analyse

Voorkomt de coronapil een zorginfarct? Van Dissel is enthousiast, maar een hoop is nog onduidelijk

null Beeld AP
Beeld AP

Behalve vaccins kunnen ook medicijnen helpen om uit de pandemie te komen. Farmaceuten Merck en Pfizer hebben beide een coronapil ontwikkeld. Kunnen die voorkomen dat de zorg overbelast raakt? De zeven horden die dan genomen moeten worden.

Ellen de Visser

Dit wordt straks het droomscenario: bij koorts of keelklachten snel een coronatest laten doen en bij een positieve uitslag naar de apotheek voor een doosje coronapillen. Vijf dagen slikken en de kans op ernstige ziekte slinkt weg. Alsof je een antibioticakuurtje neemt tegen een blaasontsteking.

Het lijkt een nieuwe reddingsboei in een pandemie waarin de golven opnieuw hoog opstuwen: medicijnen die een besmetting snel de kop indrukken zodat het virus geen kans krijgt ons ziek te maken. De Amerikaanse farmaceuten Merck en Pfizer maakten de afgelopen weken bekend dat ze allebei een pil hebben ontwikkeld voor thuisgebruik die de kans op ziekenhuisopname flink kan reduceren.

Het nieuws bracht wereldwijd opluchting: in combinatie met de vaccins lijkt er nu gereedschap te zijn waarmee de druk op de zwaarbelaste zorg kan worden verlicht. OMT-voorzitter Jaap van Dissel was er in een gesprek met Nu.nl zeer over te spreken. Na de winter verwacht hij geen zware maatregelen meer omdat de nieuwe medicijnen dan een gunstig effect zullen hebben, als die althans volop kunnen worden ingezet.

Wat zijn de zeven cruciale punten die bepalen of die medicijnen ons door de pandemie slepen?

Hoe effectief zijn ze?

Over beide coronapillen zijn alleen nog maar wat gegevens bekend uit persberichten. Afgaande op die informatie scoort paxlovid van Pfizer het beste: bij die virusremmer daalt het risico op ziekenhuisopname met 89 procent, tegenover 50 procent bij molnupiravir, de pil van Merck. Maar afgelopen vrijdag maakte Merck bekend dat het te optimistisch is geweest: na een analyse van alle covidpatiënten in het onderzoek blijkt de pil het aantal opnamen niet met 50 maar met 30 procent te verlagen.

Het bracht kritische artsen tot de verzuchting dat het nu eens afgelopen moet zijn met ‘wetenschap per persbericht’: tal van landen hebben miljoenen bestellingen gedaan van de Merck- en de Pfizer-pil op basis van data die niet te verifiëren waren.

Dat geldt ook voor Nederland. Het ministerie van Volksgezondheid heeft begin vorige maand een voorraad Merck-pillen ingekocht en een hoeveelheid Pfizer-pillen gereserveerd (hoeveel blijft geheim). De verwachte schaarste en de politieke druk (‘er is veel aandacht voor dit middel in de media en de Tweede Kamer’) speelden daarbij een rol, zo blijkt uit de ‘beslisnota’ die demissionair minister Hugo de Jonge naar de Kamer heeft gestuurd.

‘Als farmaceuten in een persbericht met voorlopige resultaten komen, dan zijn die meestal te rooskleurig’, reageert Frits Rosendaal, voorzitter van de commissie die het ministerie adviseert over nieuwe covidmedicijnen. ‘Het is best raar dat ze op die manier druk uitoefenen zonder ons verder gegevens aan te leveren.’ Toch blijft Rosendaal positief: ‘Hooguit gooi je wat geld weg, het alternatief is dat je met lege handen staat.’ Ook een afname van het aantal ziekenhuisopnames met 30 procent is nog altijd een prima score, zegt hij.

Vooralsnog klinkt het profiel van de Pfizer-pil het beste, concludeert hoogleraar moleculaire virologie Eric Snijder (LUMC), die een presentatie van het Pfizer-onderzoeksteam bijwoonde. Anders dan het medicijn van Merck, dat de kopieermachine van het virus saboteert door de genetische code te veranderen, blokkeert het Pfizer-medicijn een enzym dat nodig is om het kopieerapparaat te bouwen. Die laatste techniek wordt al gebruikt in andere virusremmers, bijvoorbeeld tegen hiv.

Wanneer kunnen we ze gaan gebruiken?

De nood is zo hoog dat zich een ongewoon scenario voordoet: als het Europees Geneesmiddelenbureau EMA de coronapillen binnenkort naar verwachting goedkeurt, dan gebeurt dat op basis van één onderzoek. ‘Dat is echt uitzonderlijk’, zegt Mark de Boer, internist-infectioloog in het Leidse LUMC en voorzitter van de SWAB, de organisatie die de richtlijnen maakt voor de behandeling van infectieziekten in de ziekenhuizen.

Bij elkaar hebben farmaceuten Merck en Pfizer hun virusremmers bij slechts een paar duizend patiënten getest. ‘Dat zijn er niet veel’, erkent hoogleraar moleculaire virologie Frank van Kuppeveld (Universiteit Utrecht), maar gezien de crisissituatie noemt hij het begrijpelijk dat snel wordt gehandeld. ‘Er zal een risicoafweging moeten worden gemaakt, geen makkelijke taak’, zegt zijn collega Snijder.

De pil van Merck mag al worden voorgeschreven, het EMA kwam een week geleden met een voorlopig positief advies. Maar Nederlandse artsen piekeren daar niet over. Over de coronapil is nog veel te weinig bekend, laat een woordvoerder van het Nederlands Huisartsen Genootschap weten. Of de medicijnen echt zo goed zijn als wordt beweerd, hoe veilig ze zijn en wie er precies voor in aanmerking komen? Er is op zijn minst een wetenschappelijke publicatie nodig waarin de data worden geduid, met persberichten kunnen ze niks. ‘Er is geen arts die een medicijn gaat voorschrijven zonder dat duidelijk is wat dat middel voor een patiënt toevoegt’, zegt internist-infectioloog De Boer.

Begin volgende winter zijn de pillen inzetbaar, vermoedt viroloog Snijder. ’Zo wordt iedere winter iets beter, vorig jaar hadden we nog geen vaccins, volgend jaar hebben we vaccins én virusremmers.’

In het lab in Freiburg, Duitsland komt paxlovid, het coronamiddel van Pfizer, uit de machine. Vooralsnog klinkt het profiel van de Pfizer-pil het beste, concludeert viroloog Eric Snijder. Beeld AFP
In het lab in Freiburg, Duitsland komt paxlovid, het coronamiddel van Pfizer, uit de machine. Vooralsnog klinkt het profiel van de Pfizer-pil het beste, concludeert viroloog Eric Snijder.Beeld AFP

Hoe onschuldig zijn de pillen?

Over de bijwerkingen van de coronapillen hebben de farmaceuten nog altijd niets bekendgemaakt. Maar zelfs al zou het gaan om een onschuldig lijstje, dan nog zijn artsen terughoudend. ‘We hebben nog best wat zorgen over de veiligheid’, zegt SWAB-voorzitter De Boer. ‘Het komt vaker voor dat zeldzame bijwerkingen pas aan het licht komen als een medicijn al een tijd wordt gebruikt en dat risico is nu groter, omdat deze pillen slechts bij een paar duizend patiënten zijn getest. Het kan goed zijn dat je een ernstige bijwerking mist die bijvoorbeeld maar bij een op de duizend patiënten voorkomt.’

Over de coronapil van Merck bestaan onder wetenschappers al zorgen. Een belangrijke bouwsteen van de virusremmer schijnt in het lab, in dierlijke cellen, het dna te kunnen veranderen. Dat zou betekenen dat het middel ook bij mensen mogelijk kankerverwekkend is of schade kan berokkenen aan het nageslacht.

De vraag is wel of labexperimenten met dierlijke cellen die een hoge dosis medicijn te verstouwen krijgen iets zeggen over het gevaar voor een patiënt die slechts vijf dagen pillen moet slikken, zegt viroloog Snijder. ‘Maar langetermijnbijwerkingen kun je niet in een paar weken testen, er zal altijd een zeker risico bestaan.’ Een risico, zegt hij, dat misschien straks onderdeel van de afweging wordt: óf nu overlijden aan covid, óf over twintig jaar aan de bijwerkingen van het medicijn.

Merck heeft laten weten dat het zeer grondig te werk is gegaan, er is onderzoek gedaan bij dieren die het medicijn langer en in een hogere dosis kregen dan bij mensen en daarbij is geen effect op het dna vastgesteld. Voor de zekerheid staat straks in de bijsluiter dat zwangere vrouwen en vrouwen die een kind willen krijgen het medicijn niet mogen gebruiken. Viroloog Van Kuppeveld zegt erop te vertrouwen dat de farmaceut zeer zorgvuldig heeft gekeken naar mogelijk genetische schade. ‘Het zou een enorme miskleun zijn als dat achteraf anders blijkt te zijn.’

De Pfizer-pil heeft ook een nadeel: om effectief te zijn moet de pil samen met een andere, bestaande virusremmer worden geslikt. Die tweede remmer kan de werking van andere medicijnen aantasten. Welke dat zijn, moet worden uitgezocht, maar vermoedelijk kan een deel van de patiënten de pil om die reden niet slikken.

Werken de coronapillen tegen de nieuwe virusvariant?

De coronapillen blijken effectief tegen drie virusvarianten (gamma, delta en mu). Die ene, de omikron-variant die ons sinds eind vorige week schrik aanjaagt, is in het onderzoek uiteraard nog niet meegenomen. Maar virologen Snijder en Van Kuppeveld brengen goed nieuws. De mutaties in de varianten zitten steeds voornamelijk in het spike-eiwit, aan de buitenkant van het virus, en niet in het virusonderdeel waartegen de virusremmers zich richten. Er is geen enkele reden om aan te nemen, zeggen ze, dat de coronapillen niet werken tegen de nieuwe variant.

De coronavirusremmer van Merck. Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft een voorlopig positief advies gegeven over molnupiravir, zoals het medicijn heet. Beeld Reuters
De coronavirusremmer van Merck. Het Europees Geneesmiddelenbureau heeft een voorlopig positief advies gegeven over molnupiravir, zoals het medicijn heet.Beeld Reuters

Wie krijgt de coronapil?

De pillen zijn getest bij ongevaccineerde patiënten die extra risico liepen op complicaties van covid, door hun leeftijd of door een onderliggende ziekte. Een snelle rekensom leert dat het in Nederland gaat om zo’n 500 duizend mensen, zegt hoogleraar klinische epidemiologie Frits Rosendaal (LUMC). Moeten die straks allemaal na een besmetting aan de pil?

De (nieuwe) gegevens van Merck maken duidelijk dat 34 patiënten de pil moeten slikken om één ziekenhuisopname te voorkomen. Afgaande op de Amerikaanse prijs (van 600 euro per kuur) betekent dat 20 duizend euro om een ziekenhuisbed uit te sparen. De pil van Pfizer scoort, als we het persbericht moeten geloven, een stuk beter: daar zijn zestien pilslikkende patiënten nodig om één opname af te wenden. In tijden van overbelaste zorg zijn die kosten wellicht overkomelijk, maar er speelt meer. Want bij ruim 90 procent van de patiënten heeft de pil dus geen effect, zij zouden ook zonder medicijn uit het ziekenhuis zijn gebleven. Terwijl zij wel allemaal de bijwerkingen ervaren, waarover nog niets bekend is.

De Pfizer-pil wordt ­onderzocht in het lab van de farmaceut in Freiburg. De virus­remmers van beide producten zijn nog bij slechts een paar duizend patiënten getest.  Beeld AFP
De Pfizer-pil wordt ­onderzocht in het lab van de farmaceut in Freiburg. De virus­remmers van beide producten zijn nog bij slechts een paar duizend patiënten getest.Beeld AFP

En hoe moet dat praktisch gezien? De crux is dat patiënten er snel bij moeten zijn, binnen een paar dagen na aanvang van de klachten. Dan valt het virus nog te remmen. Het zal erop neerkomen, zegt Rosendaal, dat de huisartsen hun risicopatiënten in de gaten houden en dat de medisch specialisten de patiënten informeren die bijvoorbeeld een immuunstoornis hebben of een niertransplantatie hebben gehad.

Hebben de pillen geen effect op het virus?

Van de Merck-pil moeten er in vijf dagen veertig worden ingenomen, Pfizer biedt een vijfdaagse kuur van dertig pillen. Dat zijn er behoorlijk wat, vandaar de vrees voor het antibiotica-effect: zodra de klachten van, bijvoorbeeld, een blaasontsteking over zijn, stoppen patiënten nogal eens met hun kuurtje en dat zou ook met de coronapil kunnen gebeuren. Dat vergroot het risico op resistentie, waarbij een ziekteverwekker aan een medicijn ontsnapt – een probleem dat bij antibiotica wereldwijd tot grote problemen leidt.

Daarom is het verstandig om meerdere virusremmers te combineren, zegt Van Kuppeveld, zoals ook bij hiv gebeurt. ‘Mocht het virus dan aan de ene pil ontsnappen, dan kan de andere de rem er nog op zetten.’

Verandert de pil het imago van vaccineren?

Internist-infectioloog Mark de Boer merkt aan de reacties om hem heen dat de coronapil soms wordt gezien als een alternatief voor vaccinatie. Het grote gevaar, zegt ook viroloog Van Kuppeveld, is dat mensen zich niet laten vaccineren omdat ze denken: ach, ik neem in geval van nood wel een pilletje.

Zo werkt het niet, zeggen ze nadrukkelijk. De Boer: ‘Ik beschouw de coronapillen als een extra verdedigingslinie, het is een aanvulling op de vaccins. Het is geen wondermiddel, we kunnen de pandemie er niet mee remmen, maar wel de belasting van de ziekenhuizen verminderen.’

En let op, zegt hij: van de hoogrisicopatiënten die de Merck-pil slikten kwam 7 procent alsnog in het ziekenhuis terecht. ‘Je kunt echt veel beter voorkomen dat je ziek wordt.’

Maar stel, zegt viroloog Snijder, dat er een variant of een heel nieuw coronavirus opduikt waarvoor eerst de vaccins moeten worden aangepast; dan kunnen artsen in die lange maanden met virusremmers de schade proberen te beperken.

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2023 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden