Patiëntenpaleis of zorgmonster? De voors en tegens van een fusie tussen ziekenhuizen AMC en VUmc

De Tweede Kamer houdt maandag een hoorzitting over de fusie tussen de twee Amsterdamse academische ziekenhuizen, het AMC en het VUmc. Daar is veel kritiek op, zelfs van de toezichthouders die het samengaan eerder goedkeurden. De voors en tegens van het megaziekenhuis op een rij.

Gaan het AMC en het VUmc dan toch samen? Beeld Simon Lenskens

Van de 110 ziekenhuisfusies die Nederland heeft gezien sinds de jaren zeventig is de vorig jaar beklonken samensmelting van het AMC en het VUmc in Amsterdam verreweg de meest omstreden. Er ontstaat een megaziekenhuis met veertienduizend medewerkers, circa duizend bedden en een omzet van 1,8 miljard euro per jaar. 'Twee academische ziekenhuizen die samengaan, dat gaan we nooit meer zien in Nederland', zegt Marco Varkevisser, zorgeconoom aan de Erasmus Universiteit.

Vandaag houdt de Tweede Kamer een hoorzitting over het samengaan van de zorgkolossen. Die krijgt veel kritiek, ook van de toezichthouders die de fusie desalniettemin hebben goedgekeurd (zie kader). Zien we hier een walhalla voor de patiënt ontstaan of een bestuurlijk monster met te veel macht en te weinig oog voor de patiënt? En wat zijn de gevolgen voor toekomstige fusies in de zorg?

De argumenten voor de fusie

Een logischer zorglandschap

Vlieg over de landkaart van Nederland en zie de enorme concentratie van academische ziekenhuizen in de Randstad. Het Erasmus MC in Rotterdam, het LUMC in Leiden, het UMC in Utrecht en twee academische ziekenhuizen in de hoofdstad, het AMC en het VUmc.

Een relikwie uit verzuild Nederland. 'We kunnen best met een universitair ziekenhuis minder toe', zegt econoom en zorgconsultant Michiel Verkoulen. Bestuursvoorzitter van het VUmc Wouter Bos: 'Het is gewoon niet zo zinvol om op 7 kilometer van elkaar precies hetzelfde te doen. En al helemaal niet als je je allebei toelegt op complexe zorg, op zeldzame aandoeningen, op kleine groepen patiënten. Dan is het logischer de krachten te bundelen.'

Betere zorg

Bos stelt de vraag maar even retorisch: 'Als u iets ernstigs mankeert, wilt u dan dat de behandelend arts drie of driehonderd keer per jaar de benodigde operatie uitvoert?' Als straks de artsen uit de twee ziekenhuizen niet langer concurreren maar hun afdelingen zijn samengevloeid tot één, zullen zij meer patiënten en hun zeldzame aandoeningen zien en dus 'bedrevener raken' en 'minder fouten maken', zegt Bos. Juist in academische ziekenhuizen waar de zorg zeer complex is en de mate van specialisatie hoog (ongeveer de helft van alle diagnoses wordt in de ziekenhuizen minder dan 25 keer gesteld), is dat belangrijk om de zorg beter te maken en de wetenschap vooruit te helpen.

Daarvan is niet iedereen overtuigd. 'We hebben te maken met twee grote ziekenhuizen, die hebben al de schaal om alles te doen wat ze moeten doen', zegt gezondheidseconoom en adviseur van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) Marcel Canoy. Ook Ab Klink, bestuurder bij zorgverzekeraar VGZ, heeft zijn twijfels. 'We horen bij fusies vaak het argument dat hogere volumes leiden tot betere zorg, maar ook daar zit een optimum aan. Het ligt niet zozeer aan het volume als wel aan de toewijding van het medisch team, aan de bereidheid om te leren van de eigen ervaringen en fouten.'

De witte jas van het AMC Beeld Simon Lenskens

En, zegt Klink, de vraag is of een fusie noodzakelijk is om tot afspraken te komen over de hoogcomplexe gevallen die verdere specialisatie behoeven. Samenwerking kan ook op deelgebieden, zegt ook Varkevisser. Of je kiest er als ziekenhuis voor om te specialiseren in bepaalde zorg en andere zorg aan de concurrent over te laten.

Onwerkbaar in de praktijk, vindt Bos. 'In onze ziekenhuizen zien wij vaak patiënten die aan meerdere aandoeningen tegelijk lijden. Zij moeten door meer dan één specialist worden gezien. Je zou dus tien tot twintig samenwerkingsverbanden moeten afsluiten. Dat wordt een totaal onontwarbare kluwen.'

Wetenschappelijk onderzoek

In academische centra wordt ook wetenschappelijk onderzoek verricht dat moet leiden tot nieuwe behandelmethoden, tot een beter begrip van het menselijk lichaam en van de gezondheidsgevaren waaraan dat wordt blootgesteld.

Bos: 'De wereld van het medisch-wetenschappelijk onderzoek wordt steeds internationaler. Los van elkaar zijn beide ziekenhuizen te klein om daarbij aan te kunnen haken. Dan moet je ten minste van de omvang zijn van het Erasmus MC, of van Leuven, Karolingska uit Zweden, of Londen, de instituten die nu al beurtelings onze concurrenten of samenwerkingspartners zijn en naar welke grootte wij toe zullen groeien.'

Het exterieur van het VUmc Beeld Simon Lenskens

De argumenten tegen de fusie

Een fusie is heel complex en dat hoeft de zorg niet ten goede te komen

Vooraf, zegt gezondheidseconoom Marcel Canoy, zijn consultants er altijd heel goed in om de baten van een fusie in kaart te brengen. Kijk eens naar de efficiencyslagen die kunnen worden gemaakt, naar de afdelingen die we het dubbele werk kunnen ontnemen, naar de zorg die we kunnen gaan specialiseren. De nadelen worden stelselmatig onderschat, hoewel de meeste fusies juist daardoor mislukken.

Het gaat om op het oog oplosbare zaken: ict-systemen die niet op elkaar aansluiten, competentiestrijden tussen afdelingen, cultuurverschillen. Canoy: 'Daar zijn mensen altijd heel optimistisch: ach, dan praten we nog een keertje extra op de hei. Maar dit zijn juist de verborgen kosten die altijd worden onderschat.'

Hoe groter een organisatie wordt, des te groter het risico dat het misgaat. Denk maar aan alle ellende bij semipublieke instellingen de afgelopen jaren, zegt Canoy. Amarantis, Vestia, Philidelhia, InHolland, het ROC Leiden. 'Het gemeenschappelijke thema is dat die organisaties heel groot waren geworden. Dat betekent niet dat groot per definitie niet kan, het betekent wel dat het risico's met zich meebrengt.'

Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is bevreesd. In september stelde die 'een bijzonder grote uitdaging' te zien voor de fusiepartners om de 'bestuurbaarheid' van de organisatie 'te borgen'. 'Naar inschatting van de NZa bestaat het risico dat hier negatieve effecten op de kwaliteit van zorg aan verbonden zijn.'

15 procent zouden de prijzen van de zorg volgens berekeningen van de Nederlandse Zorgautoriteit kunnen stijgen na het samengaan van AMC en VUmc

Toezichthouder Autoriteit Consument en Markt (ACM) heeft afgelopen jaar onderzoek gedaan naar de kwaliteit in ziekenhuizen na een fusie. Daaruit bleek: ondanks de belofte verbeterde de kwaliteit na een fusie niet. Problematisch, vindt econoom en oud-toezichthouder Verkoulen. 'Een fusie doorvoeren kost tijd en geld, maar uiteindelijk levert het geen betere zorg op. Dan is een fusie gewoon nadelig.'

De grootschaligheid van zijn nieuwe organisatie is een risico, erkent Bos, 'en daarom doen we het stapje voor stapje. Richting 2030 komen we in de buurt van wat het eindplaatje zou kunnen zijn.'

De marktmacht

Hoe nobel en oprecht de motieven ook zijn, een fusie draait ook altijd om het verkrijgen van meer marktmacht, zegt zorgconsultant Verkoulen. In dit geval niet eens zozeer ten opzichte van de andere Amsterdamse ziekenhuizen, maar bijvoorbeeld wel tegenover de zorgverzekeraars met wie onderhandeld moet worden over de zorgbudgetten.

Die marktmacht, dat is het enige waarop de ACM mag toetsen. Blijven er na de fusie nog voldoende alternatieven over voor patiënt en zorgverzekeraar, of krijgt het nieuwe ziekenhuis zo'n groot aandeel dat niemand er omheen kan, met stijgende prijzen als gevolg. 'Ik heb mijn vraagtekens of de ACM hier streng genoeg is geweest in haar oordeel', zegt zorgeconoom Varkevisser.

De witte jas van het VUmc Beeld Simon Lenskens

Het gaat hem dan met name om de 'koppelverkoop' van de hoogcomplexe zorg die alleen in de umc's kan worden geleverd en de normale zorg die ook in andere ziekenhuizen in Amsterdam voorhanden is. Die hoogcomplexe zorg moeten verzekeraars wel afnemen bij het ziekenhuis om hun klanten in de regio Amsterdam die zorg te kunnen garanderen, en dat geeft het AMC/VUmc meer macht bij de prijsonderhandelingen over de andere zorg. 'Dat is een risico', zegt Varkevisser, 'en ik begrijp niet waarom de ACM daar niet op heeft doorgepakt'.

Het is ook de reden waarom zorgverzekeraar VGZ vier jaar geleden een draai heeft gemaakt in het fusiedenken, zegt Ab Klink. Van vóór vanuit efficiency-oogpunt, naar tegen vanuit de gedachte dat concentratie van zorg niet helpt om de concurrentie in de zorg haar werk te laten te doen. 'De meeste zorg is niet hypercomplex. Je hebt een riant aanbod nodig om te kunnen sturen op kwaliteit en kosten. Dan helpt het niet als er één partij is waar je niet omheen kunt.'

In december kondigde de ACM aan kritischer naar ziekenhuisfusies te zullen kijken, omdat onderzoek leek aan te tonen dat de prijzen in gefuseerde ziekenhuizen stegen. Uit modelmatige berekeningen van de NZa blijkt dat de kosten voor behandelingen tot wel 15 procent kunnen stijgen als AMC en VUmc zijn samengegaan. Een constatering die Wouter Bos 'jammer' noemt. 'Dat heeft de beeldvorming over de fusie enorm nadelig beïnvloed. Maar de modellen van de NZa gaan over zorg die maar 4 procent van onze omzet uitmaakt. De tarieven voor hoogcomplexe zorg zijn gereguleerd, die kunnen niet eens stijgen.'

Bos snapt best 'dat zorgverzekeraars nerveus worden' nu het fusieziekenhuis sterker zal worden aan de onderhandelingstafel. Maar: 'Wij zijn volstrekt wederzijds afhankelijk. Verzekeraars kunnen het zich niet veroorloven geen contract te hebben met umc's en wij kunnen het ons niet veroorloven geen contract te hebben met een verzekeraar. We komen er dus altijd uit.'

Dat zal ongetwijfeld, zegt Canoy, 'maar tegen welke voorwaarden? Als er twee spelers zijn, is er nog wat onderhandelingsruimte. Als er nog maar eentje over is, kunnen voorwaarden worden opgedrongen.'

Maar, zeggen de ziekenhuizen, als dat een reëel risico zou zijn, had de ACM de fusie nooit toegestaan.

Too big to fail

Het risico bestaat, meent de NZa, dat de combinatie AMC/VUmc too big to fail wordt. De overheid zal moeten bijspringen wanneer het ziekenhuis omvalt, omdat niet alle patiënten elders kunnen worden ondergebracht. Het risico van slecht management komt daarmee op het bord van het Rijk terecht.

'Too big to fail is daarvoor een misleidende term, vindt Bos, afkomstig uit de bankenwereld waar een omvallende bank ook andere banken en instellingen met zich mee de afgrond in kan sleuren. Dat is in de zorg niet het geval. En, zegt Bos, 'als in Noordoost-Groningen het enige ziekenhuis in de problemen komt, komt de zorg voor een regio in gevaar. Juist in Amsterdam en omgeving zijn er genoeg opvangmogelijkheden.'

Ook gezondheidseconoom Canoy vindt too big to fail een vervuilende term. 'Politiek gezien ligt het lastig, maar je kunt een ziekenhuis prima failliet laten gaan, het management dat er een potje van heeft gemaakt vervangen en een doorstart maken.'

Het exterieur van het AMC Beeld Simon Lenskens

Het nieuwe ziekenhuis wordt niet zozeer too big to fail, als wel te groot om de bestuurlijke macht ervan te negeren, zegt zorgconsultant Verkoulen. 'De vrees is dat hier machtsvergroting plaatsvindt.' Ook op een niet-tastbare manier. Een tophoogleraar van het megaziekenhuis mag altijd aanschuiven bij De Wereld Draait Door, een minister zal altijd de telefoon opnemen voor de bestuursvoorzitter. En ja, de NZa stelt de tarieven vast voor hoogcomplexe zorg, maar wat nu als de ziekenhuisbaas even belt met zijn collega's van het ErasmusMC en het RadboudMC in Nijmegen en wat superspecialistische artsen optrommelt om op de koffie te gaan bij de autoriteit om te bepleiten dat het tegen dit tarief echt niet langer kan. 'Dan moet je als ambtenaar wel heel sterk in je schoenen staan om daar weerstand tegen te bieden', zegt Verkoulen.

'Of het nu gaat om de verdeling van subsidies, vergunningen, of opleidingsplaatsen: de gemeente Amsterdam, de overheid, de zorgverzekeraars, de toezichthouders in de zorg, allemaal hebben ze er een geduchte bestuurlijke moloch bij.'


Geen toetsing op kwaliteit en betaalbaarheid

De hoorzitting in de Tweede Kamer maandag is mede bedoeld om te bekijken of de zorgfusietoets moet worden aangepast, zegt initiatiefnemer Corinne Ellemeet van GroenLinks. 'Nu wordt er niet getoetst of een fusie de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg ten goede komt.'

Ze vindt zorgeconomen Canoy en Verkoulen aan haar zijde. 'De mededingsautoriteiten hebben te weinig instrumenten om de invloed op de bestuurlijke dynamiek te beoordelen', zegt Verkoulen. Canoy: 'Een fusie in de zorg zou alleen moeten worden toegestaan als onomstotelijk vaststaat dat we erop vooruit gaan.'

Twee toezichthouders hebben de fusie moeten goedkeuren: de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Autoriteit Consument en Markt (ACM). De NZa mag alleen toetsen of alle betrokkenen goed zijn geïnformeerd en of cruciale vormen van zorg gewaarborgd blijven. Die toets is, zegt Canoy, 'een afvinklijstje dat niets met een zorginhoudelijke toets te maken heeft'.

In september vorig jaar keurde de ACM de fusie goed; de concurrentie bleef gewaarborgd, vond de autoriteit. Dat besluit 'was een dubbeltje op z'n kant', zegt Verkoulen. 'Ik denk dat je argumenten had die de fusie hadden kunnen tegenhouden', meent zorgeconoom Varkevisser.

Tram 24 met als eindbestemming het VUmc Beeld Simon Lenskens

Tegelijkertijd met het goedkeuringsbesluit van de ACM publiceerde de NZa een opmerkelijke 'zienswijze' waarin ze uiterst kritisch was over de fusie. In een interview met tijdschrift Zorgvisie zei NZa-bestuursvoorzitter Marian Kaljouw daarover later: 'We hebben het protocol losgelaten en onze eigen mening gegeven, in het publieke belang.' Want, zo stelt de NZa: wij signaleren 'een aantal risico's (...), onder andere voor betaalbaarheid en kwaliteit.'

Ook de ACM heeft na de goedkeuring in september, op 5 december vorig jaar, aangekondigd voortaan strenger te zullen kijken naar fusies in de zorg.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden