Vonk

Voorhuid-dialogen: in debat over besnijdenis

Haroon Ali, kind van moslimouders, is tevreden besneden, zijn neef is een weigeruroloog. Wie heeft gelijk? Ali gaat op zoek naar de waarheid en komt tot een verrassende conclusie.

null Beeld Robin de Puy
Beeld Robin de Puy

Ik heb geen voorhuid. Als baby van moslimouders werd mijn voorhuid er na drie maanden afgesneden. Ik heb er eigenlijk nooit moeite mee gehad. Sterker nog, ik ben gaan geloven dat een besneden penis beter is. Ik vind het mooier, ook bij anderen. Daarnaast denk ik dat het schoner is, je komt tijdens het douchen overal net wat beter bij. En over mijn seksleven heb ik niks te klagen. Het is juist prettig als je niet binnen drie minuten klaarkomt, maar er even de tijd voor neemt.

Mijn neef (van de Nederlandse kant van de familie) is daarentegen een fanatieke 'weigeruroloog'. Michael van Balken werkt bij het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. Hij heeft zich vaak uitgesproken tegen niet-medische besnijdenis, ook in de media, en voert die dus ook niet uit. Twee neven - de een tevreden besneden, de ander een voorvechter van de voorhuid - besluiten daarom de degens te kruisen over een van de meest controversiële kwesties in de geneeskunde, de ethiek en de theologie.

We staan tegenover elkaar in een discussie die elke paar maanden weer oplaait. De twee kampen werden goed zichtbaar in het programma 24 uur met... Theo Maassen zit opgesloten met Ali B. De rapper vertelt dat hij zijn beide zoontjes heeft laten besnijden. Maassen schrikt ervan. 'Je hebt je zoontjes verminkt.' Nee joh, zegt B. 'Ik ben heel erg blij met mijn besneden piemel.' Maassen: 'Jij gelooft toch in een god die ons heeft geschapen? Die heeft ons geschapen met een voorhuid.'

Het ligt ongelooflijk gevoelig. Begin over circumcisie en iedereen is over de zeik - columns, ingezonden brieven. In de strijd tussen godsdienstvrijheid en lichamelijke integriteit en autonomie lopen de emoties hoog op. Joden en moslims aan de ene kant, protesterende 'intactivisten' aan de andere. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen circumcisie wegens zuiver medische redenen, besnijdenis als religieuze traditie en culturen waar het er simpelweg is ingeslopen (Amerika).

Het debat wordt steeds feller, de teneur steeds negatiever. En dat zet mij aan het denken. Daarom wil ik nu elk denkbaar argument voor besnijdenis toetsen, bij mijn neef en andere deskundigen. Onderzoeken hoe het écht zit, zonder al het drama eromheen.

30 procent van de mannen op aarde is besneden, blijkt uit de laatste schatting van Wereldgezondheidsorganisatie WHO uit 2007. Bijna 70 procent van hen is moslim.

Een besneden penis is schoner

Onzin, zegt neef Michael van Balken lachend. 'Gewoon de voorhuid naar achter schuiven en schoonmaken.' Maar doen alle onbesneden mannen dat ook? Zijn hun penissen net zo hygiënisch als die van besneden mannen? 'Ik vrees dat daar onvoldoende onderzoek naar is gedaan', zegt de uroloog. 'Op mijn poli zie ik soms wel minder schone penissen, maar dan vooral bij de fors oudere patiënt.' De voorhuid van een baby zit nog aan de eikel vast, dus er kan nog geen vuil ophopen onder de voorhuid. Zelfs als de voorhuid tussen het derde levensjaar en de puberteit loskomt van de eikel, zijn alle vuiltjes en smegma weg te spoelen onder de douche. 'En de sporadische urineweginfectie die kan optreden, is prima te behandelen met antibiotica', zegt Van Balken.

De voorhuid zit alleen maar in de weg

Oxford-onderzoeker Brian Earp opent zijn lezing van juni 2013 met de stelling: 'Het zou immoreel moeten zijn om gezond, functioneel, erogeen weefsel van iemands lichaam te verwijderen zonder expliciete toestemming.' Nu zijn er mensen die beweren dat een voorhuid geen functie heeft, net zoals het wormvormig aanhangsel. Maar in 2007 opperden vijf onderzoekers dat de appendix mogelijk functioneert als een 'veilige haven' voor bacteriën van de darmflora. Een appendix wordt alleen verwijderd als een patiënt er last van heeft. Dat zou ook voor de voorhuid moeten gelden, zegt Van Balken: 'Het leeuwendeel van vernauwde voorhuiden is namelijk na de puberteit probleemloos genezen. Daarnaast zijn zalfbehandelingen en verwijdingsplastieken vaak goede alternatieven.'

Medische instrumenten uit een besnijdeniskliniek. Beeld Krista van der Niet
Medische instrumenten uit een besnijdeniskliniek.Beeld Krista van der Niet

Besnijdenis voorkomt hiv-besmetting

Deze aanname wordt sinds 2007 gesteund door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die circumcisie beschouwt als een 'belangrijke aanvullende interventie' in de strijd tegen hiv in Sub-Sahara Afrika. Er zijn onderzoeken gedaan in Kenia, Oeganda en Zuid-Afrika waaruit bleek dat volwassen, heteroseksuele mannen na een besnijdenis minder risico liepen om besmet te raken met hiv. Volgens de WHO neemt het risico zelfs met 60 procent af. Maar genoeg andere onderzoekers vonden juist geen verband tussen besnijdenis en hiv-besmetting, zegt Morten Frisch, hoogleraar op het gebied van epidemiologie en seksuele gezondheid. En hoe zit het met Amerika, waar mannen massaal worden besneden, terwijl hiv daar vaker voorkomt dan in welk westers land dan ook? In het Westen komt hiv bovendien vooral voor bij mannen die seks hebben met mannen en voor deze groep is de preventieve werking van besnijdenis niet bewezen. Frisch stelt dat condooms, seksuele voorlichting, schone naalden en de beschikbaarheid van aidsremmers belangrijker zijn. En moet je kinderen besnijden vanwege een ziekte waar ze als volwassene misschien aan worden blootgesteld, vraagt Van Balken zich af.

Besnijdenis voorkomt peniskanker

Peniskanker is een van de zeldzaamste vormen van kanker, ook voor hiv-besmette mannen, al hebben die acht keer meer kans op deze vorm van kanker. Het humaan papillomavirus (hpv) wordt ook beschouwd als een belangrijke risicofactor, het virus is verantwoordelijk voor 40 procent van de gevallen van peniskanker in de VS. Er is berekend dat er tussen de 909 en 322.000 besnijdenissen nodig zijn om één geval van peniskanker te voorkomen. 'Bovendien komt peniskanker alleen voor op latere leeftijd', zegt Van Balken. 'Dus je kunt je weer afvragen: moet je een kind besnijden wegens iets dat veel later heel misschien kan gebeuren? En tegen het humaan papillomavirus kun je je ook laten vaccineren.'

Circumcisie is een simpele ingreep zonder risico's

Het is een van de meest uitgevoerde chirurgische ingrepen ter wereld, maar een circumcisie is verre van simpel, zegt Van Balken. 'Meestal gaat het goed, maar infecties en nabloedingen komen geregeld voor, net als belabberde cosmetiek.' Verraderlijk is ook dat veel complicaties pas op latere leeftijd duidelijk worden, zoals een vernauwing van de plasbuis of seksuele problemen. Soms zijn er heringrepen nodig om de problemen te verhelpen. In het ergste geval, hoe zeldzaam ook, kan een (deel van de) penis verloren gaan of overlijdt het kind. Het blijft schatten, omdat sterfte op latere leeftijd niet altijd aan de circumcisie wordt gelinkt, maar de Amerikaan Dan Bollinger, tegenstander van besnijdenis, berekende dat 9 op de 100.000 pasgeboren jongens in de VS eraan overlijdt. Van Balken: 'Voor een niet medisch-noodzakelijke operatie is elke complicatie er een te veel.'

In Amerika, waar circumcisie nog altijd op grote schaal plaatsvindt, winnen de 'intactivisten' steeds meer terrein. Actiegroepen als Intact America en de National Organization of Restoring Men vechten voor behoud van de voorhuid. Intactvisten gaan vaak de straat op in witte overalls met een rode vlek op hun kruis, maar de Canadese activist Glen Callander pakt het anders aan. Hij draagt een zwarte baret en een zwart shirt met de tekst 'I love my foreskin'... en verder niets.

Besneden mannen hebben ook goede seks

Deze is lastig, want besneden mannen weten niet beter en onbesneden mannen weten niet hoe seks is zonder een voorhuid. 'Dus kun je het alleen aan mannen vragen die op latere leeftijd zijn besneden wegens medische redenen', zegt Van Balken. 'Er zijn mannen die aangeven dat de seks beter is geworden na de circumcisie, maar die hadden voor de operatie natuurlijk veel pijn.' Feit blijft dat de voorhuid vol zit met zenuwuiteinden, die je dus wegsnijdt. Zonder de voorhuid droogt de eikel op, waardoor die ongevoeliger wordt. Morten Frisch vroeg 5.500 Deense mannen en vrouwen naar hun seksleven. Besneden mannen rapporteren meer problemen met het bereiken van een orgasme. Hun partners ervaren door de drogere eikel vaker pijn tijdens het vrijen en komen minder snel klaar. Geschiedenislesje: in 1860 promootte Athol Johnson in het medisch tijdschrift The Lancet circumcisie als middel tegen masturbatie. 'Tijdens de operatie mag geen chloroform gebruikt worden, zodat de pijn geassocieerd wordt met de gewoonte die we willen vernietigen.' Verder terug in de tijd: in de 12de eeuw zei rabbijn Mozes Maimonides dat besnijdenis de frequentie van seks kan verminderen, het geslachtsorgaan verzwakt en de penis 'in de stilst mogelijke staat houdt'. Besnijdenis is van oudsher dus ingezet om de seksuele activiteit te temperen, niet om die te verhogen.

De meesten kunnen zich een circumcisie niet herinneren

'Veel kinderen kunnen zich seksueel misbruik ook niet herinneren', zegt ethicus Wim Dekkers. 'Nou is die vergelijking misschien wat vergezocht, maar het argument dat iets niet erg is omdat je het niet kunt herinneren is kul.' Richard Marshall heeft in de jaren tachtig verscheidene onderzoeken gedaan waaruit blijkt dat baby's juist veel pijn ervaren tijdens een circumcisie en dat dit de hechting met de moeder en borstvoedingpatronen kan beïnvloeden. 'Nu zullen de meeste baby's een besnijdenis vergeten', zegt Van Balken. 'Maar ik vind de psychologische gevolgen later in het leven veel belangrijker.' In zijn lezing beschrijft Brian Earp dat Amerikaanse mannen vaak het gevoel hebben dat hun lichamelijke autonomie vroeger is afgepakt, dat ze zich nu onzekerder voelen over de looks en de grootte van hun penis dan onbesneden mannen, dat ze zich blijven afvragen hoe het zou zijn als ze wel een voorhuid hadden en woedend zijn over wat hun is aangedaan zonder hun toestemming.

Ook documentairemaker Michael Schaap onderzocht besnijdenis. Hij is boos over de zijne. Zijn oma was er fel op tegen, maar zijn moeder wilde het per se. 'Je bent een jongetje, dus word je besneden, klaar.' Zijn moeder schreef hem daarna wel een brief. 'We hopen dat je het ons niet kwalijk zal nemen.' De half uur durende aflevering 'Mama, waarom ben ik besneden?' uit 2005 is hier terug te zien.

Amerikaanse artsen staan achter circumcisie

De American Academy of Pediatrics (AAP) verkondigde in 2012 dat de voordelen van circumcisie zwaarder wegen dan de risico's. Dat past in een lange traditie van Amerikaanse artsen die circumcisie promoten. Eerst als middel tegen masturbatie, later als gezondheidsmaatregel. Deze ideeën zijn in de 19de eeuw overgewaaid uit Engeland. Maar in Engeland is circumcisie na de Tweede Wereldoorlog drastisch afgenomen, omdat het land overstapte op een verzekeringssysteem dat circumcisie niet meer vergoedt. In Amerika is besnijdenis nog diep in de cultuur geworteld. De meeste jongens worden besneden om de simpele reden dat hun vader dat ook is. 'Ik hoor van Amerikaanse ouders dat ze vooral bang zijn dat hun zoontje er anders niet bij hoort', zegt Dekkers. Hij is verbaasd dat Amerikaanse artsen er nog steeds zo heilig in geloven. Earp vindt het ook wonderlijk dat Amerikaanse en Europese artsen, die toegang hebben tot dezelfde informatie, tot zulke andere conclusies komen. Niet snel na het statement van de AAP gingen 38 Europese artsen in de tegenaanval en betichtten de Amerikanen van 'cultural bias'. Van Balken wil daarbij benadrukken dat het Amerikaanse statement komt van kinderartsen. 'De urologen die ik spreek, hebben meestal een andere mening, ook al verdienen ze aardig wat geld met de ingreep. Ook zie je dat de weerstand in zijn algemeen toeneemt.' Het percentage besnijdenissen onder pasgeboren is nu zo'n 58 procent, tegen 64,5 procent eind jaren zeventig. Minder, maar nog altijd de meerderheid.

De KNMG wil circumcisie ook niet verbieden, dus dan mag het

De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) is uiterst voorzichtig. Ze wil besnijdenis 'ontmoedigen', maar verbiedt het niet, zo blijkt uit het officiële standpunt van 2010. Nederlandse politici durven zich ook niet aan deze kwestie te branden. Het is alweer tien jaar geleden dat Ayaan Hirsi Ali toenmalig minister Donner van Justitie Kamervragen stelde over 'mannelijke genitale verminking', die toen antwoordde dat culturele of religieuze besnijdenis 'niet als mutilerend wordt beschouwd'. Geen politieke partij of medische organisatie wil de hele joodse en islamitische gemeenschap over zich heen krijgen. Bovendien: hoe handhaaf je een verbod op landelijk niveau? Controles, boetes? Zo simpel is het niet. Maar als individu vindt Van Balken het uitblijven van een verbod zwak. 'We zijn de politiek niet, we zijn artsen. En als artsen zouden we moeten zeggen: niet doen. Verbieden. Klaar.' De KNMG is bang dat de ingreep bij een verbod 'ondergronds gaat', maar Van Balken vindt niet dat artsen de ingreep maar moeten uitvoeren, omdat het anders stiekem en onder gevaarlijke omstandigheden gebeurt. 'Ik mag toch hopen dat ze hun kinderen niet onnodig in gevaar willen brengen?' Maar hoe het dan wel moet, kan ook hij niet precies zeggen.

Besnijdenis uitstellen tot volwassen leeftijd is wreed

Circumcisie bij jongens onder de 12 verbieden, zoals sommige tegenstanders voorstellen, brengt gelovige mannen in een lastige positie. Ze voelen druk van hun omgeving om alsnog onder het mes te gaan, maar hoe ouder je bent, hoe kleiner de kans dat dat gebeurt. Toch zijn er een aantal voordelen om het op latere leeftijd te laten doen, zegt Earp. De voorhuid die na de puberteit los is gekomen van de eikel is makkelijker weg te halen. 'Omdat de penis dan ook volgroeid is, kan de arts beter zien hoeveel huid er weggehaald moet worden. Ook ben je zelf in staat om te beslissen hoeveel huid je verwijderd wilt hebben.' Hiermee verklein je de kans op ongelukken. Volgens Van Balken is de pijn die een volwassen man ervaart beperkt en betrekkelijk kort. 'Het vervelendst is dat de gevoelige eikel bloot ligt. Het duurt even voordat deze minder gevoelig is geworden. Die periode kun je verlichten door de eikel vet te houden met vaseline.'

Artsen hebben niks te zeggen over godsdienstvrijheid

'A, het grote debat', zegt Van Balken. 'Hun godsdienstvrijheid tegenover het recht op zelfbeschikking en lichamelijke integriteit. Ouders vinden dat zij uit naam van hun religie kinderen dit mogen aandoen, maar ik handel als arts uit het principe: primum non nocere, in ieder geval geen kwaad doen. Een circumcisie zonder medische noodzaak is snijden in gezond vlees. Ik ben niet verplicht die ingreep uit te voeren. Natuurlijk wijs ik ouders op alternatieven, ze kunnen altijd nog bij de besnijdeniscentra terecht. Maar het is mijn sociale plicht als arts om gedrag dat slecht is voor je gezondheid te ontmoedigen, net zoals roken.'

Moeder en zoon wachten op besnijdenis. Beeld anp
Moeder en zoon wachten op besnijdenis.Beeld anp

Het is een traditie die al duizenden jaren plaatsvindt

'Traditie is traditie', verzucht Earp. En daarmee slaat de discussie vaak dood. Maar vrouwenbesnijdenis is ook een traditie, eentje die de meesten nu barbaars vinden. In Nederland kun je er zelfs twaalf jaar voor de gevangenis in. Tegenstanders vinden dat je niet-medische mannenbesnijdenis zo moet zien. De gedachte dat alle moslims en joden besneden zijn, klopt ook niet. Besnijdenis wordt niet expliciet in de Koran genoemd, in tegenstelling tot wat velen denken, en komt niet voor in alle Hadith, of religieuze tradities. Ook binnen de joodse gemeenschap zijn er uiteenlopende visies. De chassidische traditie van metsietsa, waarbij de moheel (de rituele besnijder) het bloed dat vrijkomt tijdens de circumcisie met de mond opvangt en in een kom uitspuugt, wordt door de meeste joden nu veroordeeld. Aan de andere kant van het spectrum vind je moderne joden die een brit shalom houden, een besnijdenisceremonie zonder besnijdenis. Traditie is dus rekbaar.

Gemis

Terug naar de drie typen circumcisie: medisch noodzakelijk, culturele norm of religieuze plicht. Met de eerste vorm heeft niemand problemen. De tweede variant neemt in Amerika in elk geval gestaag af. En de derde? Mannen zullen uit religieuze overwegingen besneden blijven worden. Er is echter wel wat voor te zeggen om hiermee te wachten tot ze volwassen zijn, zodat de moslim of jood hier bewust voor kiest. Omdat hij dichter bij god wil komen, ook al moet hij daarvoor een paar weken met zijn penis in het verband. 'Wat mij vaak stoort, is dat gelovigen medische redenen erbij halen om hun besnijdenis te verantwoorden', zegt Van Balken. 'In de tijd dat besnijdenis ontstond, was er nog geen hiv, dus kom nu niet met dat argument aanzetten. Ga je besnijdenis niet wegrationaliseren met nieuwe kennis en zeg gewoon: ik moet dit van mijn geloof.'

Earp vergelijkt in zijn lezing verschillende culturele contexten. Als ik geboren was in een gesloten, diepreligieuze samenleving, waarin alle mannen besneden waren en niemand ooit twijfelde aan de ingreep of het gevaar ervan, zou ik mijn voorhuid geen moment missen. Maar ik kan vrij reizen, kom in contact met andere denkbeelden (en penissen), en heb toegang tot alle informatie die ik maar wil. Door te lezen, te googelen en op YouTube te kijken, kan ik bijna alle argumenten voor besnijdenis weerleggen. (En ik ben niet meer gelovig, dus fuck traditie.) Ik weet nu dat een onbesneden piemel net zo schoon is en dat mannen met een voorhuid waarschijnlijk betere seks hebben dan ik. Met al die kennis kijk ik ineens anders - verdrietiger - naar beneden.

Volg Haroon Ali op Twitter: @haroonwrites.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden