Vaker kanker van al die plaatjes

Nee, zo bont als in de Verenigde Staten maken we het hier niet, reageren Nederlandse radiologen unaniem. Ook hier worden in ziekenhuizen steeds meer CT-scans gemaakt, maar alleen als daar een medische indicatie voor is, als medische voordelen opwegen tegen het belangrijkste nadeel: extra stralingsbelasting, stellen ze....

Radiologen zijn geschrokken, ze zijn gealarmeerd door de explosieve inhoud van een artikel eind vorige week in het gerenommeerde tijdschrift The New England Journal of Medicine. Op termijn zullen ongeveer 1,5 tot 2 procent van alle kankergevallen in de VS zijn toe te schrijven aan diagnostische CT-scans, rekenen onderzoeksradiologen van Columbia University in New York voor. Tien à vijftien jaar geleden was die CT-bijdrage verwaarloosbaar.

Een CT-scan – van het hart, van de ingewanden of de hersenen – oogt fraai. Elk detail is op zo’n scan te zien, in botten en in orgaanweefsel, in een breed scala aan grijstinten. CT, computertomografie, is de digitale opvolger van de röntgenfoto. De patiënt ligt bij het maken van zo’n scan op een beweegbare tafel die langzaam door een grote hoepel wordt geschoven. In die hoepel draait een röntgenbron met hoge snelheid rond. Röntgenstraling die de bron uitzendt, wordt in het lichaam deels tegengehouden. De mate waarin is afhankelijk van dichtheidsverschillen in botten en lichaamsweefsel waar de röntgenstraling doorheen gaat. Niet tegengehouden straling wordt opgevangen door een trits detectoren, recht tegenover de röntgenbron, die net zo snel ronddraaien. Naast de rondtollende röntgenbron en röntgendetectoren beweegt ook de onderzoekstafel. Die duwt het lichaam, en daarmee het te onderzoeken orgaan, door de hoepel heen om een totaalfoto te krijgen.

Meetsignalen van de detector worden digitaal vastgelegd. Een supersnelle computer rekent aan de hand van die signalen uit hoe dichtheidsverschillen geweest moeten zijn, en reconstrueert op basis daarvan een bruikbaar beeld dat binnen een minuut op het computerscherm verschijnt.

Begin jaren zeventig werden de eerste CT-machines geïntroduceerd. Mondjesmaat, wegens de pittige aanschafprijs als eerste in academische ziekenhuizen. De technologie is de afgelopen tien jaar geperfectioneerd en de prijs is flink gedaald. In bijna elk ziekenhuis staan nu verscheidene CT-scanners. Ook beperkt het indicatiegebied zich niet meer tot alleen het hoofd. Steeds meer lichaamsdelen (de buik, de longen) komen in beeld. Met als technologisch hoogstandje van de afgelopen twee jaar de hartscan. Verstopte kransslagaders zijn daarmee haarfijn in beeld te brengen.

In de Verenigde Staten zijn in 2005 meer dan 62 miljoen CT-scans gemaakt, stellen de radiologen van Columbia University in het NEJM-artikel. Een explosieve groei, in 1980 waren dat er nog geen twee miljoen. Om kwalitatief goede CT-scans met voldoende contrast te kunnen maken, is meer röntgenstraling nodig dan voor een gewone röntgenfoto. Soms tien maal zoveel, soms vele tientallen malen meer, zeker met wat oudere machines. De stralingsbelasting, en daarmee het extra risico op tumoren, houdt daar gelijke tred mee. Tijd voor reflectie, vinden de onderzoekers, ook al omdat een derde van die tientallen miljoenen CT-scans niet nodig is.

Natuurlijk, overbodige scans moeten niet worden gemaakt, reageren de Amerikaanse vereniging van radiologen AAPM en de Amerikaanse radiologievereniging ACR op het NEJM-artikel. Om vervolgens CT-scans die worden gemaakt zonder dat daar een duidelijke medische indicatie voor is, in de ban te doen. Net als eerder hun Nederlandse collega’s.

‘Daar zit ook het grote verschil met Nederland’, zegt Han Laméris, hoogleraar in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en voorzitter van de Nederlandse radiologenvereniging NVvR. ‘In de VS laten rokers op hun veertigste een eerste CT-scan van hun longen maken, zonder dat daar een medische aanleiding voor is. Pretscans, net zoals de scans die er worden gemaakt van het hele lichaam zonder dat er medische klachten zijn. In Nederland mag dat niet. De Amerikaanse geneeskunde is bovendien defensief: scans om de kans op een financiële claim te verkleinen.’

In Nederland loopt het zo’n vaart niet, bevestigt het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid (RIVM). Uit een recente telling blijkt dat in Nederland in 2005 800 duizend CT-scans zijn gemaakt met een kleine tweehonderd machines. Ofwel 0,05 CT-scan per inwoner. Dat aantal is veel lager dan in andere Europese landen als België en Duitsland. In de VS is het aantal scans per inwoner vier maal zo hoog.

Maar ook hier stijgt het aantal CT-scans snel, zegt RIVM-onderzoeker Paul Stoop. Omdat de techniek snel beelden en daarmee informatie oplevert op bijvoorbeeld een afdeling voor spoedeisende hulp. In Nederland is het aantal scans de afgelopen tien jaar verdubbeld, de afgelopen jaren stijgt het hier zelfs sneller dan in de VS. De gemiddelde stralingsbelasting, veroorzaakt door medische onderzoeken is daardoor met ruim 40 procent gestegen, rekent Stoop voor.

Een Nederlander krijgt jaarlijks 2,5 millisievert aan natuurlijke straling te verwerken, afkomstig uit het heelal, uit de aarde en uit bouwmaterialen waarin wordt gewerkt en gewoond. In 2005 was medisch onderzoek verantwoordelijk voor een kwart daarvan, een bijdrage die toeneemt. Een stijging die zich vertaalt in honderden sterfgevallen aan kanker op jaarbasis, zo is met een sigarendoosberekening uit te rekenen.

Dat aantal moet worden afgewogen tegen medische voordelen, vinden radiologen. Om te kijken wat er in een lichaam aan de hand is, hoeft veel minder risicovol gesneden te worden, pareren ze. Voor een buikoperatie wordt vaak een CT-scan genomen om verrassingen voor te zijn. Of een CT-scan van het hart voorkomt invasief onderzoek dat nodig is om de kransslagaders in beeld te brengen. Deze techniek is vervelend voor de patiënt en niet zonder risico. ‘Gezondheidsvoordelen wegen ruim op tegen die extra stralingsbelasting’, meent radiologiehoogleraar Laméris.

De afgelopen jaren is er technologisch veel verbeterd. De stralingsbelasting van een CT-scan is flink gereduceerd. Soms met een factor drie tot vier. In feite rekent het NEJM-artikel met stralingsgegevens van oudere machines, bekritiseren Amerikaanse radiologen.

Dat neemt niet weg, vindt Stoop, dat stralingsbelasting meer aandacht moet krijgen bij radiologen, ook in Nederland. Zo zijn er ziekenhuizen waar voor eenzelfde CT-scan twee maal zoveel straling wordt gebruikt als in een ander ziekenhuis.

Dat komt omdat meer straling een scherpere beeldkwaliteit geeft met minder ruis. Iedere radioloog zoekt naar een juiste balans. Stoop: ‘Niet in ieder ziekenhuis is iedereen zich voldoende bewust van de risico’s van extra stralingsbelasting. De radioloog en de klinisch-fysicus meestal wel. Maar CT-scans worden vaak besteld door andere medische disciplines.’

Bij kinderen, die nog een lang leven voor zich hebben, speelt zo’n afweging een nog grotere rol. Extra terughoudendheid is nodig, zegt Stoop. Radioloog Laméris sluit zich daar bij aan. ‘Kinderen zouden eigenlijk niet in een scanner moeten, zeker als er een alternatief is zoals een echo of een MRI-scan.’ In de VS, blijkt uit het NEJM-artikel, gaan er jaarlijks vier miljoen kinderen door een scanner. In Nederland naar schatting tienduizend per jaar, telt het RIVM.

CT-machines worden steeds sneller, geavanceerder en daarmee beter, stellen fabrikanten. We wegen daarbij voortdurend beeldkwaliteit af tegen stralingsbelasting, zegt producent Siemens, Europees marktleider. Het Duitse concern gebruikt in zijn meest innovatieve machine twee röntgenbronnen en twee rijen met 64 detectoren naast elkaar, in combinatie met software om de dosissterkte te reduceren. Concurrent Philips zoekt het in meer en nog gevoeligere detectoren op een rij. 256 zitten er in de nieuwste machine die het bedrijf vorige week heeft geïntroduceerd op het radiologiecongres in Chicago. Meer beeldpunten – zo’n vijftig gigabyte aan digitale informatie per scan – in combinatie met slimmere reconstructie-algortimes leveren betere plaatjes op. Beide machines, stellen beide producenten, maken een kwalitatief beter bruikbare CT-scan van het hart met een vier maal zo lage stralingsbelasting, vergeleken met een vorige generatie CT-machine.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden