Plattegrond van de angst

‘Iedereen maakt zijn eigen plattegrond van de angst, en creëert daarin een veilige zone voor zichzelf. Mensen met posttraumatische stress-stoornis hebben zo’n plattegrond ook....

Arieh. Y. Shalev (1945), de Israëlische psychiater die donderdag 27 november in het Concertgebouw de prestigieuze Anatomische Les zal geven, trekt zijn rechterbeen omhoog in zijn stoel, zet zijn bril af, wrijft in zijn ogen. Na twee uur praten in zijn werkkamer thuis in Jeruzalem, ’s avonds na zijn werk, is zijn stem een beetje schor geworden. Maar zijn gedrevenheid is nog altijd even groot als aan het begin van het gesprek.

Shalev is de oprichter van het Hadassah Trauma Center (1989) in Jeruzalem, dat zo’n driehonderd patiënten onder zijn hoede heeft en in jaren zonder al te veel wapengekletter ongeveer vierhonderd traumaslachtoffers ziet komen. De psychiater, wiens vader bezweek aan de verwondingen van een autobom die ook zijn ouderlijk huis verwoestte, is gespecialiseerd in onderzoek naar en de behandeling van posttraumatische stress-stoornis (ptss) – het onderwerp van zijn lezing.

Hoe kwam u zelf in aanraking met ptss?

‘Ik ontwikkelde als hoofd psychiatrie van het Israëlische leger tijdens de Libanon-oorlog van 1982 een methode om soldaten met combat stress in het veld te behandelen. Daarna vertrok ik voor een jaar naar de Verenigde Staten. Toen ik daarvan terugkeerde, realiseerde ik me dat er helemaal geen vergelijkbaar programma was voor burgers. Omdat burgers met een trauma niet als zodanig werden herkend. Zij werden gezien als aanstellers en simulanten. Ptss was een mythe.’

U heeft dat beeld helemaal veranderd. Hoe is u dat gelukt?

‘Ik besloot onderzoek te doen naar biologische en fysiologische markers voor ptss. Als je mensen naar de Eerste Hulp ziet komen, totaal ontredderd en hun leven verwoest, mensen die de dag ervoor nog volledig normaal functioneerden, dan weet je dat die verandering niets te maken heeft met hun persoonlijkheid of met een kwetsbaarheid die ze al sinds hun geboorte hebben.

‘De eerste traumaslachtoffers die we onderzochten, waren de slachtoffers van bus 405, de bus die in 1989 op de snelweg naar Jeruzalem door toedoen van een terrorist een vallei in donderde. Dat gebeurde tien minuten hier vandaan. We kregen zestien gewonden binnen. Elke dag van de eerste week bezochten we hen en beschreven we wat we zagen.

‘Bovendien deden we onderzoek naar de biologie van de stoornis aan de hand van de startle response. Dat is het meest elementaire, of zo je wilt primitieve, verdedigingsmechanisme van mensen; ook insecten en knaagdieren hebben het.

‘We zetten mensen een koptelefoon op, waarover we monotone piepjes lieten horen. En af en toe een harde knal. Bij die harde knal schoot iedereen uit zijn stoel omhoog; dat wil zeggen: de eerste drie keer. Daarna waren het alleen nog de ptss-slachtoffers die zo reageerden; de rest was aan het geluid gewend.’

Waarom was dat resultaat zo overtuigend?

‘Wat we zagen – en we waren de eersten die dat beschreven – was dat het centrale zenuwstelsel niet in staat was dat primitieve verdedigingsmechanisme te reguleren.

‘Dat betekent dat het brein de manier verandert waarop het op heel elementaire stimuli reageert. Daar heeft het tussen de één en vier maanden voor nodig. Je hebt als therapeut dus vier maanden om te proberen die startle response succesvol te behandelen. Daarna, is mijn overtuiging, zijn de hersenen onomkeerbaar veranderd. Dat wil overigens niet zeggen dat je ptss dan helemaal niet meer kunt genezen. Maar die startle response blijft zo. ’

Shalev onderzocht ook hartritme, het knipperen van de ogen, bloeddruk, cortisol- en noradrenalinewaarden (twee stresshormonen) en huidgeleiding (zweterigheid). Hij maakte hersenscans, keek naar genexpressie en genetisch polymorfisme, kortom: hij wilde er per se achter komen welke biologische factoren zouden kunnen voorspellen of iemand ptss ontwikkelt. Want dan zou het in de toekomst wellicht voorkomen kunnen worden, of eerder ontdekt, en (nog) beter behandeld.

Wat leverde al dat onderzoek op?

‘Elk van de markers afzonderlijk voorspelt 3 procent van de variantie. Dus je moet naar clusters van factoren kijken. Zelf denk ik dat het grootste deel van het probleem niet vóór, maar ná de traumatische gebeurtenis komt. Ook factoren die iemand kwetsbaarder maken, als een lage sociaal-economische status, een probleemgezin, vrouw zijn en slechte opleiding, verklaren niet waarom de één ptss ontwikkelt en de ander niet.’

Welke factoren zijn volgens u cruciaal voor het ontwikkelen van ptss?

‘De diepste ervaring van iemand met ptss is dat hij verschrikkelijk alleen is. Daarom is troostend lichamelijk contact extreem belangrijk. Iemand steunen en troosten heeft direct invloed op mechanismen in je brein. Proefdieronderzoek laat zien dat troosten invloed heeft op de aanmaak van CRF, een stofje in de hersenen dat een belangrijke rol speelt bij het reguleren van stress. Wie troost, kan ervoor zorgen dat de richting van de stressreactie verandert van kwetsbaarheid in veerkracht.’

Beïnvloeden sociale factoren de ontwikkeling van ptss?

‘De sociale omgeving en het sociale netwerk zijn van cruciaal belang. Als je allebei bent getraumatiseerd omdat je je kind hebt verloren, je ook nog moet verhuizen, daarbij spullen kwijtraakt en al die ellende bovendien een scheiding veroorzaakt – dan is zo’n hoeveelheid stressoren net zo belangrijk voor het ontwikkelen van ptss als de traumatische gebeurtenis zelf.’

Welke behandeling helpt het beste bij ptss?

‘Medicijnen doen niet meer dan symptomen bestrijden. Alleen cognitieve gedragstherapie kan iemand uiteindelijk écht helpen. Wat we dan doen is op een gestructureerde manier mensen het trauma opnieuw laten beleven. Daarbij is het belangrijk dat patiënten niet zó ver gaan, dat ze er weer midden in terechtkomen. Dus je moet ze laten stoppen voordat het zo ver komt, ontspanningsoefeningen doen, en pas weer verder gaan als ze daaraan toe zijn. Doe je dat niet, dan laat je iemand alleen maar keer op keer bewijzen dat hij nog slachtoffer is.’

Er zijn ook mensen voor wie genezing niet is weggelegd.

‘Dat geldt voor ongeveer 40 procent van de slachtoffers, de mensen met chronische ptss. Wat je dan moet doen, is proberen iemand te laten functioneren op het niveau van de sociale competenties die hij nog wél heeft. Iemand wiens been is geamputeerd, probeer je ook niet zijn been terug te geven. Het onmogelijke gaat niet.

‘In de praktijk betekent dat vaak: een andere omgeving zoeken. Weg van langsrijdende bussen, weg van die winkel waar die schietpartij plaatsvond. En liefst een baan bij een werkgever die begrijpt dat je na het geluid van een ambulance een kwartiertje tot niets in staat bent. Maar dat het daarna wel weer gaat.’

Hoe kan het nou dat de meeste mensen na een trauma géén ptss krijgen?

‘Kwade opzet is heel belangrijk. Mensen die betrokken waren bij de twee shovel-incidenten in juli dit jaar, toen Palestijnen inreden op bussen en auto’s, keken recht in het gezicht van iemand die hen wilde vermoorden. Daarom ook hebben slachtoffers van verkrachting een grote kans ptss te ontwikkelen. Dat is kwade opzet op een nóg persoonlijker niveau.

‘Een verkeersongeluk daarentegen is een kwestie van menselijke domheid. Dat kan een trauma worden wanneer je bijvoorbeeld je kind verliest. Of wanneer je bang bent dat je auto gaat ontploffen terwijl je er zelf in gevangen zit. Ik had een patiënt die gas rook, vastzat in haar auto en ervan overtuigd was dat ze binnen vijf minuten door verbranding zou sterven. Dat is echt afschuwelijk, als je zit te wachten op je eigen dood.’

Zorgt de permanente dreiging van terroristische aanvallen er niet voor dat de mensen in Israël sowieso gestresster door het leven gaan dan, zeg, Nederlanders?

‘Dat denk ik niet. Na een week of twee, drie passen de mensen zich aan en proberen ze weer een normaal leven te leiden. Het is wel zo dat terroristen door jullie, de media, de indruk kunnen wekken dat het overal gevaarlijk is. Want als er een terroristische aanval is, waar dan ook, is dat meteen op televisie te zien.

‘Israeliërs zijn goed in het creëren van een new normal. Als je niet naar de bioscoop kunt, neem je video’s mee naar thuis. Als je niet meer naar de markt durft, ga je naar de supermarkt. Je past je verwachtingspatroon steeds aan de realiteit aan. Zo wordt de plattegrond van de angst steeds opnieuw gemaakt, met steeds een nieuwe veilige zone voor jezelf.’

Ptss-slachtoffers kunnen zo’n plattegrond niet maken. En juist dát moeten ze leren, zegt Shalev: ‘Het angstmechanisme van ptss-patiënten is prima in orde. Wanneer je overal gevaar ziet, zal je angstmechanisme daarop reageren. Dat is een normale, correcte fysiologische reactie.

‘Wat dus moet veranderen, is je hoog ontwikkelde leerstructuur in de cortex, je cognitie. Díe is plastisch; dat primitieve angstmechanisme niet. Als dat lukt, en je kunt een nieuwe plattegrond maken, dan zal het angstmechanisme die verandering volgen.’

Buiten in het donker wacht de taxi die fotograaf en verslaggever terug zal brengen naar hartje Jeruzalem. ‘Tijdens de intifadah durfden vrienden uit Tel Aviv mij hier niet op te zoeken, dat vonden ze te gevaarlijk’, zegt Shalev. ‘Ikzelf ging liever niet naar het centrum, dat vond ík nou weer te eng.’ Hij wijst op de taxi, grijnst: ‘Ach, in Israël vallen nog altijd meer slachtoffers in het verkeer dan door terroristische aanvallen. Wij zijn er veel beter in onszelf te doden.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.