Transition TwentiesMedicijnen van de toekomst

Van massamedicijn naar maatwerk: de precisiegeneeskunde rukt op

Oude penicillineverpakking. In 1945 kreeg Alexander Fleming, samen met zijn twee collega’s, de Nobelprijs voor de geneeskunde voor zijn ontdekking. Beeld Getty

De patiënt van de toekomst zal steeds vaker een doelgericht geneesmiddel krijgen. Aan dat precisiewerk hangt wel een stevig prijskaartje.  

Een kleine eeuw nadat de Britse arts en microbioloog Alexander Fleming een stof had ontdekt waarmee infecties konden worden bestreden, is de geneeskunde radicaal van koers veranderd. Was de penicilline van Fleming, het allereerste antibioticum, bestemd voor de massa, de medicijnen die nu worden ontwikkeld zijn steeds vaker maatwerk. De precisiegeneeskunde rukt op, de patiënt van de toekomst zal steeds vaker een doelgericht geneesmiddel krijgen.

One size fits all, dat was heel lang de standaardaanpak in de medische wereld: alle patiënten kregen hetzelfde medicijn, waarvan het effect gebaseerd was op een gemiddelde. Maar een doorsneemens bestaat niet: een middel dat bij de ene patiënt blijkt te werken, kan bij een ander niet effectief zijn en zelfs bijwerkingen veroorzaken. Van alle geneesmiddelen tegen kanker helpt driekwart uiteindelijk niet, van antidepressiva knapt slechts eenderde van de patiënten op.

Ieder mens is biologisch uniek, dat was zelfs de Griekse arts Hippocrates, grondlegger van de westerse geneeskunde, al duidelijk. ‘Het is veel belangrijker te weten welke persoon de ziekte heeft dan welke ziekte de persoon heeft’, schreef hij en daarmee introduceerde hij 2500 jaar geleden het allereerste concept van wat nu personalized medicine heet. Probeerde Hippocrates nog precisiewerk te leveren door op zoek te gaan naar het evenwicht tussen vier lichaamssappen, of rekening te houden met de seizoenen, de artsen van de 21ste eeuw hebben een veel krachtiger uitvalsbasis: het bouwplan van het menselijk lichaam.

Die weg werd geplaveid toen wetenschappers bijna twintig jaar geleden het complete menselijk genoom ontrafelden en dna-onderzoek daarna in rap tempo goedkoper werd. Toen het mogelijk werd om van patiënten een individueel genetisch profiel op te stellen, kwamen er steeds meer doelgerichte medicijnen op de markt, waarmee een specifiek kenmerk van een ziekte kon worden aangepakt. Borstkankermiddel Herceptin was een van de eerste succesvolle medicijnen-op-maat: het hecht zich aan een receptor op de tumorcellen, die maar bij een deel van de patiënten aanwezig is, en remt zo de groei en de deling van de kankercellen.

De afgelopen jaren zijn er al ruim 130 precisiemedicijnen op de markt gekomen; bij ruim 40 procent van alle medicijnen die nu worden ontwikkeld is sprake van personalized medicine. Dat betekent niet dat er nu opeens geneesmiddelen beschikbaar zijn voor individuele patiënten, benadrukt Toine Pieters, hoogleraar geschiedenis van de farmacie aan de Universiteit Utrecht. ‘De term wekt ten onrechte die verwachtingen. Het gaat om geneesmiddelen die gerichter werken en maar bij een klein deel van de patiënten effectief zijn, patiënten die de genetische kenmerken van een ziekte met elkaar delen. Maar laten we ons niet rijk rekenen, ook de genetica wordt statistisch onderbouwd, wat erop neerkomt dat ook de effectiviteit van de nieuwe medicijnen uitgaat van een gemiddelde.’

Toch is ook Pieters enthousiast over het toenemende maatwerk. Omdat daardoor de juiste patiënt het juiste medicijn krijgt en zinloze bijwerkingen kunnen worden voorkomen. Vooral in de oncologie zijn precisiemedicijnen aan een opmars bezig: meer dan 70 procent van de medicijnen in de pijplijn van farmaceuten kan worden aangemerkt als een geneesmiddel-op-maat. Chemo, de belichaming van de ‘one size fits all’-aanpak, blijft nog altijd noodzakelijk, maar bij vooral longkanker en melanoom (huidkanker) zijn de sombere prognoses verbeterd door de komst van de nieuwe middelen, die zich richten op een bepaalde signatuur van de tumor.

Daar hangt wel een prijskaartje aan: de komst van al die nieuwe, gepatenteerde medicijnen heeft de uitgaven aan geneesmiddelen de afgelopen tien jaar doen exploderen, zegt Pieters. Omdat het nieuwe type geneesmiddelen maar bij een kleine groep patiënten werkt, verdienen farmaceuten hun investeringen minder makkelijk terug, wat de prijzen opstuwt. Opmerkelijk genoeg is ook het (internationale) overheidsbeleid debet aan de prijsstijging, zegt Pieters, die daar onderzoek naar deed. Om de prijzen te drukken wordt gerekend met zogeheten qaly’s,  het bedrag voor één gewonnen levensjaar  van goede kwaliteit. De qaly, die in Nederland op 80 duizend euro ligt, geldt als een soort prijsplafond. De afgelopen jaren zijn farmaceuten die qaly als richtprijs gaan gebruiken, concludeert hij, wat medicijnen onnodig duur kan maken.

De toekomst zal, alleen al om financiële redenen, van het maatwerk nóg meer maatwerk moeten maken. Een bijzondere oplossing komt uit Nederland, uit het Hubrecht Instituut van stamcelbioloog Hans Clevers, waar wetenschappers mini-organen kunnen kweken uit stamcellen. Door het medicijn in het lab toe te voegen aan die organoïden kan per patiënt worden voorspeld of een medicijn effectief is. Neem cystic fibrose (taaislijmziekte), een ziekte waarvoor sinds kort medicijnen op de markt zijn die bij patiënten met bepaalde genetische mutaties de oorzaak van de ziekte in de cellen kunnen aanpakken. Die medicijnen zijn peperduur, terwijl bekend is dat lang niet alle patiënten er baat bij hebben. Met behulp van de Utrechtse techniek kan de selectie worden gemaakt. ‘Dat is nou echt een voorbeeld van individuele geneeskunde’, zegt Pieters.

Inmiddels zijn penicilline en al die andere antibiotica allang niet meer voor de massa bestemd. De resistentie tegen die geneesmiddelen is zo’n groot probleem geworden dat voor iedere patiënt met een infectie een zorgvuldige aanpak vereist is. Duidt dat op een toekomst waarin voor steeds meer veelvoorkomende ziekten een persoonlijke aanpak zal opduiken? Pieters denkt van niet. Neem hoge bloeddruk, diabetes of een te hoog cholesterol, zegt hij: of je daar last van hebt, is gebaseerd op afkapwaarden, gemiddelden die voor de hele bevolking gelden en die bepalen of je een medicijn nodig hebt. ‘Omdat we risico’s steeds minder acceptabel vinden, hebben we het nu ook al over prehypertensie of prediabetes, voorstadia van ziekten die behandeld schijnen te moeten worden. Zo neemt het aantal patiënten gestaag toe. Er zijn zelfs gezonde mensen die preventief een polypil slikken om later onheil te voorkomen. Nee, daar zie ik echt nog heel weinig personalized medicine hoor.’

Arts en microbioloog Alexander Fleming in zijn werkkamer in Londe, rond 1950. Beeld Getty

Geneeskundige revolutie bij toeval

Arts en microbioloog Alexander Fleming doet in 1928 bij toeval een ontdekking die de geneeskunde revolutionair verandert en miljoenen levens zal redden. Tijdens de kweek van bacteriën raakt zijn glasplaat per ongeluk vervuild met een schimmel, eentje van de soort Penicillium, en tot zijn verbazing ziet hij dat in de buurt van de schimmel geen bacteriën groeien. Hij slaagt erin om de bacteriedodende stof uit de schimmel te isoleren en geeft die stof de naam penicilline. Daarmee heeft hij het eerste antibioticum in handen. De stof blijkt lastig te isoleren en is slecht houdbaar en daardoor duurt het nog ruim tien jaar voordat het antibioticum in massaproductie kan worden genomen. Dankzij een nieuwe techniek lukt het twee wetenschappers aan de Britse Oxford Universiteit om voldoende penicilline te verkrijgen, waarna het nieuwe medicijn op grote schaal wordt gebruikt in de Tweede Wereldoorlog bij militairen met ernstige infecties. In 1945 krijgt Fleming, samen met zijn twee collega’s, de Nobelprijs voor de geneeskunde.

Dna-paspoort

Ook hoogleraar Toine Pieters heeft een dna-paspoort in zijn portemonnee, een geplastificeerd pasje waarop staat vermeld hoe zijn lever functioneert. Het is een staaltje van individuele genetische voorkennis die langzaam terrein wint: met een dna-analyse kan vrij eenvoudig worden uitgezocht wat de activiteit is van de vijf belangrijkste leverenzymen. Die zijn samen verantwoordelijk voor de afbraak van tweederde van alle geneesmiddelen, van antidepressiva tot hartmedicatie en pijnstillers. Wie te veel of te weinig van een leverenzym heeft, loopt het risico dat een geneesmiddel in een te lage of te hoge concentratie in het bloed komt. 

Gevolg: een medicijn werkt niet of nauwelijks of heeft juist forse, soms fatale bijwerkingen; 10 tot 20 procent van alle mensen heeft daarmee te maken. Zij hebben van sommige geneesmiddelen een aangepaste dosering nodig. Apotheken hebben inmiddels informatie over meer dan zestig geneesmiddelen waarvan de dosis op basis van dna-informatie moet worden aangepast. Hoogleraar farmacogenetica Ron van Schaik pleit er al langer voor om alle Nederlanders preventief te testen op hun individuele gevoeligheid voor medicijnen. Pieters weet nu dat hij moet opletten als hij ooit coumarines moet slikken, een type bloedverdunners: hij breekt die medicijnen trager af dan gemiddeld en kan dus met een minder hoge dosering toe.

Lees hier meer van de serie Transition Twenties

Zelfrijdende auto? Rij nog maar even zelf
Reken niet te veel op de grote revolutie van de zelfrijdende auto. Evengoed zal er genoeg veranderen.

Insectenburgers maken weinig kans, maar wat gaan we wel eten in de jaren twintig?
De kansen voor kweekvlees, vegan ribs, puree uit de printer, ‘functional foods’ of – veel verder weg – brandnetels.

Gaan we nu eindelijk van vrouwelijke kunstenaars houden?
Eeuwenlang – ook, of nee: júíst in de 20ste eeuw – zijn vrouwelijke kunstenaars doelbewust genegeerd, verzwegen, niet op waarde geschat. Nu is alles anders, toch? Wat hebben de jaren twintig voor hen in petto?

Hoe een pleister de zorg op stelten zette – en misschien weer gaat zetten
Een slimme pleister kan helpen de zorg van het ziekenhuis naar thuis te verplaatsen. Daarbij moeten nog wel de eenvoudigste dingen worden uitgevogeld.

Wordt dit het decennium waarin roken de genadeklap krijgt?
De komende jaren belandt roken nog verder in het verdomhoekje, al blijft de tabaksindustrie een geduchte tegenstander.

Contant geld wordt schaars en dat is niet zonder risico
Cashloos betalen maakt de afhankelijkheid van de commerciële banken groter. Om een crisis te voorkomen zijn alternatieven gewenst. Zoals direct digitaal geld van de centrale bank.

Ongemakkelijke vragen bij de (langverwachte) doorbraak van virtual reality
Als virtual reality het komende decennium eindelijk doorbreekt, zijn er ongemakkelijke vragen te beantwoorden. Want ‘virtuele’ betasting kan akelig echt voelen.

In de jaren twintig zal vooral het liberale element van de democratie onder druk komen te staan
De schaduw van de vorige jaren twintig valt vaak over het hedendaagse debat, met populisten als nieuwe fascisten.

Wie hip wil zijn in de twenties, hult zich in dikke, duurzame, donkerbruine capes
Hoe lopen we er het komende decennium bij? Moderedacteur Cécile Narinx voorziet veel dikke, wijde, donkerbruine kleding vol technologische snufjes. En, verrassing: draagschaamte wordt een ding.

Interview Klaas van Egmond: ‘We moeten naar een stationaire economie’
Meer materiële groei kan de aarde niet aan, waarschuwt Klaas van Egmond. Besef hiervan moet leiden tot een herziening van het financiële bestel, hoopt de hoogleraar milieukunde. ‘Alle problemen die we nu hebben, hebben te maken met gebrek aan bewustzijn.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden