Prostaat-check: minder doden, meer angst

Als gezonde mannen vanaf hun 55ste om de vier jaar op prostaatkanker worden getest, zullen minstens 20 procent minder mannen daaraan overlijden....

Meer dan 162 duizend mannen in zeven Europese landen hebben de afgelopen zestien jaar aan de studie meegedaan; een kwart van hen is in de loop der jaren overleden. Aan het onderzoek deden ook 42 duizend gezonde Nederlandse mannen mee, uit de regio Rotterdam. Zij werden met enige regelmaat geprikt voor bloedonderzoek in de zoektocht naar vroege aanwijzingen voor prostaatkanker. Al die jaren is de sterfte onder de deelnemers bijgehouden.

De studie is een initiatief van urologen van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, dat het onderzoek vervolgens coördineerde. Rotterdamse urologen maakten deze week de resultaten bekend op het jaarlijkse Europese urologencongres in Stockholm. Dezelfde woensdag verschenen ze, niet geheel toevallig, ook in het prestigieuze New Engeland Journal of Medicine (NEJM).

Een mijlpaalstudie met mitsen en maren. Regelmatig testen op prostaatkanker scheelt veel doden. De keerzijde is over-diagnose, schrijven de Rotterdamse urologen in het NEJM-artikel. De helft van de kankerpatiënten zit na een positieve test levenslang opgescheept met de diagnose prostaatkanker, een deel van hen wordt onnodig behandeld, terwijl ze er zonder test vermoedelijk hun hele leven niets van gemerkt zouden hebben. Uit obducties blijkt dat meer dan 80 procent van de mannen tussen 80 en 90 jaar onontdekte prostaattumoren heeft.

Kanker is volgens een vorige maand verschenen analyse van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) sinds 2008 doodsoorzaak nummer 1. Dat komt doordat er de afgelopen tien jaar dankzij een verbeterde behandeling en medicatie steeds minder mensen overlijden aan hart- en vaataandoeningen, tot vorig jaar nog de belangrijkste doodsoorzaak. De medische vooruitgang op kankergebied gaat minder snel.

Vroege opsporing van kanker is een optie. Dat kan door screening waarbij een deel van de bevolking met vaste regelmaat wordt onderzocht. Niet omdat er klachten zijn, maar omdat ze aan de beurt zijn voor een test. Zo worden vrouwen boven de 50 jaar (tot hun 75ste) om de twee jaar opgeroepen voor röntgenonderzoek, op zoek naar borsttumoren. Vrouwen tussen 30 en 60 jaar krijgen om de vijf jaar een oproep om baarmoederhalskanker vroegtijdig op te sporen.

Dikkedarmkanker
Opties zijn er ook voor mannen. De Gezondheidsraad bekijkt nu of het zinvol is mannen te screenen op dikkedarmkanker. Sinds de introductie van de zogeheten psa-test bijna twintig jaar geleden (kader) is er discussie over de voor- en nadelen van landelijk screenen. ‘Met de gevoelige test zijn hoogrisico-mannen te scheiden van de laagrisico-groep’, zegt Monique Roobol, epidemiologe van het Erasmus MC, de Nederlandse projectleidster van de Europese studie.

De test is niet honderd procent. Is de waarde laag, dan is er een geringe kans op kanker. 80 procent van de mannen heeft zo’n lage waarde: onder de 3. Ze heeft ook een voorspellend element. ‘Is het lager dan 0,6, dan is de kans heel klein dat er binnen tien jaar problemen ontstaan’, zegt de Rotterdamse uroloog Chris Bangma, mede-uitvoerder van de Europese studie. Een verhoogde psa-waarde kan wijzen op kanker, maar kan ook andere oorzaken hebben: een vergrote prostaat of ontsteking.

De Europese studie, die de afgelopen zestien jaar naar schatting enkele tientallen miljoenen euro’s heeft gekost, is het eerste systematisch uitgevoerde onderzoek om erachter te komen of regelmatig testen op de psa-waarde het sterfterisico van kanker terugdringt. Het is een onderzoek dat, inherent aan de vraagstelling, lang heeft geduurd. Sinds 1993 zijn er in de loop van enkele jaren 162 duizend mannen tussen 55 en 69 jaar gaan meedoen aan het onderzoek, in zeven landen, waaronder Nederland, België, Zweden en Spanje. Hun namen zijn uit de bevolkingsregisters gevist, waarna ze schriftelijk zijn benaderd: 82 procent heeft daar gehoor aan gegeven.

De mannen zijn gemiddeld negen jaar gevolgd. De helft van de deelnemers is met regelmaat gecontroleerd op hun psa-waarde, de andere helft, de controlegroep, heeft de test niet gekregen. ‘Was de psa-waarde 3 of meer, dan werden met een naald zes monsters genomen van de prostaat’, zegt projectleider Roobol. ‘De biopten zijn onderzocht op de aanwezigheid van kanker. Van de gevonden tumoren is de agressiviteit bepaald.’

Ook zijn er sterftecijfers van de deelnemers bijgehouden. In Nederland is daarvoor de CBS-sterfteregistratie gebruikt. Was prostaatkanker als doodsoorzaak opgegeven, dan werden de medische dossiers van de man verzameld. Een onafhankelijk panel van artsen stelde op basis daarvan de diagnose. Alle verzamelde data zijn door een onafhankelijk rekencentrum in Londen verwerkt.

Door bevolkingsonderzoek neemt de kans dat mannen aan prostaatkanker sterven af, concluderen de Rotterdamse onderzoekers. ‘Met 20 procent, en als er wordt gecorrigeerd voor mannen die geen gehoor gaven aan de oproep, bijna 30 procent’, zegt Roobol. ‘Dit vergt veel inspanning. Om één prostaatkankerdode te voorkomen, moeten 1.410 mannen worden gescreend. Bij borstkankerscreening onder vrouwen is dat één op 900 vrouwen. Ook moeten 48 mannen worden behandeld voor wie geldt dat onduidelijk is of hun prostaatkanker ooit tot klachten zou hebben geleid.’

De kans op overlijden aan prostaatkanker is weliswaar flink afgenomen, het sterfterisico van alle ziekten is in de psa-groep hetzelfde als in de controlegroep, blijkt uit de studie. Dus geen voordeel? ‘Dat lijkt zo’, zegt arts-epidemioloog Harry de Koning van het Erasmus MC. ‘Omdat er relatief weinig mannen aan prostaatkanker overlijden, zal het effect van psa-metingen op de totale sterfte niet groot zijn, zeker niet als een bevolkingsonderzoek net is begonnen. Het relatief grote voordeel in risicoreductie bij prostaatkanker – 20 procent – raakt ondergesneeuwd in het geheel.

‘Maar als je goed naar de cijfers kijkt, zie je dat de totale sterfte ook iets is gedaald, al na negen jaar – al is dit niet significant. Iets vergelijkbaars zagen we ook bij borstkankeronderzoek onder vrouwen. Om preciezer achter het voordeel voor de totale sterfte te komen, is een tien maal zo groot onderzoek nodig dat ook nog eens langer zou moeten duren.’

Amerikaanse studie
In hetzelfde NEJM van deze week staat ook een artikel over de resultaten van een Amerikaanse studie, met als conclusie dat zeven tot tien jaar regelmatig testen op psa-waarde geen voordeel in sterfte oplevert. ‘Op die studie is methodologisch veel af te dingen’, zegt De Koning. ‘Wat aantal deelnemers betreft, is de studie veel kleiner dan de onze, een eventueel voordeel zal ondergesneeuwd raken en niet te zien zijn. Opmerkelijk is dat bij veel mannen met een te hoge psa-waarde geen biopt is afgenomen om te komen tot een scherpe diagnose. Bovendien is de controlegroep niet zuiver: daar zitten veel mannen in die al een psa-test hebben laten doen.’

De nu gepubliceerde Europese studie levert het gezondheidswinstdeel van de screeningpuzzel. Zaak is nu voor- en nadelen verder in kaart te brengen om een afweging te kunnen maken over de vraag of een bevolkingsonderzoek zinvol is, zegt De Koning. ‘Het gaat dan om neveneffecten als extra ziektelast, onnodige behandelingen en ongerustheid omdat je iets weet dat je beter niet had kunnen weten – en vervolgens ook iets doet aan de behandeling daarvan.’

De Koning denkt voor de zomer de kosteneffectiviteit van screenen in beeld te hebben. ‘Vervolgens is het aan het beleid om keuzen te maken.’ Klopt, zegt Wim van Veen van de Gezondheidsraad, adviesinstantie van de overheid. ‘We gaan hier zeker de minister over adviseren. We hebben die kosteneffectiviteitsanalyse daarvoor nodig.’

Woensdagavond is in Nederland de discussie begonnen. ‘Prostaatkankerscreening? Nog even niet!’, liet hoofdredacteur/arts Henk van Weert van het huisartsenblad Huisarts & Wetenschap op zijn website weten. Hij plaatste er een vet uitroepteken achter om de toon te zetten. ‘Door te testen worden veel mannen geconfronteerd met – en vaak ook behandeld voor – prostaatkanker waarvan ze vermoedelijk nooit last zouden hebben gehad.’

De Weert ziet zijn standpunt gedeeld door artsenorganisatie NHG: ‘De wetenschap prostaatkankerdrager te zijn, alsmede de vele periodieke controles en behandelingen die daar voor veel mannen bij komen, zullen een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Tumoren die zijn gevonden bij screening, ook al heb je er geen last van, genereren veel extra kosten. De kosteneffectiviteit van de screening moet daarom worden betwijfeld.’

‘Voorlopig hoeven we ons beleid in de spreekkamer niet aan te passen’, vinden de huisartsen. ‘Mannen zonder klachten moeten niet worden getest. En ook is er nog geen reden voor een bevolkingsonderzoek op prostaatkanker’, meent hoofdredacteur Van Weert van het NHG-blad H & W.

Die visie wordt door de makers van de Europese studie gedeeld, maar met de nadruk op ‘voorlopig nog niet’. Ook de Verenging voor Urologie, met studieonderzoeker Chris Bangma als vice-voorzitter, reageert positiever dan de huisartsen. ‘Door screening op prostaatkanker zullen per jaar 500 mannen minder sterven aan prostaatkanker. Een opmerkelijk effect, waarmee die screening vergelijkbaar wordt met screening op dikkedarmkanker en borstkanker.

‘De studies naar de kosteneffectiviteit moeten met de hoogste urgentie worden afgerond. De minister van Volksgezondheid moet zo snel mogelijk voorwaarden formuleren waaraan een landelijke screening op prostaatkanker zou moeten voldoen’, zegt de vereniging in een verklaring. ‘We moeten overwegen die winst in risicoreductie te pakken, er is gezondheidswinst’, voegt uroloog Bangma eraan toe.

Een patiënt met prostaatkanker wordt met behulp van een operatierobot geopeerd. (ANP)
Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden