantal bloedeiwitten te achterhalen. Als hij alle uitslagen binnen heeft, weet hij nog niks: er zijn vijftien van die eiwitten en de ene blijkt iets verhoogd, de andere iets verlaagd. Dus doet hij een biopt, hij neemt wat weefsel weg uit de nier, dan weet hij wél zeker wat er speelt. Waarom doet hij dan niet meteen een biopt en slaat hij de eiwitbepalingen niet over?'

Dat gedrag komt deels voort uit traditie, zegt Levi: artsen doen wat ze van hun opleider hebben geleerd. Het is ook voor een groot deel routine, af en toe onwetendheid of onzekerheid. 'De gedachte is dat je door diagnostiek nooit een ziekte of een aandoening over het hoofd ziet, maar dat klopt niet.' En soms denken artsen gewoon niet genoeg door, zegt hij: 'Het is niet realistisch om testen aan te vragen die je niet verder helpen.'

Het klinkt onschuldig: wat kan een extra foto of scan nu kwaad voor de patiënt? Een groot misverstand, zegt Levi. 'Stel, je doet bij een patiënt een onnodige CT-scan en je vindt opeens een vlekje op de bijnier. Het is waarschijnlijk niks maar als je het weet, kun je je ogen er niet voor sluiten. Dus je gaat erin prikken want wie weet kan dat vlekje kwaad. De patiënt gaat bloeden, moet worden behandeld. Met die scan is hij niets opgeschoten.'

De geneeskunde kan efficiënter, minder belastend voor de patiënt en goedkoper worden door overdiagnostiek terug te dringen, denkt hij. In het AMC zijn daarmee de afgelopen jaren miljoenen bespaard. 'Elk project dat we opzetten, leverde onmiddellijk wat op, maar de klus was om de gedragsverandering daarna te handhaven. Dat bleek niet eenvoudig. Artsen vertrouwen toch op wat ze jarenlang hebben gedaan.'

'Je verandert de praktijk niet door artsen op de vingers te tikken. Wat wel werkt: onderling vergelijken. Acht artsen op een polikliniek, die hetzelfde type patiënten behandelen, dezelfde ziektes vaststellen, maar er zijn er een paar die daar veel meer onderzoek voor nodig hebben. Laat dat zien, dan gaan artsen nadenken. En dan komt het vaak goed.'

Meer lezen?

Artsen hebben een beter-niet-doen-lijst laten opstellen van behandelingen die niet effectief zijn. De lijst bevat ruim dertienhonderd verrichtingen die artsen beter kunnen nalaten omdat er geen wetenschappelijk bewijs voor bestaat. Minister Schippers van Volksgezondheid neemt de lijst vandaag in ontvangst. Lees hier het nieuwsbericht.

Maagklachten

Belastend en duur kijkonderzoek

Jaarlijks worden ruim 200 duizend kijkonderzoeken gedaan bij patiënten met maagklachten. De arts brengt dan een slangetje met een kleine camera eraan door de slokdarm naar de maag. Maagklachten komen heel veel voor, zegt hoogleraar maag-darm-leverziekten Ernst Kuipers, bestuursvoorzitter van het Erasmus MC: het is een verzamelnaam voor van alles. 'Patiënten klagen over zuurbranden, ze zijn misselijk of hebben pijn in het maagkuiltje. Eenderde van de bevolking heeft er weleens last van.'

Minder roken, minder drinken, afvallen: dat is wat de huisarts als eerste adviseert aan patiënten met maagklachten. Daarna worden vaak zuurremmers voorgeschreven, maar als dat allemaal niet of niet meteen helpt, volgt onderzoek in het ziekenhuis.

'Patiënten klagen over zuurbranden, ze zijn misselijk of hebben pijn in het maagkuiltje. Eenderde van de bevolking heeft er weleens last van.'

'Meestal levert zo'n kijkonderzoek alleen bij de groep 60-plussers wat op', zegt Kuipers. Maag- en slokdarmkanker of maagzweren komen onder die leeftijd immers maar weinig voor. 'De kans dat je met zo'n onderzoek bij jongere mensen iets ontdekt, is minimaal. Toch gebeurt het heel veel. Omdat artsen kennelijk toch een ernstige kwaal willen uitsluiten. Maar als we kijken wat al die onderzoeken opleveren, dan leiden ze maar zelden tot een andere diagnose en tot aanpassing van de behandeling. Ook daarna geven we meestal weer gewoon zuurremmers en adviseren we de leefstijl te veranderen.'

Een kijkonderzoek kost zo'n 300 euro, dat komt landelijk gezien neer op 60 miljoen euro per jaar. Kuipers schat in dat eenderde van de onderzoeken zinloos is. 'Schaffen we die af, dan besparen we 20 miljoen. En belasten we patiënten veel minder want het is geen plezierig onderzoek. Bovendien hebben artsen dan meer tijd voor andere zorg.'

Beter niet doen betekent niet: helemaal niet doen, benadrukt Kuipers. 'Maar het kan wel wat minder. Als je het goed uitlegt aan patiënten, hebben ze daar vaak begrip voor.'

Huisartsen

Vitamines als haarlemmerolie

Moe? Hoofdpijn? Concentratieproblemen? Vage klachten, waarvoor de laatste jaren een populaire kapstok is gevonden: een vitaminetekort. B12 en D zijn het populairste, weet huisarts Joost Zaat, adjunct-hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). 'Haarlemmerolie voor de gezondheid', noemt hij ze, omdat ze, ook door wetenschappers, met zo'n beetje alle ziektes in verband worden gebracht.

En ja, als dan de Gezondheidsraad 50-plussers adviseert extra vitamine D te slikken en als Libelle bericht over de gevolgen van een vitaminetekort, dan is het lastig om daar tegenin te gaan, zegt Zaat. Het is dat vitaminepillen niet veel kosten, schreef hoogleraar huisartsgeneeskunde Patrick Bindels vorig jaar in het NtvG, anders zou je vitamineproducenten betichten van het verzinnen van een ziekte.

Het probleem met de vitamines, zegt Zaat: er is een boven- en een ondergrens waar het gros van de mensen tussen zit, maar ben je ziek als je hoger of lager scoort? 'We weten niet zeker of klachten worden veroorzaakt door een afwijking in het bloed.'

Ondanks die onzekerheid kruisen huisartsen op het formulier voor bloedonderzoek toch vaak vitamines aan. Het aantal aanvragen is de laatste jaren sterk gegroeid, schreef hoogleraar Bindels. Artsen weten heus wel dat het minder kan, zegt Zaat, maar bloedonderzoek levert ook geruststelling op. 'Je koopt als het ware wat tijd. Is dat altijd slecht handelen?'

Voor zijn promotie-onderzoek, ruim 25 jaar geleden, gaf hij huisartsen in Twente een vereenvoudigd aanvraagformulier, waarmee ze nog maar een beperkt aantal bloedwaarden konden laten bepalen. Wilden ze meer onderzoek, dan moesten ze extra moeite doen. 'Natuurlijk nam het aantal aanvragen drastisch af, maar toen het formulier terugkwam, was dat heel snel weer op het oude niveau. Het is illustratief voor de praktijk: schaf een hardnekkige gewoonte maar eens af.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.