geneeskunde

Voor het eerst zit er een anti-obesitasmedicijn in de basisverzekering. Is het middel dan zo goed?

Een kleine groep patiënten kan sinds deze maand met een dagelijkse injectie het overgewicht bestrijden, vergoed in het basispakket. Breekt het anti-obesitasmedicijn nu echt door?

Ellen de Visser
null Beeld  Thomas Nondh Jansen
Beeld Thomas Nondh Jansen

Er was een internist in een plaatselijk ziekenhuis die meende te weten dat Lisette de Bruijn ’s nachts vast stiekem bitterballen at. Hoe kon het anders dat ze ondanks een streng dieet niet afviel? Huilend verliet ze zijn spreekkamer. Want ze had echt alles al geprobeerd, elk dieet, elk advies, zelfs intensief sporten met een personal trainer. ‘Er zijn heel veel mensen heel rijk van mij geworden’, zegt ze.

Het was begonnen na de zwangerschap van haar jongste dochter: het recordaantal kilo’s die er in die negen maanden waren bijgekomen, gingen er niet meer af, wat ze ook deed. De huisarts zei haar na haar zoveelste bezoek dat ze dat maar moest accepteren. ‘Maar ik vond dat overgewicht echt verschrikkelijk en het beperkte me ook. Ik herinner me een bezoek met mijn dochter aan Duinrell, zij wilde in het trollentreintje. Mama, daar pas jij niet in, zei ze, en dat maakte me zo verdrietig. Dat zij dat al in de gaten had, hoe klein ze ook was.’

Na een zoektocht van zes jaar kwam ze terecht bij het Centrum Gezond Gewicht in het Rotterdamse Erasmus MC. Ze woog 110 kilo, haar BMI (gewicht gedeeld door kwadraat van de lengte) was 41, diagnose: morbide obesitas. Daar hoorde ze dat ze in aanmerking kwam voor een nieuw medicijn, liraglutide, dat ze alleen wel zelf moest betalen. Nu, drie jaar later, is ze 25 kilo kwijt. Elke ochtend spuit ze met een prikpen bij zichzelf een middel in dat de werking nabootst van darmhormonen, die bij haar kennelijk niet goed functioneren.

Zo’n 7.000 euro heeft ze aan het medicijn uitgegeven en zo zijn er veel meer patiënten die liraglutide al jaren uit eigen zak bekostigen, zegt internist-endocrinoloog en hoogleraar Liesbeth van Rossum (Erasmus MC). ‘Dan tank ik elke maand wel een keer minder, hoor ik ze soms zeggen. Wenselijk is dat niet natuurlijk, zo kan een vorm van elitegeneeskunde ontstaan.’

Vanaf deze maand komt daar verandering in, althans voor een kleine groep patiënten met een BMI vanaf 35, de groep bij wie die medicinale vluchtheuvel volgens het Zorginstituut voldoende oplevert. Daarmee wordt in Nederland voor het eerst een anti-obesitasmedicijn vanuit de basisverzekering vergoed. Kosten: 2.600 euro per persoon per jaar. Twee andere medicijnen, met meer gebruiksgemak, staan bij het Zorginstituut in de wachtkamer. Het gaat om een pil en om een middel dat slechts eens per week hoeft te worden ingespoten (en waarvan nu ook een pilvorm wordt beproefd).

De vergoeding van die medicijnen zou de beeldvorming over obesitas weleens kunnen gaan veranderen. De Wereldgezondheidsorganisatie en de Nederlandse Gezondheidsraad definiëren obesitas weliswaar al als een ziekte, maar dat wordt nog lang niet door iedereen onderkend, zeggen obesitas-deskundigen. Andersom kan ook, zegt Anoesjka Minnaard, voorzitter van Dikke Vinger, een stichting die opkomt voor de belangen van dikke mensen: ‘De buitenwereld denkt vaak dat het onze eigen schuld is dat we dik zijn en dat zal alleen maar erger worden. Want nu is er een medicijn, dus nu hoeft niemand meer dik te zijn.’ Lisette de Bruijn kent die reacties: lekker makkelijk, afvallen op kosten van de samenleving.

null Beeld  Thomas Nondh Jansen
Beeld Thomas Nondh Jansen

Maar makkelijk is het helemaal niet, zegt ze. Om die 25 kilo eraf te houden volgt ze een strikt eetpatroon en beweegt ze bovengemiddeld. Het medicijn is ook geen snelle oplossing, benadrukt Van Rossum. Wie obesitas heeft en (blijvend) gewicht wil verliezen, heeft vaak aan wilskracht niet genoeg, legt ze uit. Het lichaam heeft de biologische drang om terug te veren naar de oude situatie en dan kan een medicijn net dat zetje in de rug betekenen.

Een vermageringsmiddel is voor de industrie goud waard

De farmaceutische industrie zoekt al meer dan een halve eeuw naar een afslankmedicijn. Diëten hebben op de lange duur vaak nauwelijks effect, een maagverkleining is een uiterste optie. De gecombineerde leefstijlinterventie, waarbij mensen met hulp van een leefstijlcoach gezond gaan eten en meer gaan bewegen, levert niet bij iedereen voldoende gewichtsverlies op.

Een vermageringsmiddel is voor de industrie goud waard. Want de markt is enorm en groeiende: 30 procent van de wereldbevolking (ruim 2 miljard mensen) is te zwaar, het aantal mensen met obesitas (een BMI van 30 of hoger) is in veertig jaar tijd verdubbeld. In Nederland gaat het om 14 procent van de volwassenen.

Anti-obesitasmedicijnen hadden lange tijd een slechte naam. Veel middelen die de afgelopen decennia op de markt kwamen, werden daar na een paar jaar weer vanaf gehaald nadat ernstige bijwerkingen aan het licht waren gekomen. De hoop is nu gevestigd op een nieuwe klasse medicijnen, die incretines (darmhormonen) nabootsen. Die middelen hebben een uitwerking in de hersenen, zegt Gijs Goossens, obesitas-onderzoeker aan het Maastricht UMC: daar remmen ze de eetlust en stimuleren het gevoel van verzadiging.

Van Rossum kent patiënten met een ernstig verstoord hongergevoel, bij wie de signalen van verzadiging uit de darmen niet goed worden ontvangen in de hersenen. ‘Soms krijgen ze door dit medicijn echt hun leven terug.’

Bij Lisette de Bruijn zwengelt de dagelijkse injectie haar trage stofwisseling aan, maar de 25 kilo die zij daardoor kwijtraakte, zijn uitzonderlijk. In de vier onderzoeken naar liraglutide die de Deense farmaceut liet uitvoeren, verloren de deelnemers (met een gemiddeld BMI van 39) ten opzichte van de placebogroep gemiddeld genomen iets minder dan 5 procent van hun lichaamsgewicht, zo’n 6 kilo. Waarbij moet worden aangetekend dat er uitschieters waren: bijna een kwart van de deelnemers verloor dankzij het medicijn meer dan 10 procent van hun gewicht.

Alleen de patiënten met extreem veel overgewicht krijgen het medicijn vergoed, zij lopen immers het grootste gezondheidsrisico. Ze moeten dan wel een intensief leefstijlinterventieprogramma volgen.

Voor een deel van de patiënten gaat het afvallen gepaard met bijwerkingen: in de studies kampte tweederde van de deelnemers met misselijkheid en diarree, wat soms reden was ermee te stoppen (en dus ook de resultaten kan hebben vertekend). Het medicijn werkt lang niet bij iedereen even goed, dat wordt vaak snel duidelijk. Daar is de praktijk al op aangepast, zegt Van Rossum: als het gewichtsverlies na drie maanden onvoldoende is, wordt de behandeling gestaakt.

‘De farmaceut moet de deelnemers gewoon vijf jaar volgen’

Net als elk ander geneesmiddel moet ook het anti-obesitasmedicijn uiteindelijk leiden tot gezondheidswinst. Mensen met overgewicht hebben een verhoogd risico op tal van ziekten, waaronder cardiovasculaire aandoeningen, diabetes type 2 en bepaalde vormen van kanker. Vallen ze af, dan zal het risico op die ziekten afnemen. Al bij 5 procent gewichtsafname verlopen allerlei biochemische processen in het lichaam beter, zo blijkt uit Amerikaans onderzoek dat werd gepubliceerd in vakblad Cell Metabolism.

Klinkt logisch, zegt Rutger Middelburg, klinisch epidemioloog in het Leidse LUMC, maar of dat ook leidt tot bijvoorbeeld minder hartaanvallen of kankerdiagnoses is voor het nieuwe medicijn nog niet aangetoond. Daar is langdurig onderzoek voor nodig, schrijft het Zorginstituut in het rapport over het medicijn en daarom wordt uitgegaan van indirect bewijs: een gewichtsafname van minstens 5 procent ten opzichte van het placebomedicijn is voldoende. Terwijl je daarmee niet eens in de buurt komt van een gezond gewicht, zegt Middelburg.

Merkwaardig, vindt hij, want zonder hard bewijs over gezondheidswinst kunnen kosten en baten niet tegen elkaar worden afgewogen. ‘Het is geen gek idee dat je gezonder wordt als je afvalt, maar dat moet je dan wel bewijzen. De farmaceut moet de deelnemers aan het onderzoek gewoon vijf jaar volgen en laten zien hoe het ze vergaat.’ De resultaten die in het rapport van het Zorginstituut worden gepresenteerd, stemmen Middelburg niet helemaal gerust: het medicijn heeft na drie jaar gebruik geen klinisch relevant effect op cholesterol en bloeddruk en geen effect op de kwaliteit van leven, daarvoor is het gemiddelde gewichtsverlies vermoedelijk te laag.

Er is één uitzondering. Liraglutide is van oorsprong een antidiabetesmedicijn, het stabiliseert de glucosespiegel in het lichaam. Van de obesitaspatiënten die het medicijn gebruikten kregen veel minder deelnemers diabetes type 2. Bij obesitaspatiënten die bij aanvang al diabetes hadden en een hoog risico op hart- en vaatziekten, nam het aantal beroertes en hartinfarcten in de medicijngroep af met 1,9 procentpunt ten opzichte van de placebogroep. Het komt erop neer, zegt Middelburg, dat vijftig obesitaspatiënten vier jaar lang het medicijn moeten gebruiken om één sterfgeval of ernstige ziekte te voorkomen. ‘Een forse investering.’

Dat diabetespatiënten baat kunnen hebben bij het middel, is begrijpelijk, aldus Middelburg: te veel suiker in het bloed is slecht voor de bloedvaten. Maar wat dat betekent voor alle obesitaspatiënten zonder diabetes? ‘Ik vermoed dat de gezondheidswinst bij hen nog kleiner zal zijn.’

Terwijl liraglutide, en dat is al wel aangetoond, op termijn extra risico geeft op galstenen, een ontsteking van de galblaas en de alvleesklier. Dierproeven geven blijk van een verhoogde kans op kanker, maar die verdenking is bij mensen nooit hard gemaakt. Toch is klinisch epidemioloog Middelburg er wat huiverig voor, gezien de geschiedenis met eerdere afslankmiddelen.

Drie jaar geleden begon ­Lisette de Bruijn het medicijn, liraglutide, te gebruiken. Sindsdien is ze 25 kilo kwijtgeraakt. Beeld Privéfoto
Drie jaar geleden begon ­Lisette de Bruijn het medicijn, liraglutide, te gebruiken. Sindsdien is ze 25 kilo kwijtgeraakt.Beeld Privéfoto

‘Maar als we duidelijke aanwijzingen hebben dat het medicijn de risicofactoren voor type 2 diabetes en hart- en vaatziekten vermindert, moeten we dan wachten totdat we met zekerheid kunnen vaststellen dat zich bijvoorbeeld minder hartinfarcten voordoen?’, reageert obesitas-onderzoeker Goossens. ‘Natuurlijk moeten we de langetermijneffecten bij patiënten in kaart brengen, maar ik denk dat het medicijn bij een deel van de patiënten met obesitas meer voordelen dan nadelen heeft.’

‘Ik ga mijn lichaam hier niet aan blootstellen’

Toch peinst voorzitter Anoesjka Minnaard van stichting Dikke Vinger er niet over om het anti-obesitasmedicijn te gaan gebruiken. ‘Met 10 kilo minder heb ik niet ineens de garantie dat ik geen hartklachten krijg of kanker. Dik en dun, ongezond en gezond, het is niet zwart-wit, het is veel complexer. Ga ik naar de dokter, dan krijg ik altijd eerst commentaar op mijn gewicht, maar er zijn zoveel andere dingen die mijn gezondheid beïnvloeden.’

Ze heeft zich in het wetenschappelijk onderzoek verdiept, zegt ze, en dat heeft haar niet overtuigd. ‘Net als met een dieet zal ook dit medicijn niet je hele leven werken. En dan die bijwerkingen en de onbekende langetermijnrisico’s. Daar ga ik mijn lichaam niet aan blootstellen.’ Het medicijn is binnen haar organisatie wel een gespreksonderwerp, zegt ze. ‘Ik snap dat er dikke mensen zijn die het willen gebruiken en dat wijzen we ook niet af. Maar ik denk niet dat afvallen voor ons allemaal noodzakelijk is.’

‘Ik vind het heel knap als dikke mensen tevreden zijn met hun lichaam, maar ik kon het niet accepteren’, zegt Lisette de Bruijn. ‘Ik was echt doodongelukkig. Ik werd nagekeken, moest me altijd verdedigen, als ik ging winkelen vond ik nooit kleding die me paste.’ Het obesitasmedicijn zal ze levenslang moeten blijven gebruiken, want stoppen, zo blijkt uit de onderzoekscijfers, betekent dat de kilo’s er snel weer bijkomen. Logisch, zegt Van Rossum, want obesitas is een chronische ziekte.

Lisette de Bruijn is door haar arts voorgelicht over de mogelijke bijwerkingen, maar geaarzeld heeft ze niet. ‘Als ik zonder medicijn 140 kilo ga wegen, wat zijn op termijn dan de gevolgen voor mijn gezondheid?’ De kleur in haar leven is terug, zegt ze. Als ze nu naar Duinrell gaat met haar kinderen, dan past ze in de trollentrein.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden