Waarom veelgebruikte antibiotica opraken (en artsen moeten uitwijken naar zwaardere middelen)

Artsen en apothekers slaan alarm nu veelgebruikte antibiotica in Nederland opnieuw niet leverbaar zijn. Het gaat om middelen tegen onder meer long- en blaasontstekingen en huidinfecties. De tekorten doen zich vooral voor bij zogeheten smalspectrum antibiotica, die heel gericht werken tegen de bacteriën die de infecties veroorzaken. Artsen moeten nu noodgedwongen uitwijken naar antibiotica met een breed spectrum, die veel meer bacteriën kunnen bestrijden, maar daardoor ook resistentie in de hand werken.

Kort houdbaar

De resistentie tegen antibiotica is in Nederland nog altijd laag, doordat artsen hier spaarzaam zijn met voorschrijven. Ziekenhuizen hebben antibioticacommissies die in de gaten houden of het juiste middel in de juiste dosering wordt voorgeschreven. De oplopende tekorten ondermijnen de pogingen om de resistentie laag te houden, zegt Mark de Boer, internist-infectioloog in het Leidse LUMC. De Boer, secretaris van de SWAB, de landelijke stichting werkgroep antibioticabeleid, weet dat alle ziekenhuizen en ook de huisartsen last hebben van de problemen.

Bart Hendriks, ziekenhuisapotheker in het LUMC, schetst hoe onrustig zijn werk eruitziet. Hij moet de antibiotica die de infectiologen voorschrijven bestellen bij de groothandel, maar de laatste tijd krijgt hij regelmatig een afwijzing. De afgelopen maanden waren zeven soorten antibiotica tijdelijk of langdurig niet verkrijgbaar. 'Het is een soort gatenkaas aan het worden', zegt hij. Zo is feneticilline, een veelgebruikt penicilline tegen tal van infecties, al een half jaar niet leverbaar en sinds kort is ook het vervangende medicijn op. Het antibioticum amoxicilline is op rantsoen voor toediening via het infuus, en mag alleen nog in het ziekenhuis worden gebruikt. Benzylpeniciline was een ideaal middel voor thuisbehandeling via het infuus omdat het acht dagen houdbaar was. 'Er zijn patiënten die zes weken antibiotica nodig hebben en het is onnodig om ze al die tijd in het ziekenhuis te houden', vertelt De Boer. Het middel was anderhalf jaar niet leverbaar en het alternatief is nu bijna op. De nieuwe variant, van een andere fabrikant, is maar kort houdbaar.

Grof geschut

Zo worden artsen vaker gedwongen hun precisiewerk te vervangen door grof geschut, met breder werkende antibiotica die nog wel verkrijgbaar zijn. Die zijn niet alleen duurder, maar bestrijden ook veel goede bacteriën. Daardoor hebben ze vaak meer bijwerkingen. Bovendien, zegt De Boer, kan het gebruik ervan leiden tot problemen in de toekomst: een breedspectrum antibitioticum pakt veel meer bacteriën aan dan nodig, waardoor die de kans krijgen om trucs te bedenken om aan de bestrijder te ontsnappen. Bij een volgende infectie weten zij dan soms de werking van het antibioticum te omzeilen.

Tekorten aan antibiotica doen zich sinds een jaar of vier met enige regelmaat voor, merkt Hendriks. Vicevoorzitter Barbara van Zwieten van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) maakt zich zorgen, zegt ze. Sinds een jaar moeten tekorten aan geneesmiddelen worden doorgegeven aan een meldpunt van het CBG en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waarna regelmatig overleg plaatsvindt met fabrikanten en groothandelaren. Zo kunnen af en toe problemen de kop worden ingedrukt. 'Maar wij kunnen fabrikanten niet dwingen. We overleggen met andere landen en als daar een antibioticum wel verkrijgbaar is, kan het worden geïmporteerd. Maar dat biedt natuurlijk geen structurele oplossing.' Ziekenhuisapotheker Hendriks vertelt dat hij en zijn collega's wekelijks antibiotica uit het buitenland proberen te halen. Het levert ze een flinke administratie op.

Weinig uitwijkmogelijkheden

Volgens fabrikanten en groothandelaren hebben de tekorten vooral een economische oorzaak: veel smalspectrum antibiotica zijn van het patent af, waardoor de prijs is gedaald. Fabrikanten zijn daarom voor grondstoffen uitgeweken naar chemische fabrieken in lagelonenlanden. Van die grondstofproducenten zijn er nog maar een paar in de wereld, zegt Martin Favié, voorzitter van Bogin, de branche-organisatie van fabrikanten van generieke geneesmiddelen. 'Aan de productie worden hoge eisen gesteld, de controles zijn streng maar er wordt weinig betaald. Dat is niet uitnodigend. Die bedrijven maken bij wijze van spreken ook indigoblauw voor verffabrieken en daar valt meer aan te verdienen.' Met nog maar zo weinig grondstofleveranciers wordt de productie kwetsbaar, zegt Favié: 'Als in een van die fabrieken problemen ontstaan, heb je weinig uitwijkmogelijkheden.' Hij vertelt dat twee grote fabrikanten een jaar hebben moeten zoeken naar een nieuwe producent van grondstoffen nadat de Europese fabriek was gesloten. 'Er vinden nu controles plaats en dan pas kan de productie worden hervat.'

En dan kent de Nederlandse markt twee extra problemen: de prijzen zijn vaak nóg lager dan elders en de afzet is gering. Dertig jaar geleden werd voor een capsule doxycycline ruim een euro betaald, terwijl er nu nog maar 68 cent wordt neergelegd voor een doosje van acht, vertelt Ludwig Castelijns, voorzitter van BG Pharma, de Bond van groothandelaren in het pharmaceutische bedrijf. 'Natuurlijk zat er vroeger beduidend meer marge op deze producten, maar als we menen dat we alles tegen kostprijs kunnen inkopen, hebben deze medicijnen geen waarde meer voor de markt. Als je voor de laagste prijs gaat, loop je het risico dat je een keer niks krijgt. En als een buurland dan wat meer betaalt, gaan leveranciers daarheen.'

Strikt beleid

In Nederland valt ook nog eens weinig te verkopen. Het is de keerzijde van ons strikte antibioticabeleid, zegt Barbara van Zwieten van het CBG. 'Antibiotica worden hier relatief weinig voorgeschreven en dat is vanuit medisch oogpunt terecht. Maar het betekent voor fabrikanten wel een lage omzet. Wij zijn zo goed geworden dat we onszelf een beetje de das omdoen.' Aan paracetamol hebben we nooit tekort, merkt Favié op. 'Dat middel kost ook niks maar de afname is groot en gegarandeerd.'

Vorig jaar heeft een werkgroep onder supervisie van het ministerie van Volksgezondheid maatregelen aangekondigd om de tekorten aan medicijnen aan te pakken. Zo is de papierwinkel om medicatie uit het buitenland te halen vereenvoudigd en is er een meldpunt gekomen. Maar apothekersorganisatie KNMP liet vorige week weten dat er 'grotere stappen' nodig zijn om de tekorten aan te pakken. Het schort niet aan betrokkenheid, zegt internist-infectioloog Mark de Boer, wel aan oplossingen.