Achtergrond MRI-onderzoek borstkanker

Waarom deze patiënt nu altijd een MRI-scan wil om borstkanker op te sporen

Jacoba Vos-Feenstra. Beeld Kiki Groot

Onderzoek wijst uit dat borstkanker soms beter te achterhalen is met een MRI-scan. Om die reden wil patiënt Jacoba Vos-Feenstra geen traditionele mammografie meer.

Tijdens haar eerste bezoek aan de borstkankerbus had ze verteld over haar rechtertepel, die sinds kort ingetrokken was, maar toen een week later de geruststellende uitslag binnenkwam had Jacoba Vos-Feenstra (54) daar verder geen aandacht meer aan besteed. ‘Geen aanwijzingen gevonden voor borstkanker’, las ze in de brief, dus dan had die tepel vast niks te betekenen. Vier maanden later ging ze alsnog naar de huisarts, die haar onmiddellijk doorstuurde naar het ziekenhuis. De radioloog pakte de mammografie erbij die in de bus was gemaakt en zei haar dat ze zeer dicht borstweefsel had, met relatief veel klier- en bindweefsel: de foto’s waren zo wit als een zwaar wolkendek, wat een mogelijke kwaadaardigheid aan het oog had onttrokken. Want op een röntgenfoto is een tumor ook wit.

Een biopsie met röntgenbeelden en een MRI-scan brachten duidelijkheid: borstkanker met uitzaaiingen in de lymfeklieren van haar oksel. Het was mei 2015 en haar leven stond op zijn kop: amputatie, chemokuren, bestralingen, hormoontherapie. Via een besloten Facebookgroep kwam ze in contact met vrouwen die hetzelfde was overkomen: ook bij hen was de mammografie in orde geweest en toch was kort daarop borstkanker vastgesteld, nadat ze zelf een knobbel in hun borst hadden gevoeld of een verandering van hun borst hadden opgemerkt. Kanker die meestal pas in een laat stadium werd ontdekt. En niemand van hen had geweten van die wolkenpartij in hun borsten. ‘Hoe kunnen radiologen ons nu geruststellen met een goede uitslag als ze een foto helemaal niet goed kunnen beoordelen?’, vraagt ze zich af. ‘Dan heeft zo’n uitslag dus geen waarde. Dat vind ik kwalijk, of eigenlijk nalatig.’

Van links naar rechts: van niet zo dicht naar heel dicht borstweefsel, dat wit kleurt op een mammografie. Beeld UMC Utrecht

Risicogroep

Bij Borstkankervereniging Nederland komen al jaren veel vragen over het onderwerp binnen, vertelt beleidsmedewerker Dominique Sprengers: er zijn in Nederland zo’n 80 duizend vrouwen als Jacoba Vos-Feenstra, zo blijkt uit onderzoek, en die vormen volgens de Gezondheidsraad ‘een aantoonbare risicogroep’. Ze zijn tussen de 50 en de 75 jaar oud, worden om de twee jaar uitgenodigd voor een mammografie, maar door hun zeer dichte borstweefsel kan een tumor onzichtbaar blijven. Het bevolkingsonderzoek is niet foutloos: jaarlijks wordt bij twee op de duizend vrouwen een tumor niet ontdekt – vrouwen ontdekken die zelf tussen twee screeningsrondes in, maar dat overkomt vrouwen met dicht borstweefsel twee keer zo vaak als vrouwen met gewoon borstweefsel.

Bijkomend probleem: juist in die groep is de kans op borstkanker twee keer zo groot. Hoe dat kan, is onduidelijk, zegt Ruud Pijnappel, hoogleraar mammaradiologie aan het UMC Utrecht. ‘Het komt niet doordat die vrouwen meer borstweefsel hebben. Dan zouden vrouwen met grote borsten ook meer kans op kanker moeten hebben.’

Pijnappel, directeur van het landelijk expertisecentrum voor bevolkingsonderzoek, zegt dat formeel is besloten om vrouwen met dicht borstweefsel daarover niet te informeren. De reden: tot nu toe viel hun niets te bieden. Een MRI kan weliswaar achter de wolkenlucht kijken en daarmee kan kanker misschien wel eerder worden ontdekt, maar zo’n scan spoort elk vlekje op, ook de vlekjes die later geen kanker blijken te zijn of kanker die nooit problemen zou hebben opgeleverd. Met veel onnodige zorgen en zinloze behandelingen tot gevolg. 

Zolang geen enkel onderzoek de meerwaarde van een MRI-scan voor de hele groep wist aan te tonen, kon zo’n scan vrouwen niet zomaar standaard worden aangeboden. ‘Ik snap hun zorgen en ook hun boosheid’, zegt Pijnappel, ‘maar wat heeft het voor zin het mee te delen als we die zorgen niet kunnen wegnemen? Dat heeft niets te maken met het achterhouden van informatie, wij vinden dat onethisch.’ Als vrouwen ervan weten, kunnen ze misschien hun borsten extra goed controleren? ‘Dat moet iedere vrouw sowieso doen, zo vaak mogelijk.’

MRI-scan met een mogelijke afwijking in de linkerborst (rechts op het beeld, bij het pijltje). Deze bijna doorzichtige opname laat goed zien dat MRI ongevoelig is voor de dichtheid van het borstweefsel. Beeld RV

Landelijke studie

Maar nu gloort er hoop voor vrouwen als Jacoba Vos-Feenstra en het is Carla van Gils, hoogleraar klinische epidemiologie van kanker, die dat nieuws in haar werkkamer op het UMC Utrecht mag brengen. Samen met radioloog Wouter Veldhuis staat Van Gils aan het hoofd van een omvangrijke, landelijke studie naar de meerwaarde van een MRI bij deze groep vrouwen en de eerste resultaten wijzen uit dat de kanker bij hen eerder wordt ontdekt. Het was een enorme klus om dat te achterhalen, vertelt Van Gils, en dat is waarschijnlijk de reden waarom het tot nu toe nergens ter wereld nog was uitgezocht. Bijna 40 duizend vrouwen deden aan het onderzoek mee, plus tal van radiologen, chirurgen, pathologen, oncologen en ict-experts, acht ziekenhuizen (vier academische, drie regionale en het Antoni van Leeuwenhoek), alle screeningsorganisaties, het RIVM en het expertisecentrum bevolkingsonderzoek.

Verschil in borstdichtheid

Borsten bestaan uit vet, klier- en bindweefsel en die verhouding is niet alleen per vrouw verschillend, maar verandert ook nog eens naarmate vrouwen ouder worden. Een op de vijf vrouwen tussen de 50 en 75 jaar heeft een lage borstdichtheid, zo wijst recent Nederlands onderzoek uit, hun borsten bestaan bijna uitsluitend uit vet. 8 procent zit in de hoogste categorie en heeft extreem dicht borstweefsel. Hoe hoger de dichtheid, hoe vaker kanker ontstaat en hoe kleiner de kans om dat op een mammografie te ontdekken.

Tussen 2012 en 2017 kregen bijna 4.800 vrouwen met zeer dicht borstweefsel om de twee jaar een MRI-scan; die groep werd steeds vergeleken met meer dan 30 duizend vrouwen die bij het reguliere bevolkingsonderzoek een mammografie kregen. Van iedere duizend vrouwen met dicht borstweefsel die een mammografie krijgen, wordt bij zeven vrouwen borstkanker ontdekt. In dit onderzoek werd verder gezocht en kregen vrouwen bij wie op zo’n mammografie niets werd gevonden alsnog een MRI. Met een opzienbarend resultaat: bij iedere duizend vrouwen werden zeventien extra gevallen van borstkanker opgespoord. In verreweg de meeste gevallen was de tumor die dankzij een MRI werd opgespoord nog in een heel vroeg stadium. 

Alleen gaf dat nog geen antwoord op de belangrijkste vraag, legt Van Gils uit. Een MRI levert zulke scherpe beelden op dat het niet vreemd is dat daardoor vaker kanker aan het licht komt. Onduidelijk is alleen of al die extra ontdekte gevallen van borstkanker vrouwen wel verder helpen. ‘Het is zeer waarschijnlijk dat met een MRI veel extra tumoren worden ontdekt die zo langzaam groeien dat vrouwen er nooit aan dood zouden zijn gegaan. Alleen we weten niet welke dat zijn, dus ze worden allemaal behandeld, met operaties, chemokuren, bestralingen, hormonen.’

Carla van Gils, hoogleraar klinische epidemiologie van kanker. Beeld Arnaud Mooij

Van groter belang was dus de vraag hoe vaak vergevorderde borstkanker kon worden opgespoord. Daarvoor moesten de onderzoekers afwachten wat er zou gebeuren in de twee jaar na de MRI’s en de mammografieën, het interval tussen de twee screeningsrondes in. Als er in die periode bij vrouwen kanker zou worden ontdekt, dan kon dat gaan om een zeer snel groeiende tumor, maar veel waarschijnlijker was dat de kanker bij de screening niet was ontdekt.

De cijfers zijn hoopgevend. Van iedere duizend vrouwen die een mammografie kregen, werd binnen twee jaar na de foto bij vijf vrouwen alsnog borstkanker ontdekt. Allemaal vrouwen bij wie de tumor, net als bij Jacoba Vos-Feenstra, op de röntgenfoto niet was opgemerkt. Bij de vrouwen in de MRI-groep betrof het slechts één vrouw op de duizend. Bij hen waren de meeste tumoren met die allereerste MRI kennelijk al opgespoord.

Eerste stap

Het is een eerste stap in de bewijsvoering, benadrukt Van Gils. De cijfers uit de tweede en de derde screeningsronde en uit het tweede interval (tussen ronde twee en drie in) moeten nog worden geanalyseerd, daarna moet worden berekend of de sterfte aan borstkanker op de lange termijn daalt en hoe vaak minder zware behandelingen nodig zijn door de vroegtijdige ontdekking. Maar de resultaten zijn zo opmerkelijk dat ze deze week een prominente plek hebben gekregen in The New England Journal of Medicine, een van de beste medische vaktijdschriften ter wereld.

Het MRI-onderzoek heeft wel een nadeel, iets waarvoor de onderzoekers vooraf beducht waren: op een scan zie je alles, dus ook vlekjes en plekjes die achteraf geen kanker blijken. Bij het reguliere borstkankeronderzoek is jaarlijks 1,8 procent van alle uitslagen foutpositief, dat gaat om ruim 18 duizend vrouwen per jaar. In de eerste ronde met de MRI-scan was dat percentage ruim vier keer zo hoog: bij 8 procent van de vrouwen bleek een vlekje op de scan uiteindelijk loos alarm. Van Gils denkt dat het aantal onterechte uitslagen zal dalen als radiologen meer ervaring krijgen met het beoordelen van de MRI’s bij deze groep vrouwen.

‘De kans dat een behandeling succes heeft, is bij vroege opsporing  van een tumor groter’, zegt Dominique Sprengers, die namens Borstkankervereniging Nederland is betrokken bij overleg over het bevolkingsonderzoek. Maar als voor vrouwen met dicht borstweefsel in de toekomst MRI-onderzoek nodig is, moeten zij daarover wel goed worden voorgelicht, zegt ze. Een MRI is een belastend onderzoek, er moet bijvoorbeeld contrastvloeistof worden ingespoten. ‘Vrouwen moeten op de hoogte zijn van de voor- en de nadelen, zodat ze een goede keuze kunnen maken.’

Borstkanker is volgens Pijnappel een van de best te genezen vormen van kanker: in Nederland is na vijf jaar bijna 90 procent van de patiënten nog in leven. Toch vermoedt hij dat het Nederlandse onderzoek de richtlijnen over de opsporing van borstkanker wereldwijd zal veranderen. Hij hoort van zijn Amerikaanse collega’s over de paniek in dat land, nu daar een halfjaar geleden een wet is aangenomen die het radiologen verplicht om vrouwen na een mammografie te melden of ze dicht borstweefsel hebben. Veel angstige vrouwen hebben daar op eigen initiatief en eigen kosten een MRI laten maken.

Toen Jacoba Vos-Feenstra onlangs weer op controle moest, heeft ze voor haar overgebleven borst een MRI-scan geëist. En gekregen. De kans op vals alarm neemt ze op de koop toe, ze wil geen risico meer lopen. Dat recht, zegt ze, zouden alle vrouwen zoals zij moeten krijgen.

Voor meer informatie over dit onderwerp, zie deze speciale website van het RIVM

LEES OOK:

MRI kan borstkanker in honderden gevallen eerder opsporen dan mammografie
Jaarlijks kunnen honderden gevallen van borstkanker eerder worden opgespoord als vrouwen met zeer dicht borstweefsel bij het bevolkingsonderzoek een MRI krijgen. Bij deze vrouwen, zo’n 8 procent, zijn tumoren op een mammografie slecht zichtbaar.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden