Twee jaar na aanvang van de pandemie ontdekken artsen wat er in het lichaam van een longcovidpatiënt gebeurt

Twee jaar nadat intensivist en anesthesioloog Meta van der Woude (56) met een ernstige corona-infectie op haar eigen ic was beland, neemt ze afscheid van het ziekenhuis waar ze 22 jaar lang heeft gewerkt. De gevolgen van de infectie zijn nog altijd zo groot dat ze het zware werk met ernstig zieke patiënten niet meer kan volhouden. Zo berooft een ziekte die ze opliep in het ziekenhuis haar nu van het werk dat haar dierbaar is. ‘Ik mis het dokter zijn heel erg’, zegt ze.

Ze was al gestopt op de ic, het laatste jaar had ze in het Zuyderland-ziekenhuis een parttimebaan als medisch specialist patiëntveiligheid. Nu loopt haar jaarcontract af. Er is die vrijdagmiddag in Heerlen een symposium voor haar georganiseerd, er zijn lovende woorden van het bestuur, maar toch wringt het. Ze hoopt onderwijs te kunnen gaan geven, vertelt ze, zodat haar kennis en ervaring niet voor de zorg verloren gaan.

Een week eerder heeft verpleegkundige Marcel van Loon (56) afscheid genomen van zijn collega’s op de spoedeisende hulp van het Anna Ziekenhuis in Geldrop. Ook Van Loon liep tijdens de eerste golf corona op in zijn eigen ziekenhuis. De gevolgen zijn zo ernstig dat hij nu een scootmobiel nodig heeft.

Verderop, in Warmond, maakt radioloog in opleiding Tjalco van Rees Vellinga (35) zich zorgen over zijn toekomst als arts. Zonder corona zou hij nu radioloog zijn geweest, vertelt hij, maar hij is al anderhalf jaar ziek thuis. Tijdens het Zoomgesprek zit hij onderuit geschoven op de bank omdat rechtop zitten hem duizelig en licht in het hoofd maakt. Na de minste inspanning is hij doodop, na het gesprek moet hij een tijdlang bijkomen, zonder prikkels, in stilte en in het donker. Als zijn situatie de komende maanden niet drastisch verbetert, moet hij over een half jaar, na een geneeskunde-opleiding van elf jaar, een uitkering aanvragen.

Zorghelden waren ze, toen de pandemie ruim twee jaar geleden uitbrak, maar inmiddels worden de eerste artsen en verpleegkundigen ontslagen of op een zijspoor gezet omdat ze aan de besmetting langdurige, ernstige klachten overhielden. Bij vakbond FNV hebben zich ruim 4.500 zorgmedewerkers gemeld met dat zogeheten postcovidsyndroom, van wie er duizend al meer dan twee jaar ziek zijn. Velen liepen de besmetting op hun werk op: bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten kwamen vorig jaar 1.900 meldingen binnen waarvan driekwart uit de zorg, de sector waar een confrontatie met het virus onontkoombaar was en beschermingsmateriaal aanvankelijk schaars. H

Begin deze maand kwam ook de FNV-onderwijsbond AOb met een inventarisatie: 1.100 docenten en ondersteunende personeelsleden hebben langdurige covidklachten, van wie 60 procent op het werk besmet raakte. Verdere cijfers ontbreken, maar afgaande op buitenlandse data zou het, in een voorzichtige schatting, moeten gaan om meer dan honderdduizend Nederlanders. Een deel is ernstig ziek geweest, zoals ic-arts Van der Woude, maar ook milde klachten blijken niet te behoeden tegen het postcovidsyndroom.

Zo dreigt, schreef het Amerikaanse tijdschrift The Atlantic vorige maand, een pandemie na de pandemie te ontstaan. ‘Lagen we maar met zijn allen in een ziekenhuisbed’, verzucht Van Rees Vellinga, ‘dan waren we zichtbaar, dan zou er eindelijk eens iets gebeuren.’ De passiviteit in de politiek en de medische wereld maakt hem moedeloos, zegt hij. Het kabinet heeft nauwelijks aandacht voor het ziektebeeld, de onderzoekssubsidies gaan vooral naar vragenlijsten en nauwelijks naar biomedisch uitzoekwerk, zo blijkt. En waar zijn de Nederlandse wetenschappers die een voortrekkersrol vervullen? ‘Als we niks doen’, zei de Britse hoogleraar immunologie Danny Altmann vorige week in The Guardian, ‘dan zal ons dat nog decennia lang berouwen.’

Tweehonderd symptomen telt het postcovidsyndroom, maar bij veel patiënten laten de reguliere röntgenfoto’s, scans en bloedonderzoeken geen afwijkingen zien. ‘Er zijn veel artsen die enorm hun best doen voor de patiëntengroep’, benadrukt Van Rees Vellinga, ‘maar als ze niks vinden, worden veel patiënten naar huis gestuurd, uitbehandeld maar nog altijd ziek.’

Terwijl zich een duidelijke parallel opdringt met de nasleep van andere infectieziekten. Van polio, lyme en Q-koorts tot mers en sars (de twee laatste het gevolg van andere coronavirussen): ze veroorzaken allemaal bij een deel van de patiënten blijvende klachten. ‘Daar is nauwelijks onderzoek naar gedaan en het gevolg is dat we nu geen antwoorden hebben’, zegt Van Rees Vellinga. Veel patiënten met het chronischvermoeidheidssyndroom zeggen dat ze ziek zijn geworden na een infectie, maar hun aandoening wordt nog steeds niet overal serieus genomen.

Hij heeft zich aangesloten bij de patiëntenorganisatie Long Covid Nederland en probeert de uitdijende hoeveelheid internationale wetenschappelijke literatuur bij te houden, voor zover hij daartoe in staat is. De Amerikaanse overheid heeft ruim een miljard euro vrijgemaakt voor onderzoek naar het postcovidsyndroom. ‘Als we geld en kennis bij elkaar stoppen, kunnen we snelle vooruitgang boeken’, zei de Amerikaanse hoogleraar immunobiologie Akiko Iwasaki vorige maand in een webinar waarin ze een overzicht presenteerde van alle wetenschappelijke verklaringen die al boven water zijn getild.

Van Rees Vellinga is zich noodgedwongen in zijn eigen ziektebeeld gaan verdiepen, zegt hij, omdat artsen geen antwoord hebben op zijn vragen. ‘Ik wil snappen wat er met me gebeurt’, zegt ook de Leidse internist-oncoloog Josefine Schopman, die het postcovidsyndroom opliep. ‘Welke biologische mechanismen maken dat ik me zo ziek voel? De medische beroepsgroep in Nederland moet wakker worden geschud, er is echt iets met ons aan de hand.’

Wat precies? Langzamerhand maakt internationaal onderzoek zichtbaar wat zich afspeelt in het lichaam van patiënten.

Bloed

De beelden lijken gemaakt met een ruimtetelescoop: het bloed dat de Zuid-Afrikaanse hoogleraar fysiologie Resia Pretorius onder de fluorescentiemicroscoop bestudeerde zat vol met mysterieuze groene brokstukken. Waar gezonde mensen op de aangekleurde foto’s van hun bloed een nagenoeg zwart heelal laten zien, blijken patiënten met het postcovidsyndroom microscopisch kleine bloedklonters in de bloedbaan te hebben. Pretorius, gespecialiseerd in onderzoek naar bloedstolling, beschrijft in recente studies hoe dat gebeurt: het coronavirus kaapt als het ware de bloedstolling, de spike-eiwitten, de uitsteeksels van het coronavirus, hechten zich aan de stollingsfactor fibrinogeen waardoor abnormale bloedstolsels ontstaan. Die klontertjes kunnen overal in het lichaam kleine bloedvaatjes blokkeren.

Dat zou onder andere de extreme vermoeidheid kunnen verklaren die zo kenmerkend is voor het postcovidsyndroom, concluderen Pretorius en haar mede-onderzoekers. Als de bloedstroom in de haarvaten hapert, krijgen weefsels immers onvoldoende zuurstof. Die kaping kan ook (mede) verduidelijken waarom covidpatiënten vaker te maken krijgen met een longembolie of een hartinfarct, het gevolg van verstopte slagaders. Omvangrijk Amerikaans onderzoek, gepubliceerd in Nature Medicine, wijst uit dat zij tot een jaar na de infectie een anderhalf tot vier keer hoger risico lopen op twintig hart- en vaatziekten, ook als ze voorheen gezond waren en slechts milde coronaklachten hebben gehad.

Longen

Longen die zwart kleuren in plaats van geel: veel duidelijker konden Britse radiologen en longartsen de verborgen longschade bij hun patiënten niet in beeld brengen. De artsen, verbonden aan de Oxford Universiteit, gebruikten een nieuwe techniek en lieten elf patiënten tijdens het maken van de mri-scan (gevaarloos) xenongas inademen. Xenongas gedraagt zich als zuurstof. Door het gas vooraf te bewerken konden de artsen de route door het lichaam volgen en zien hoe het vanuit de longen aan het bloed werd afgegeven.

Alle elf patiënten waren kortademig geworden na hun corona-infectie, maar op de routinescans was niets zichtbaar: hun klachten waren onverklaarbaar. De scans met xenongas maakten zichtbaar wat zich in hun longen afspeelt: de ingeademde zuurstof wordt daar niet goed genoeg opgenomen in de bloedbaan. Het onderzoek, betaald door de Britse overheid, krijgt nu een grootschalig vervolg.

Zenuwstelsel

De grillige, witte nerven zijn als luciferhoutjes afgebroken en dwarrelen door het beeld: het zijn de dunne zenuwvezels in het hoornvlies van patiënten, in kaart gebracht met een laserscan-microscoop. Een groep Turkse oogartsen ontdekte dat die dunne vezels, de eindtakjes van de zenuwbanen, bij patiënten met het postcovidsyndroom vaker zijn beschadigd. Amerikaanse collega’s vonden die schade ook in de huidzenuwen van patiënten.

Die zogeheten dunnevezelneuropathie kan de pijn en de gevoelsstoornissen veroorzaken waar patiënten soms mee kampen en kan in het uiterste geval zelfs het autonome zenuwstelsel ontregelen. Dat zenuwstelsel wordt wel de thermostaat van het lichaam genoemd omdat het alle onbewuste processen in het lichaam regelt, van ademhaling tot spijsvertering en hartslag. De aanslag op de thermostaat kan verklaren waarom sommige patiënten bijvoorbeeld nauwelijks prikkels kunnen verdragen of opeens een sterk verhoogde hartslag krijgen. Het is een ziektebeeld dat door revalidatie-artsen wordt onderkend.

Hersenen

De onderhoudsploeg van de hersenen maakt overuren: dat is wat we zien op foto’s van de hersenen van overleden covidpatiënten. Door de corona-infectie zijn de microglia, de afweercellen in de hersenen, op hol geslagen in een poging het kwetsbare brein te beschermen. Terwijl de meeste patiënten niet eens aan de gevolgen van covid waren overleden, sterker: een aantal van hen had slechts milde klachten gehad. Amerikaanse immunologen maken in de begeleidende studie een vergelijking met kankerpatiënten die chemo ondergaan: ook een chemobrein levert forse neurologische problemen op, zoals mist in het hoofd, vermoeidheid en geheugenproblemen.

Ook andere onderzoekers laten de schade zien in de hersenen van patiënten met het postcovidsyndroom. Zo werden in hun hersenvocht meer ontstekingsstoffen gevonden. Britse artsen vergeleken de hersenscans van ruim vierhonderd deelnemers aan de biobank vóór en vijf maanden ná een corona-infectie en zagen significante verschillen, ook bij de mensen die niet in het ziekenhuis hadden gelegen: beschadigingen bijvoorbeeld en dunnere grijze stof. Intrigerend is ook de bevinding dat er bij patiënten met langdurige coronaklachten 20 procent minder bloed naar de hersenen stroomt, terwijl hun bloeddruk normaal is. Mogelijk zijn bij hen, door ontstekingen, de wanden van de bloedvaten stijver geworden, schrijven Amerikaanse neurologen in Annals of Neurology.

