Strijd om de diabetespatiënt

De farmaceutische industrie verdient miljarden aan nieuwe diabetesmedicijnen. In Nederland zien veel artsen de noodzaak van deze duurdere medicatie niet in. De bestaande medicijnen voldoen prima. Farmaceuten zetten alle middelen in om hun waar toch aan de man te brengen.

null Beeld Ronald Blommestijn
Beeld Ronald Blommestijn

In een congrescentrum aan de rand van Stockholm luistert hoogleraar Giel Nijpels op een donderdagmiddag in september 2015 naar een presentatie over een nieuw diabetesmedicijn. Nijpels, diabetesonderzoeker aan het Amsterdamse VUmc, bezoekt er het jaarlijkse congres van de Europese Vereniging voor Diabetesonderzoek. Met honderden collega-artsen uit de hele wereld ziet hij hoe de Amerikaanse hoogleraar Silvio Inzucchi door zijn powerpoint klikt en op een groot scherm de resultaten laat zien van een onderzoek naar de veiligheid van het middel Jardiance. Als hij een van zijn laatste slides presenteert, gaat de zaal uit zijn dak. Het medicijn blijkt bij diabetespatiënten de kans op hartklachten te verkleinen. Dat is nooit eerder vertoond. Er klinkt gejuich, toehoorders beginnen te klappen.

Nijpels kijkt verbijsterd om zich heen, naar al die collega's die spontaan staan te applaudisseren voor de farmaceutische industrie. Als hij de zaal uitloopt, begint hij in de hal te tellen. Er hangen meer dan 1.400 posters met studieresultaten. Daaronder staan de sponsoren. Minstens de helft van de onderzoeken is betaald door farmaceutische bedrijven.

Het zijn niet alleen artsen die enthousiast reageren op het goede nieuws in Stockholm. Direct nadat hoogleraar Inzuchhi de resultaten van Jardiance heeft gepresenteerd, vliegt de aandelenkoers van farmaceut Eli Lilly op de beurs in New York met 9 procent omhoog.

Het illustreert hoe lucratief de markt voor diabetesmedicijnen is: een chronische ziekte waarvoor levenslang medicijnen nodig zijn met een almaar uitdijende groep patiënten - een droomscenario voor farmaceuten. De bestaande medicijnen (waarvan insuline de bekendste is) zijn allang van het patent af en leveren farmaceuten niets meer op. De nieuwe pillen kosten gemiddeld twintig keer zo veel als de gebruikelijke behandeling.

Jardiance, het middel dat in Stockholm bejubeld wordt, is een van de ruim twintig nieuwe medicijnen tegen die ziekte die de afgelopen jaren op de markt zijn gekomen. Vorig jaar waren ze goed voor een wereldwijde omzet van 18 miljard euro, blijkt uit de jaarcijfers van de fabrikanten. Koploper, met een omzet van 5,3 miljard euro, is het middel Januvia van farmaceut MSD.

Geld en pillen

In een serie artikelen onderzoekt de Volkskrant het krachtenspel tussen het grote geld en de gezondheidszorg. Tips: Farma@volkskrant.nl

Internationale paniek

Alleen Nederland loopt wereldwijd fors uit de pas: de nieuwe diabetesmedicijnen worden hier nauwelijks voorgeschreven. Patiënten met suikerziekte komen hier - dat is wereldwijd uniek- bijna allemaal bij hun huisarts terecht en huisartsen zijn helemaal geen liefhebber van de nieuwe medicatie. De diabeteszorg in Nederland is van zeer hoog niveau, waarom dan zoveel geld uitgeven aan nieuwe middelen? Een paar jaar geleden nam het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) in de standaard voor de huisartsen op dat de oudere medicijnen de voorkeur verdienen.

Dat standpunt leidt tot spanningen en conflicten. Want de medisch specialisten zijn wél overtuigd van de meerwaarde van de nieuwe middelen en noemen de huisartsen conservatief. Er is sprake van een 'unmet medical need', schrijven ze in het Nederlands Tijdschrift voor Diabetologie: bepaalde patiënten krijgen niet de optimale zorg. Voor 'nieuwe ideeën' is geen ruimte omdat behandelaars de richtlijn te strikt volgen.

En dan is er nog een derde partij: de farmaceuten die gefrustreerd toekijken hoe zij op de Nederlandse markt jaarlijks een kapitaal mislopen. In vijf jaar tijd heeft de industrie hier zeker 335 miljoen euro aan omzet gemist, zo becijferde het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM). 'We zien de internationale paniek', zegt Ruud Coolen van Brakel, directeur van het IVM. 'Dit zijn middelen waarop farmabedrijven hun prognoses hebben gebaseerd.'

Farmaceuten zetten alles op alles om hun blockbusters ook hier te laten scoren. Ze adverteren op grote schaal in vakbladen voor artsen, met soms suggestieve teksten ('Al 50 miljoen recepten.') Ze sponsoren onderzoeksinstituten. Ze betalen artsen om collega's te vertellen over de noodzaak van hun nieuwe mediicjnen. Op het internistencongres, dat dit voorjaar in Maastricht werd gehouden, gaven diabetes-artsen lezingen ('satellietsymposia') op verzoek van farmaceutische bedrijven.

Ruud Coolen van Brakel, Erik Serné, Giel Nijpels. Beeld
Ruud Coolen van Brakel, Erik Serné, Giel Nijpels.Beeld

Gedragscode

Een Groningse internist beklaagde zich onlangs bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg omdat een farmaceut zijn diabetesverpleegkundige 225 euro euro per patiënt had geboden voor onderzoek naar een medicijn dat allang op de markt is. Verkoopbevordering, vond de arts; een overtreding van de gedragscode, concludeerde de stichting Code Geneesmiddelenreclame.

Een paar maanden geleden is een nieuw initiatief bedacht om de diabetesmedicijnen alsnog op de markt te krijgen. Op initiatief van de Nederlandse Diabetes Federatie gaan diabetesartsen samen met farmaceutische bedrijven, zorgverzekeraars en de overheid de werkzaamheid van de nieuwe diabetesmiddelen bekijken. Medicijn voor medicijn wordt bestudeerd, alle onderzoeksliteratuur wordt doorgenomen. Is er te weinig bewijs voor het effect van een middel, dan gaat het van tafel. Blijkt er voldoende bewijs, dan moet het alsnog voor vergoeding in aanmerking komen. Daarom denkt ook het Zorginstituut, dat bepaalt welke behandelingen in het verzekerde pakket komen, mee met de onderhandelaars. En dan is er ook nog een tussenvariant: als een middel beloftevol is, maar het bewijs niet afdoende, dan moet gezamenlijk onderzoek worden opgezet. Over de financiering wordt nog gesproken, maar vast staat dat de fabrikanten dat niet per se hoeven te betalen. Ook de zorgverzekeraars, het ministerie van VWS en onderzoeksfondsen zijn in beeld.

Het leidt tot hoongelach bij critici. 'Bespottelijk', zegt directeur Coolen van Brakel van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. 'Waarom moet daar publiek geld beschikbaar voor komen? Medicijnen moeten hun waarde toch zelf bewijzen? Het lukt niet om deze middelen op de markt te krijgen en nu gaan we het via deze omweg alsnog proberen?' Ook hoogleraar Nijpels is kritisch: 'Waarom moeten de farmaceuten daar aan tafel zitten? Al hun onderzoeken zijn toch gewoon gepubliceerd en in te zien?'

Conservatief

In zijn Utrechtse werkkamer bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is Jako Burgers, hoofd van de afdeling wetenschap en richtlijnontwikkeling, gedecideerd over de nieuwe diabetespillen. 'Dit zijn medicijnen die hetzelfde doen als de bestaande middelen, maar wel voor veel meer geld', zegt hij. De nieuwe medicijnen verlagen allemaal de hoeveelheid glucose in het bloed, maar doen dat op een andere manier dan de bestaande medicijnen. Farmaceuten beweren dat de nieuwe pillen hun werk beter doen dan bestaande, alleen dat is nooit bewezen: de nieuwe medicatie is in studies altijd vergeleken met een placebo, dus met niks doen, maar een patiënt wordt altijd behandeld. En in Nederland goed ook, zeggen de huisartsen. De farmaceuten zeggen ook dat hun nieuwe medicatie minder bijwerkingen oplevert. De huisartsen menen dat de winst daarvan erg meevalt.

Slechts voor een kleine groep hebben de nieuwe pillen een meerwaarde, zegt Burgers: dat zijn patiënten die niet goed reageren op de bestaande medicijnen. Vorig jaar kregen 68 duizend diabetespatiënten zo'n nieuw middel, 7 procent van alle patiënten met diabetes type 2, waarvoor de medicatie is bedoeld. Dat aantal neemt al een paar jaar niet meer toe. De huisartsen conservatief? Onzin, reageert hij. 'We juichen nieuwe ontwikkelingen toe, als ze een meerwaarde hebben voor de patiënt.'

Medische behoefte

In de werkkamer van hoogleraar Nijpels, bij het Diabetes Onderzoek Centrum in Hoorn, klinkt hetzelfde geluid. Van een grote, onbeantwoorde medische behoefte is helemaal geen sprake, zegt hij. Langlopend onderzoek onder West-Friese diabetespatiënten heeft uitgewezen dat 1,5 procent gebaat is bij de nieuwe middelen. 'Wie dat zijn hebben we keurig in de richtlijn benoemd.' De grote onderzoeken laten heel weinig voordeel zien van die 'zogenaamd nieuwe middelen', zegt hij.

Maar in een derde werkkamer, die van internist Erik Serné, diabetesspecialist in het Amsterdamse VUmc, kantelt het beeld. 'Wij hebben wél behoefte aan die nieuwe middelen', zegt hij. 'Wij krijgen patiënten in de spreekkamer met wie we er niet uitkomen als we de standaard behandeling volgen. De huisartsen zien die ingewikkelde groep helemaal niet.' Dat aantal is volgens de diabetesspecialisten groter dan de huisartsen beweren. Serné wijst op een recent onderzoek onder een paar duizend Zwolse diabetespatiënten. Hoewel ze werden behandeld volgens de huisartsenrichtlijn lukte het bij 30 procent niet om het bloedsuiker voldoende omlaag te krijgen. Onduidelijk, zegt Serné, of die groep baat heeft bij de nieuwe diabetesmiddelen: 'Maar dat is nu juist wat we willen uitzoeken. Omdat de nieuwe middelen anders in het lichaam werken, helpen ze bij sommige patiënten misschien beter, zegt hij. Bovendien houden patiënten hun behandeling beter vol als een medicijn minder bijwerkingen heeft. 'Als we patiënten met de nieuwe middelen optimaal kunnen behandelen, besparen we daar op de lange termijn geld mee.'

Dat klinkt curieus: het is toch aan de farmaceutische industrie om het effect van hun medicatie te onderzoeken? Nee, zegt Serné, het is onjuist om de verantwoordelijkheid voor het aanleveren van gegevens alleen bij de fabrikanten te leggen. 'Die komen soms met hele andere informatie dan wat wij willen weten waardoor onduidelijk blijft voor welke patiënten een middel geschikt is. Laten we samen naar oplossingen zoeken.'

Argwaan

Hoogleraar Nijpels is wantrouwend. Artsen kunnen de onderzoeksgegevens van de industrie alleen objectief beoordelen als er geen enkele binding is met de industrie, zegt hij. En daar wringt het. De internisten die zich hard maken voor de nieuwe medicijnen hebben zich verenigd in de Diabeteskamer. Vijf van de zeven bestuursleden werden het afgelopen jaar door de farmaceutische industrie betaald voor onder meer het geven van lezingen en consultancy, zo blijkt uit gegevens in het transparantieregister.

'Bij huisartsen bestaat veel argwaan jegens farmaceuten', zegt Serné, die geen geld van de industrie ontvangt. 'Die argwaan is er bij ons ook, natuurlijk proberen bedrijven hun producten te pluggen. Maar we hebben ze wel nodig.' Iedereen aan tafel kijkt mee naar dezelfde gegevens, zegt Serné, en ziet welke beslissingen worden genomen. Van ongewenste sturing, bedoelt hij, kan zo geen sprake zijn.

Maar hoogleraar Giel Nijpels blijft achterdochtig. 'Dat moet in dit vakgebied.' De Amerikaanse hoogleraar die vorig jaar op het Zweedse congres voor een juichende menigte stond, ontving in anderhalf jaar tijd 45 duizend euro van de farmaceutische industrie. Volgens gegevens van het Amerikaanse onderzoekscollectief Pro Publica werd de arts vooral betaald voor advieswerk, onder meer voor de fabrikant van het medicijn dat hij in Stockholm zo enthousiast presenteerde.

Minder bijwerkingen

De fabrikanten van de nieuwe diabetesmedicijnen erkennen dat die middelen lang niet voor alle patiënten noodzakelijk zijn. Volgens een woordvoerder van Novo Nordisk kan 70 tot 80 procent van de patiënten prima uit de voeten met de voorschriften van de huisarts. Voor ongeveer een kwart van de diabetespatiënten kan de nieuwe medicatie volgens hem een uitkomst bieden. De winst zit hem volgens de farmaceuten vooral in het terugdringen van complicaties.

De bestaande medicijnen zijn weliswaar effectief in het verlagen van het bloedsuiker, aldus een woordvoerster van MSD, maar ze hebben ook vervelende bijwerkingen zoals hypo's (duizeligheid en hoofdpijn door een plotseling te lage bloedsuiker), gewichtstoename en diarree. De nieuwe middelen, zegt ze, zijn beter te verdragen en geven minder bijwerkingen.

Medisch directeur Marc Ditmarsch van AstraZeneca legt uit dat de nieuwe middelen totaal anders werken in het lichaam van een diabetespatiënt. Nu krijgen patiënten stap voor stap steeds een extra medicijn (of een hogere dosis) om de hoeveelheid bloedsuiker te verlagen terwijl de nieuwe medicatie kan zorgen voor een duurzame verlaging van de hoeveelheid glucose in het bloed.

Het 'blindelings afschrijven' van de nieuwe medicijnen op basis van de kosten is volgens MSD 'te eenzijdig'. Met die kosten valt het volgens Novo Nordisk best mee, het zou gaan om hooguit 'enkele honderden euro's per patiënt per jaar'. Vergeten wordt, zegt de woordvoerder, dat de complicaties die de nieuwe medicijnen helpen voorkomen, ook sterk in de kosten kunnen lopen. De farmaceuten vinden dat hun medicatie beschikbaar moet zijn voor de groep die daar baat bij heeft en dat artsen en patiënten dat samen moeten kunnen uitzoeken. Als patiënten worden verplicht om de standaard te volgen, krijgen zij volgens de farmaceuten niet altijd de optimale behandeling.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden