Suriname versus zika

Kun je winnen van muggen?

Het zikavirus heeft ook Suriname bereikt. Een Surinaams-Nederlands team van experts probeert antwoorden te vinden op de grote vragen over de mysterieuze muggenziekte. Mogen vrouwen nog zwanger worden?

Het Zika-onderzoeksteam in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo, met entomoloog Sander Koenraadt (tweede van links), viroloog Eric van Gorp (derde van links) en John Codrington (zittend), hoofd van het laboratorium. Beeld ANP

Of zijn lab een paar buisjes bloed wil analyseren. Voor John Codrington, hoofd van het laboratorium van het Academisch Ziekenhuis van Paramaribo, is het een van de normaalste verzoeken van de wereld.

Maar met de twee patiënten waarvan deze buisjes zijn afgetapt, is iets eigenaardigs aan de hand. Ze hebben een verzameling klachten die de artsen niet eerder hebben gezien. Vooral de combinatie van huiduitslag met bloeddoorlopen ogen is opvallend.

Het is 2 oktober 2015 en in buurland Brazilië is onrust ontstaan over uitbraken van wat een grote landelijke nieuwssite doença misteriosa noemt: de mysterieuze ziekte. Voor de meeste geïnfecteerden is het verloop weliswaar vrij onschuldig, maar zwangeren lopen mogelijk gevaar. In sommige regio's in Brazilië meldden artsen opvallend veel geboortes van baby's met kleine schedels en neurologische afwijkingen.

Huiduitslag en bloeddoorlopen ogen; het zijn typische symptomen van dit zikavirus.

Een lab in Paramaribo, twee buisjes bloed en Codrington die denkt: zijn wij nu aan de beurt?

Eén besmette reiziger

Toen het zikavirus in 2013 toesloeg in Frans-Polynesië zag Codrington de bui al hangen. Door muggen overdraagbare virussen houden zich niet aan landsgrenzen. Frans-Polynesië is weliswaar een afgelegen eilandengroep in de Stille Oceaan. Maar afgelegen is een relatief begrip in tijden van massatoerisme. Eén besmette reiziger die voet zet in Suriname, en één mug die het virus overdraagt op het volgende slachtoffer; meer is er niet nodig voor het begin van een epidemie. En de muggen die het virus overdragen - gele koortsmuggen (Aedes aegypti) - zijn er in overvloed in een zeer brede strook rond de evenaar.

John Codrington en zijn team bekijken het verdachte bloed met een zogeheten PCR, een test die de aanwezigheid van bepaalde genen kan aantonen door ze groen te laten oplichten. De testprocedure voor zika ligt al klaar; Codrington liet eerder al monsters van het virus overvliegen uit de Verenigde Staten om zijn protocollen op orde te krijgen.

Vrijdag 2 oktober 2015, het begon als zomaar een dag in Suriname. Het jeugdjournaal portretteert lokale documentairemakers, een toestel van de KLM zal wegens technische problemen pas in het weekend opstijgen. Maar in zijn lab ziet Codrington een bloedmonster groen oplichten.

Geen twijfel mogelijk: Zika is gearriveerd in Suriname.

Muggen worden gesorteerd in het lab Beeld ANP

Exponentiële toename

Zoals dat gaat met virussen: het zou niet bij deze twee patiënten blijven. 'Even tellen hoor', zegt Codrington door de telefoon, terwijl hij bladert door zijn logboek. 'Vijfhonderd patiënten met zika in oktober, november en december. En toen bijna 1.100 alleen in januari. Het neemt exponentieel toe. Ook een van mijn labmedewerkers is geveld.'

Hoe groter de aantallen geïnfecteerden, hoe groter de kans dat daar ook zwangere vrouwen bij zitten. En omdat vier op de vijf geïnfecteerden niks merkt van zika, meldt slechts een fractie zich bij de dokter voor een bloedtest. 'In mijn lab zie ik alleen het topje van de ijsberg', zegt Codrington, die zijn opleiding genoot in Leiden, Maastricht en Georgia (VS).

In de maanden dat zika Suriname verovert, ziet en hoort Codrington de berichten over de gevolgen van het zikavirus elders in Zuid- en Midden-Amerika.

De Colombiaanse overheid raadt zijn 48 miljoen inwoners aan 'om voorlopig niet zwanger te worden'.

De regering van El Salvador (6 miljoen inwoners) doet er nog een schep bovenop: 'Stel zwangerschappen uit tot 2018'.

Ook de wereldgezondheidsorganisatie WHO slaat alarm. Ze verklaart de uitbraak van het zikavirus, gecombineerd met de meldingen van aangeboren afwijkingen bij baby's, tot 'internationale noodsituatie'. De WHO roept regeringen, wetenschappers en onderzoeksfinanciers daarmee op om het onderzoek naar zika, en de bestrijding ervan, de hoogste prioriteit te geven.

Ondertussen ziet Codrington in zijn lab het aantal zika-besmettingen groeien en groeien. Moet de Surinaamse overheid vrouwen ook aanraden om niet zwanger te worden? En voor hoelang dan? Wat kan hij zeggen tegen ongeruste vrouwen die door een mug zijn gestoken?

Samen met internationale collega's begint hij aan een reeks studies. Hij krijgt daarbij onder meer hulp van een Rotterdamse viroloog en een Wageningse muggenexpert. Ze stellen de grote vragen in het zika-onderzoek en gaan op zoek naar antwoorden.

Hoe groot is de kans dat je zika krijgt als je door een mug wordt gestoken?

Stel je woont in Suriname, bent tien weken zwanger en je ontdekt een muggenbult. Heb je dan ook meteen zika? De Wageningse entomoloog Sander Koenraadt plaatste vorige week met Surinaamse collega's muggenvallen om zo een indruk te krijgen van de muggen die nu rondvliegen in Suriname.

Van de gele koortsmug is bekend dat die het zika-virus kan overdragen. Maar hoeveel procent van de muggen is daadwerkelijk drager van het virus? Op basis van Koenraadts eerdere studies verwacht hij dat dit slechts een minderheid is.

'In Thailand werkte ik jarenlang in een gebied waar een knokkelkoorts-epidemie heerste. Ook dat virus wordt verspreid door Aedes aegypti. Bij mijn labonderzoek bleek minder dan één op de honderd muggen drager te zijn van het virus. Lang niet elke muggenbeet maakt mensen dus ziek. Al geldt natuurlijk wel: hoe vaker je geprikt wordt, hoe groter de kans dat je een virusinfectie oploopt.'

Zika: terug van nooit weggeweest

Het zika-virus is alles behalve nieuw; het zorgt al sinds de jaren '50 voor uitbraken op diverse plekken in de wereld. De meeste geïnfecteerden merken er weinig van, of zijn binnen een week hersteld. Toch kunnen ook relatief onschuldige virussen door een mutatie plots aan kracht winnen. Zo zorgde één mutatie in het chikungunya-virus - ook een tropische infectieziekte - ervoor dat de dosis van het virus in muggen drastisch omhoog ging. Of het zika-virus sinds eerdere uitbraken een gevaarlijke mutatie heeft ondergaan, is nog onbekend.

Testen uit voorzorg

Eenmaal terug in Wageningen wil Koenraadt - als hij de financiering voor zijn onderzoek rond krijgt - verschillende typen muggen een bloedmaaltijd met het zikavirus geven. Vervolgens registreert hij of het virus de reis maakt van de maag, via de maagwand om uiteindelijk in de speekselklieren te belanden, waar het bij een volgende beet een volgend mens kan infecteren. Ook de Nederlandse huis-tuin-en-keukenmug Culex pipiens wil hij zika voorschotelen. 'Ik verwacht niet dat deze mug zika kan overdragen, maar ik wil het wel testen. Uit voorzorg.'

Over de Aziatische tijgermug, Aedes albopictus, zijn de zorgen een stuk groter. Van deze mug is bekend dat die ook tropische virusziekten kan overdragen, en dat hij voorkomt in Zuid-Europa. Hoe groot is het risico dat deze mug daar komende zomer zika overdraagt?

Ook dat wil Koenraadt testen in zijn Wageningse muggenlab, onder verschillende temperaturen. 'Hoe goed virussen zich vermenigvuldigen in de mug is sterk afhankelijk van de temperatuur. In de tropen is het continu 28 graden. Maar in Zuid-Europa, en zeker in Nederland, kan het kwik op zomernachten veel verder zakken. Misschien dat de mug daardoor allang dood is voordat het virus van de maag naar de speekselklieren heeft kunnen reizen.'

Hoe groot is het risico op een gehandicapte baby bij een besmetting met zika?

In 2014 - voor de uitbraak van het zikavirus - registreerden de Braziliaanse autoriteiten bij elke 20.000 geboorten circa 1 baby met microcephalie, een aandoening waarbij pasgeboren kinderen kleine schedels hebben en neurologische afwijkingen. Na de uitbraak van het zika-virus steeg het aantal meldingen met meer dan een factor 20. Toch is het maar de vraag of het verband tussen het virus en de misvormde baby's zo sterk is. Vergeleken met andere landen zou je in Brazilië sowieso al meer kinderen met microcephalie verwachten, artsen meldden de aandoening in het verleden dus niet zo goed. Na de eerste verontruste berichten in de media regende het bovendien verdenkingen van getroffen baby's waar later niets mee aan de hand bleek te zijn; ze waren gewoon klein van stuk, maar voor de rest gezond.

Wat de metingen verder verstoort: het is vaak onduidelijk of iemand überhaupt zika heeft gehad. Vier op de vijf heeft geen klachten en meldt zich niet bij een arts. Bij wie zich wel meldt, is zika nu alleen betrouwbaar vast te stellen zolang het virus nog in het lichaam rondwaart. 'In het bloed kun je het maar één week lang detecteren', zegt Codrington. 'In de urine twee weken, dankzij een nieuwe test die wij mede hebben ontwikkeld. Maar zodra die periode voorbij is, kun je niet meer met zekerheid vaststellen of iemand zika heeft gehad.'

Het zikavirus is telg van een beruchte familie van tropische infectieziekten, de flavivirussen, waartoe ook veelvoorkomende ziekten behoren als gele koorts, knokkelkoorts en West-Nijlvirus. De antistoffen die het lichaam aanmaakt om deze virussen te bestrijden lijken extreem op elkaar.

Misvormd kind

Krijgt een moeder een misvormd kind en vindt een arts deze antistoffen, dan roept dit dus meer vragen dan antwoorden op. Was inderdaad zika de oorzaak? Was zika een van de oorzaken? Is de combinatie van zika en knokkelkoorts en nog iets anders de oorzaak? Als de vrouw zegt dat ze in haar tiende week zwangerschap last had van huiduitslag en koorts; was dat dan zika? Een griepje? Iets anders?

Op diverse plekken op de wereld jagen wetenschappers daarom op een test die goed kan vaststellen of iemand in het verleden is getroffen door het zikavirus. Het Erasmus MC in Rotterdam ontwikkelde zo'n test die uitgebreid beproefd gaat worden in het Academisch Ziekenhuis in Paramaribo, waar aan bloedmonsters van zika-patiënten nu geen gebrek is.

Hoogleraar virologie Marion Koopmans en haar collega's zochten in de familie van tropische infectieziekten naar eigenschappen waarin de antistoffen tegen de virussen uit dezelfde familie tóch verschillen. Een eiwit dat bij het zikavirus anders is dan bij bijvoorbeeld het knokkelkoortsvirus. De test van de Rotterdammers bestaat uit een glasplaatje met een membraan met daarop losse druppels met de eiwitten van de verschillende virussen. Vervolgens laat de laborant daar bloed van de patiënt overheen stromen.

Koopmans: 'Heeft een jonge moeder maanden geleden zika gehad? Dan zal haar bloed nog steeds antistoffen bevatten tegen zika, zodat het lichaam het virus de volgende keer detecteert en meteen kan uitschakelen.'

Bij de test zal het bloed met antistoffen tegen zika zich hechten aan de druppel met zika-eiwitten. Hecht het bloed zich ook aan de knokkelkoortseiwitten? Dan heeft de vrouw ook ooit knokkelkoorts gehad.

Koopmans: 'Zo hebben we een test die in één keer kan vaststellen welke tropische infectieziekten iemand eerder had. Dat is cruciale kennis om te weten hoe sterk het verband is tussen die infectieziekten en medische problemen zoals microcephalie.'

Medewerkers bekijken een netje... Beeld ANP

Succes?

De Rotterdammers moeten dus eerst nog uitzoeken hoe goed hun test werkt. Is het een succes? Dan is de volgende stap het ontwikkelen van een hanteerbaar product, zodat artsen het snel op grote schaal kunnen toepassen.

'Iedereen wil het liefst vandaag weten hoe sterk het verband is tussen zika en microcephalie', zegt Koopmans. 'Maar het kan nog maanden duren voordat hier antwoorden op komen. Datzelfde geldt voor de link tussen zika en Guillain-Barré syndroom, waarbij patiënten verlammingsverschijnselen krijgen en soms zelfs aan de beademing moeten omdat hun ademhalingsspieren te slap worden.'

Of er ook in Suriname een stijging van het aantal kinderen met aangeboren afwijkingen te verwachten is? 'Dat zullen we pas over een half jaar weten', zegt Codrington. 'Met echo's kijken naar kleine schedels en groeivertragingen is onbetrouwbaar, dus we zullen moeten afwachten tot de kinderen van met zika-geïnfecteerde moeders echt geboren zijn.'

Om de onzekerheid verder te vergroten: ook de genetische achtergrond van de moeders zou een bepalende factor kunnen zijn bij de vatbaarheid voor zika. Eric van Gorp, hoogleraar virologie aan het Erasmus MC die vorige week afreisde naar Suriname, trekt de parallel met knokkelkoorts. 'In Zuid-Amerika zijn daar tienduizenden mensen aan overleden. Maar mensen met Afrikaanse wortels doet dit virus amper iets. Zij hebben er blijkbaar weerstand tegen opgebouwd. Hoe groot het effect van zika is op Europeanen met een Kaukasische genetische achtergrond: ook dat is nog behoorlijk onontgonnen terrein.'

Tropische muggenziekten

Malaria
Typische symptomen: onder meer koorts, hoofdpijn, overgeven. Wereldwijd leven 3,2 miljard mensen in een gebied waar malaria voorkomt. De ziekte kost ongeveer 438 duizend levens per jaar.

Gele koorts
Typische symptomen: onder meer koorts, spierpijn, rugpijn. 200 duizend infecties per jaar wereldwijd, met 30 duizend doden.

Knokkelkoorts (Dengue)
Typische symptomen: onder meer hoofdpijn, gewrichtspijn, misselijkheid, uitslag. 50 miljoen infecties per jaar wereldwijd, met 22 duizend doden.

Chikungunya
Typische symptomen: koorts, gewrichtspijn, misselijkheid, vermoeidheid, huiduitslag. Regelmatig grote uitbraken. Zo raakten in 2006 in India 1,5 miljoen mensen geïnfecteerd. De ziekte is zelden dodelijk.

Zika
Vier op de vijf geïnfecteerden merkt niks. Een op de vijf krijgt klachten als gewrichtspijn en huiduitslag. Wetenschappers onderzoeken of er een verband is tussen het zika-virus en aangeboren afwijkingen bij baby's. Het zika-virus zal dit jaar naar verwachting 3-4 miljoen mensen infecteren in Zuid- en Midden-Amerika.

Bron WHO

Valt de strijd tegen de mug te winnen?

In eerste instantie lijkt het kansloos: een oorlog beginnen tegen een insect dat in een paar weken honderden nakomelingen op aarde kan zetten. Toch leert de geschiedenis dat muggen wel degelijk flink terrein kunnen verliezen door menselijke inspanningen.

Neem het verhaal van de Amerikaanse epidemioloog Fred Soper. In de jaren dertig van de vorige eeuw kampte Brazilië met malaria-uitbraken, met zo'n twintigduizend doden als gevolg. Soper begon een oorlog tegen de mug die de uitbraken veroorzaakte, de Anopheles gambiae. In zijn verhaal 'De Mosquito Killer' schrijft de Amerikaanse journalist Malcolm Gladwell over Soper: 'Hij stelde zichzelf tot doel om gambiae te vernietigen in elke regio waar het zich had gevestigd - een gebied van ruim 45.000 vierkante kilometer. Het was een onmogelijke opgave. Soper deed het in 21 maanden.'

Hoe? Met een ongekende militaire operatie. Soper deelde de regio op in zones, en stelde inspecteurs verantwoordelijk voor de muggenbestrijding in elke zone. Die inspecteurs werden weer op hun vingers gekeken door controleurs: als de controleur een mug ontdekte die de inspecteur had gemist met zijn pesticiden, dan ontving de controleur een bonus. Ontdekte de controleur dat de inspecteur ook maar tien minuten was afgedwaald van zijn werk, dan werd bij de inspecteur een compleet dagloon ingehouden.

Met Soper, type generaal in een pak, viel niet te sollen, blijkt uit de verhalen die Gladwell opdiepte. Op een zeker moment explodeerde in Rio de Janeiro een munitieplaats, precies op een plek waar volgens Sopers schema een muggeninspecteur werkzaam moest zijn. Soper stuurde direct een condoleancebrief en geld naar de 'weduwe'. Toen hij de volgende dag echter ontdekte dat de inspecteur nog leefde, ontsloeg Soper hem onmiddellijk - de man had immers dood moeten zijn.

Succesvol in andere landen

De methode-Soper boekte ook in veel andere landen grote successen, zeker toen het bestrijdingsmiddel DDT zijn intrede deed. 'Miljoenen mensen danken hun leven aan Fred Soper', aldus Gladwell.

Ook nu wordt er flink geïnvesteerd om de Aedes-muggen die zika overdragen het leven zuur te maken. Zo zet Brazilië 220 duizend soldaten in om de muggen te bestrijden met insecticiden en om de bevolking voor te lichten hoe ze de muggen kunnen bestrijden. Waterplasjes voorkomen is daarbij cruciaal; een muggenvrouwtje kan haar eitjes al leggen in het laagje water in de dop van een fles.

'Ook hier in Suriname zijn dergelijke campagnes', zegt de Wageningse entomoloog Sander Koenraadt. 'Maar als ik hier om me heen kijk, betwijfel ik of die een grote impact hebben. Ik zie overal verstopte dakgoten, half open tanks om regenwater op te vangen; het is onbegonnen werk.'

Een permanente oorlog tegen de mug kost geld, veel geld. 'En dat geld is er nu niet. Het land verkeert in een financiële crisis. Ik heb hier al moeite om een auto mee te krijgen om het veld in te kunnen om muggenvallen uit te zetten.' Ook het doen van onderzoek kost geld, dat de onderzoekers gezamenlijk proberen aan te vragen bij de afdeling onderzoek van de Europese commissie. Het zal pas op zijn vroegst in de zomer duidelijk zijn of dat gaat lukken.

Het meest waarschijnlijke scenario voor Suriname is dat de Aedes-muggen - en dus het zikavirus - verder blijven rondrazen totdat een groot deel van de bevolking is geïnfecteerd. Dat heeft als voordeel dat je daarna immuun bent voor het virus.

'Ik durf te voorspellen dat over twee maanden niemand hier het nog over zika heeft', zegt Codrington vanuit het Academisch Ziekenhuis in Paramaribo. 'Suriname raadt vrouwen ook niet af om zwanger te worden, in tegenstelling tot andere landen. Aan chikungunya en knokkelkoorts zijn óók mensen overleden, en daar was veel minder internationale aandacht voor. Ik snap het wel: bij zika gaat het om mogelijke risico's voor ongeboren kinderen, en elk kind dat gehandicapt ter wereld komt is er natuurlijk één te veel. Maar elk risico is relatief, en er zijn hier ook andere problemen die om aandacht vragen.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.