Het immuunsysteem

In de milt, in de schildklier, in de darmen, in de eierstokken; overal in het lichaam van overleden covidpatiënten vonden Amerikaanse wetenschappers sporen van het coronavirus, ook als de infectie al maanden geleden was, ook als de overledene slechts milde symptomen had gehad. Het is munitie voor de hypothese dat bij patiënten met het postcovidsyndroom virusdeeltjes zijn achtergebleven, waardoor het immuunsysteem almaar door blijft vechten.

Dat de afweer van patiënten met langdurige klachten volkomen van slag is, daarvoor bestaat zeer veel bewijs. Bij sommige patiënten schiet het immuunsysteem door en maakt het antistoffen aan tegen het eigen lichaam.

Er zijn ook voorzichtige aanwijzingen dat het coronavirus een ander, slapend virus als het ware wakker kust en zo een chronische ontsteking veroorzaakt. Mensen dragen allerlei virussen bij zich die door het immuunsysteem onder controle worden gehouden, zo blijkt uit autopsies. Als het immuunsysteem verzwakt raakt, bijvoorbeeld door zware arbeid tegen een nieuwe indringer, kan een ander, slapend virus zijn kans grijpen, dat is al vaker aangetoond. Zo zouden de langdurige klachten van sommige coronapatiënten weleens te maken kunnen hebben met het Epstein-Barrvirus, dat de ziekte van Pfeiffer veroorzaakt. Uit twee (kleinschalige) studies blijkt dat bij een aanzienlijk deel van de patiënten dat virus is gereactiveerd.

Medicijnen

Met de groeiende kennis over de oorzaken van het postcovidsyndroom groeit ook de hoop op een behandeling. Dat is maatwerk, zeggen wetenschappers, want de oorzaken verschillen per patiënt. Revalidatie en fysiotherapie kunnen helpen, maar er komt ook steeds meer bewijs voor de effectiviteit van medicijnen.

Zo bleken Spaanse patiënten met langdurige coronaklachten op te knappen van virusremmers die normaal gesproken aan hiv-patiënten worden voorgeschreven; daarmee zijn vermoedelijk de virusreservoirs aangepakt die ze nog in hun lichaam hadden. Britse patiënten met een ontregeld immuunsysteem waren gebaat bij een antihistaminicum, een middel dat wordt voorgeschreven tegen allergieën en dat overactieve immuuncellen tot bedaren kan brengen. Bij Zuid-Afrikaanse patiënten met klontertjes in hun bloed namen de klachten af toen ze een combinatie van antistollingsmiddelen kregen voorgeschreven.

Farmaceuten beproeven een tiental nieuwe medicijnen tegen langdurige coronaklachten. Het gaat onder meer om middelen die het immuunsysteem tot rust kunnen brengen, de schade in de longen moeten herstellen of die de mitochondriën, de energiecentrales van de cellen, een boost geven. Ook bestaande medicijnen worden getest. Zo gaan artsen van het University College of Londen met overheidssubsidie drie medicijnen uitproberen bij 4.500 patiënten met postcovidsyndroom: een combinatie van twee antihistaminica, een antijichtmiddel en een bloedverdunner.

Een Duits biotechbedrijf ontdekte vorig jaar dat een middel dat is bedoeld tegen hartfalen ook werkt bij een aantal patiënten met het postcovidsyndroom. Het medicijn BC007 bindt aan schadelijke antistoffen die zich tegen het eigen lichaam keren. Een klinische studie is op komst.

Een preventief middel is er al: vaccinatie. Wie is gevaccineerd tegen het coronavirus, loopt de helft minder risico op langdurige klachten, zo blijkt uit een recente analyse van alle studies in vakblad BMJ. Het vaccin verkleint immers de kans om het virus op te lopen en als dat toch gebeurt, dan verkort het de periode dat het virus vrij spel heeft in het lichaam. Maar de golf aan infecties van het afgelopen jaar, ook onder gevaccineerden, betekent dat er evengoed nog veel nieuwe patiënten bij moeten zijn gekomen.

‘Ik werk nu tien uur in de week. Ik worstel nog wel steeds met die hersenmist’

Josefine Schopman (37), internist-oncoloog: ‘Steeds als ik in mijn verduisterde kamer lag en ademhalingsoefeningen deed, zocht ik naar antwoorden. Ik was net begonnen aan een drukke baan, ik sportte veel, altijd was ik bezig en opeens stond het leven stil. Om mij heen werd gesuggereerd dat het stress kon zijn, maar ik ging met zoveel plezier naar mijn werk. Er was echt iets fysieks met me aan de hand, maar wat? Voor een arts, en zeker voor een internist, is het zo frustrerend dat die antwoorden er niet zijn.

‘In november 2020 kreeg ik covid, ik was er niet erg ziek van. Maar na mijn eerste werkdag op de polikliniek ging ik huilend naar huis, ellendig en met zware hoofdpijn. Daarna ben ik ingestort, zo erg dat ik geen enkele prikkel meer kon verdragen en in een kamer zonder licht en geluid moest liggen. Ik was extreem hulpbehoevend, kon nauwelijks op mijn benen staan, het kostte me zoveel energie om alleen maar mijn tanden te poetsen. Iedere keer als ik rechtop ging staan of zitten werd ik beroerd in mijn hoofd.

‘En dan was er van begin af aan die hersenmist, een naar, trekkend gevoel in mijn hoofd, alsof het vol watten zat, waardoor ik moeite had om me te concentreren, om meer dingen tegelijk te doen. Een gesprek zoals wij nu hebben, was die eerste maanden echt onmogelijk.

‘Een collega spoorde me aan om te gaan revalideren. Hier kom je zelf niet uit, zei ze. Ik ben haar nog dankbaar voor dat advies. We hebben het heel langzaam opgebouwd, in kaart gebracht wat mijn maximale dagelijkse energieniveau was en daar mocht ik niet overheen. Gaandeweg kon ik steeds mijn grenzen een beetje verleggen.

‘Wat helpt, is dat mijn collega’s me altijd hebben gesteund. Ik werk nu tien uur in de week, ik zie weer patiënten en dat vind ik geweldig. Ik worstel nog wel steeds met die hersenmist, drie keer per dag moet ik rusten. Het gaat verschrikkelijk langzaam, maar ik heb er vertrouwen in dat de weg omhooggaat. Ik ben zo onvoorstelbaar ziek geweest en daar denk ik nog vaak met verdriet aan terug. Dan realiseer ik me dat er ook patiënten zijn die niet opknappen. Wat moet dat verschrikkelijk zijn.’

‘De zenuwen in mijn onderbenen zijn beschadigd, ik heb een scootmobiel nodig’

Marcel van Loon (56), spoedeisende hulp verpleegkundige: ‘Het was in de derde week van de coronapandemie, ik was net klaar met werken en had mijn beschermende kleding al uit, toen een van de patiënten acuut benauwd werd. Ik ben er meteen naartoe gerend, heb de man geholpen om overeind te komen. Op dat moment hoestte hij me vol in het gezicht.

‘Vijf dagen later werd ik heel erg ziek, stikbenauwd, ruim 40 graden koorts en pijn in mijn hele lijf. Dat heeft een kleine twee weken geduurd en daarna knapte ik maar niet op. De trap oplopen moest in vijf etappes, buiten kwam ik niet verder dan een paar stappen. Die extreme vermoeidheid is gebleven, net als de zenuwpijn in mijn benen. Van de artsen die ik bezocht, kreeg ik te horen dat mijn lijf de snelheid van het herstel zou bepalen. Totdat de neuroloog me vertelde dat de zenuwen in mijn onderbenen definitief zijn beschadigd. En dat komt nooit meer goed. Bij de fysiotherapeut kan ik nu vier keer vijf minuten lopen, in een heel traag tempo. Ik heb een scootmobiel nodig om me te verplaatsen.

‘Ruim dertig jaar heb ik in het ziekenhuis gewerkt, de laatste zeventien jaar op de spoedeisende hulp. Mijn werk betekende alles voor mij. Maar ik kan niet lang staan en lopen en vanwege mijn concentratieproblemen kan ik in acute situaties niet meer zo snel handelen. Ik heb besloten om te stoppen, mijn collega’s moeten van mij op aan kunnen, de veiligheid van de patiënt gaat voor alles.

‘Ik heb nu een andere baan in het ziekenhuis, als aandachtsfunctionaris huiselijk geweld, kinder- en oudermishandeling. Het is werk dat ik verspreid over zeven dagen kan doen, hoofdzakelijk thuis. De bedrijfsarts maakte bezwaar vanwege een verkeerde werk-privébalans, maar ik wil per se aan de slag. Ik ben wel gestopt met al mijn vrijwilligerswerk.

‘Elke maand ben ik honderden euro’s kwijt aan extra zorgkosten, voor fysiotherapie bijvoorbeeld. Ik blijf positief, ik kijk naar wat er wel kan. Maar accepteren is iets anders dan je erbij neerleggen. Ik ben nog maar een schim van wie ik was.’

‘Al twee jaar zit ik ziek thuis en ik heb niet de indruk dat het beter wordt’

Verpleegkundige Anne Bos (56): ‘Het is net alsof al mijn organen een tik van de molen hebben gekregen. In de linkerkant van mijn lichaam heb ik kracht verloren. Ik heb overal opgezette lymfeklieren en last van gekke ontstekingen. Na iedere inspanning ben ik uitzonderlijk moe. Op de scans is te zien dat mijn linkerlong kapot is. Al twee jaar zit ik ziek thuis en ik heb niet de indruk dat het beter wordt.

‘Mijn huisarts zegt dat mijn werkgever me veiligheid had moeten bieden, maar dat is niet gebeurd. Ik werkte fulltime op de covidafdeling van een verpleeghuis, die in allerijl was opgezet. Wij moesten de ziekenhuizen ontlasten, onze patiënten waren er te slecht aan toe om daar nog te worden behandeld. Het virus was overal en wij konden onszelf niet genoeg beschermen. De maskers mochten pas na vier uur worden verwisseld. Als we pauze hadden, hingen we ze aan de kapstok in de omkleedruimte en daarna gingen ze gewoon weer op.

‘Terugkeren naar mijn oude baan is onmogelijk, werken in de zorg is fysiek zwaar. Ik doe vrijwilligerswerk, ik ga langs bij eenzame ouderen, maar na zo’n bezoekje ben ik gesloopt. Terwijl ik dan alleen maar wat heb zitten praten. Binnenkort heb ik een gesprek met de verzekeringsarts, als ik volledig word afgekeurd krijg ik een WIA-uitkering, wat neerkomt op de helft van mijn salaris. Zorg dat je je dossier op orde hebt, zou ik tegen mijn lotgenoten willen zeggen, bewaar alle mails en medische informatie, leg gesprekken met de werkgever vast, anders sta je met lege handen en krijg je nog minder geld, dan wacht de bijstand.

‘Zorginstellingen kunnen subsidie krijgen om personeel met langdurige coronaklachten langer te laten reïntegreren. Maar die regeling gaat pas in juni in en dat is voor mij te laat. Mijn werkgever had best iets kunnen regelen om me te helpen, maar heeft zich daar niet voor ingespannen. Dat is wrang. Wij stonden vooraan toen de zorg werd overspoeld, het verpleeghuis vroeg of ik alsjeblieft wilde komen helpen. Er worden miljoenen gestopt in onderzoek naar de mondkapjesdeal, maar wij worden in de steek gelaten.

‘Ik heb nog veel te bieden, ik wil graag aanpakken. Maar wat de toekomst brengt, weet ik niet. Ik heb mazzel dat ik van weinig geld kan rondkomen. Ik heb mijn auto verkocht. En ik maak veel soep, dat vult de maag.’