Waarom regeldruk de zorg blijft teisteren

Alle actieplannen en schrapsessies ten spijt; de regeldruk die artsen en verpleegkundigen ervaren neemt niet af. Waarom is het zo moeilijk om tot minder regels en bureaucratie te komen?

1. Regels bieden (schijn)veiligheid (en iedereen houdt van een veilig gevoel)

Pakje smeerkaas opengemaakt? Sticker erop. Houdbaarheidsdatum in zicht? Sticker erop. Restje pastasalade over? Sticker erop. Gek werd José Bagaija ervan, elke avond weer stickers plakken op etenswaren, alsof ze hoogbederfelijk waar in een sterrenrestaurant onder handen had.

Dat was niet het geval, ze is locatiemanager van een woonvoorziening voor mensen met een lichte verstandelijke handicap bij zorgorganisatie Philadelphia. Die mensen wonen daar dus, het is hun thuis.

Sinds een paar jaar probeert de organisatie ‘regelarm’ te werken. Alle overbodige voorschriften moeten overboord. Bagaija’s motto: ‘We doen het minimale dat wettelijk verplicht is, en voor de rest vragen we ons af: worden de bewoners hier beter van?’ Die stickers gingen er dus uit, ‘want dat doe je thuis ook niet’, en het ergst dat kan gebeuren ‘is dat iemand een keer een glas zure melk drinkt’.

Douchen, nog zoiets. Daar was een schema voor en stond altijd een begeleider bij, want stel je voor dat iemand een dag niet zou douchen, of de kraan iets te warm zou staan. Nu beslissen bewoners zelf of ze willen douchen, en als ze het zelf kunnen, doen ze het zelf. Scheelt bakken tijd.

Hoe logisch het ook klinkt, gemakkelijk zijn dit soort veranderingen niet, zegt Bagaija. ‘Het is spannend regels los te laten. Want als je de regels volgt, en bij alles vinkjes zet, kun je het ook niet fout doen.’ Afstappen van de regels, vraagt een andere manier van denken. ‘Het gaat er niet om of je de protocollen uit je hoofd kan leren, maar of je als medewerker in staat bent juist te handelen.’ Dat biedt minder houvast dan afvinklijsten, maar juist door die lijsten ontstaat schijnveiligheid, zegt Bagaija. ‘Vaststaande protocollen laten mensen minder zelf nadenken.’

Bovendien vraagt het veel vertrouwen van de medewerkers onderling. Nu de focus niet meer op de doucheschema’s ligt, maar op wat de cliënten nodig hebben, kan het zijn dat een verzorgende anderhalf uur met één cliënt in de weer is, terwijl de was blijft liggen voor de volgende medewerker.

En het vraagt onderhoud, want een nieuwe regel is zo bedacht. ‘Een medewerker stelde laatst voor om de bewoners te verplichten een broodtrommeltje aan te schaffen, want boterhamzakjes zijn slecht voor het milieu. Daar zullen we het met de bewoners over moeten hebben.’

2. Regels leiden tot nieuwe regels en meer details (en dat patroon doorbreken is ingewikkeld)

Naast mensen met een lichte handicap, zorgt Philadelphia ook voor mensen met een zwaardere beperking. Zij zijn niet in staat om te werken, ook niet met begeleiding, en volgen dus ‘belevingsgerichte dagbesteding’, vertelt Bas Bodzinga, directeur klantenbelang.

Doel van de dagbesteding: alle zintuigen een keer op een dag prikkelen. Denk aan muziek, ronddraaiende bubbellampen, het kriebelen van de voeten. En toch, zo schrijven de regels voor, moeten de medewerkers voor elke cliënt dagelijks omschrijven welke doelen zij willen bereiken, welke activiteiten zij daartoe ondernemen en in hoeverre de cliënten de doelen hebben bereikt.

Bodzinga: ‘Dat is voor onze begeleiders heel lastig in het systeem te zetten, want elke dag is hetzelfde.’ Maar staan die doelen en voortgang er niet, en het zorgkantoor komt langs voor een ‘materiële controle’, dan wordt de zorgorganisatie gekort op het budget omdat het dossier niet op orde is. Het zorgkantoor verwijst dan weer naar de Nederlandse Zorgautoriteit, want die stelt de regels op waaraan vergoedingen moeten voldoen om in aanmerking te komen voor ‘doelmatige en rechtmatige’ zorg.

Dat patroon doorbreken is een enorme klus, zegt Bodzinga, en lukt alleen als zorgverlener, zorgkantoor en zorgautoriteit nauw samenwerken en elkaar leren vertrouwen. Nu lopen er projecten waarin cliëntbegeleiders alleen hoeven te registreren, wanneer iets afwijkt van het normale.

Daarbij, zegt locatiemanager Bagaija, zullen de controlerende instanties zich ook moeten in houden als er een keer iets fout gaat. ‘Nu komen er bij elk incident gelijk een hoop regels terug.’ We mogen dan nu schrapsessies hebben, vult Bodzinga aan, vanaf volgend jaar treedt de Wet zorg en dwang (Wzd) in werking, en die zwengelt de administratieve mallemolen weer met volle kracht aan. Eis in die Wzd: een halfjaarlijkse rapportage over welke onvrijwillige zorgmaatregelen zijn genomen, per locatie bij te houden. Bodzinga: ‘Wij hebben honderden locaties. Dit levert een gigantische regellast op, en waarom? Niemand doet wat met die cijfers. Dit is echt bijhouden om het bijhouden.’

3. Regels worden bedacht door mensen die zelf geen zorg verlenen (en dat is nog logisch ook)

Maar de belangrijkste reden waarom het niet lukt om regels te schrappen, zegt gezondheidseconoom Xander Koolman, is dat zorgverleners vanuit een heel andere motivatie handelen dan de controlerende instanties die de regels opleggen. Zij verschillen als kat en hond, begrijpen elkaars belevingswereld niet.

Een zorgverlener wil hulp verlenen vanuit de professionele moraal zoals die is vastgelegd in de Eed. Daar willen artsen en verpleegkundigen verantwoording over afleggen. Maar er moet er ook geld worden verdiend. Zorgaanbieders streven immers veelal naar het op peil houden van de winst. De controlerende instanties moeten er juist weer voor zorgen dat de zorg veilig, betaalbaar en voor iedereen toegankelijk blijft.

Een zorgverlener heeft weliswaar veel ruimte nodig om te kunnen bepalen wat het beste is voor de patiënt die tegenover hem zit, maar geef je te veel vrijheid, dan loopt het uit de hand. Koolman: ‘Een voorbeeld. In Eindhoven liet de gemeente de teugels los bij de toegang tot de jeugdzorg. In drie jaar tijd verdubbelden de uitgaven aan specialistische jeugdzorg. En dat zijn wij als maatschappij gewoon niet bereid te betalen.’

Vandaar al die regels, die weer hun eigen onvolkomenheden en irritatie meebrengen. Ze zijn bedoeld om de abstracte, macro-‘stelsel-doelen’ haalbaar te houden, maar vaak lastig toe te passen op het individuele niveau van de relatie tussen een zorgverlener en patiënt. Koolman: ‘Het is achteraf lastig te bepalen of een knieoperatie voor die ene patiënt een goed idee was. Op een gegeven moment kun je wel vaststellen dat een ziekenhuis te veel knieën opereert, maar dan kan die ene casus alsnog terecht zijn.’

Wat er dan gebeurt: zorgverleners buigen de regels op zo’n manier dat ze toch de zorg kunnen leveren die zij nodig vinden, zegt onderzoeker Marieke van Wieringen, die promoveerde op de spanning bij thuiszorgmedewerkers tussen wat zij de zorglogica en de managementlogica noemt. Of zij verleenden de zorg die zij mochten leveren sneller, zodat ze ook nog even dat afwasje konden doen. Of, en hier wordt het gevoelig, zij indiceerden een niet bestaand probleem (‘mevrouw kan niet zelfstandig naar de wc’) om zo tijd over te houden om hulp te leveren die wel noodzakelijk was, maar niet geïndiceerd.

Koolman: ‘Hier zie je zorgverleners die de intentie achter de administratieve regels niet waarderen, maar zich vooral afvragen: hoe moet ik dit nu weer buigen om de zorg te kunnen verlenen die ik nodig acht? Zo wordt een administratieve regel louter een extra last, kost het alleen maar tijd, energie en motivatie, en bereikt de zorgverzekeraar er ook niets mee.’

Van Wieringen: ‘Zorgmedewerkers zijn zich er wel van bewust dat ze de regels buigen, maar in de praktijk zien ze andere behoeftes dan de regels voorschrijven.’

Het is een knoop die eerst ontward moet worden, voordat het aantal regels in de zorg echt zal worden teruggedrongen, denkt Koolman. Nu ziet hij ‘geen wezenlijke beweging’ in het regelmoeras, geen constructieve dialoog, maar strijd en onbegrip.

De initiatieven om te snoeien in het aantal regels gaan uit van de logica van de zorgprofessional, ‘maar als je niet ziet dat de regels voortkomen uit andere nastrevenswaardige doelen, dan kun je niet tot elkaar komen’. De samenleving kiest ervoor om koopkracht en andere publieke voorzieningen zoals sociale zekerheid en onderwijs, niet te zeer te laten lijden on de stijgende zorguitgaven. Voor hulpverleners betekent dit beperkte zorgbudget dat extra zorg voor de ene patiënt, zorg voor die andere patiënt in de weg staat. Evengoed dienen de controlerende instanties begrip te hebben voor situaties van menselijke nood waarin hulpverleners soms terecht komen.

Het leidt tot schrijnende gevallen in de praktijk. ‘Als een thuiszorgmedewerker thuiskomt bij iemand om de steunkousen aan te doen, maar de cliënt zit er helemaal doorheen en is aan het huilen van de stress en de spanning, dan voelt ze zich gedwongen om te zeggen: ik zou graag iets langer blijven, maar ik moet er weer vandoor. Dat is wat de verantwoordingsregels vragen.’