RECONSTRUCTIE

Overleden in een stuntelend ziekenhuis

Het Tergooiziekenhuis is op een aantal punten tekortgeschoten bij de behandeling van de 21-jarige tophockeyer Rogier Mooij, die in 2014 onverwacht overleed in het ziekenhuis. Wat ging er mis? Lees hier de reconstructie.

Rogier Mooij. Beeld LMHC

Gezondheidsklachten

Het is 3 november 2014 als tophockeyer Rogier de spoedeisende hulp oploopt van het Tergooiziekenhuis in Blaricum. Hij heeft overal pijn en vooral op zijn borst. Hij voelt zich benauwd. Zelf vermoedt hij dat het zware spierpijn is: de dag ervoor heeft hij geholpen met een verhuizing.

Maar zijn moeder vertrouwt het niet. Haar zoon zakt de hele tijd weg. En de pijn wordt steeds erger. Ze hebben geprobeerd het op te lossen met paracetamol, maar dat lukt niet.

Daarom zitten ze nu hier. Het is half een in de middag.

Rogier is een topsporter. Een jongen van 21 uit 't Gooi met lange, blonde lokken. Zijn club in Laren beschrijft hem als een hockeyer met een zacht karakter. Aardig. Bescheiden. Een sierlijke, technische speler met oog voor de juiste positie in het veld.

Op zijn zestiende speelt hij al hockey op het hoogste niveau. Meerdere keren wordt hij landskampioen. In zijn vrije tijd traint hij jeugdteams. Zijn leven is hockey.

Maar een tijd geleden heeft hij gezondheidsklachten gekregen. Zo heeft hij de ziekte van Pfeiffer gehad en is hij overtraind geraakt - iets waarmee topsporters vaker kampen. Daarna is hij tijdelijk gestopt. Toch heeft hij hoop dat hij terug zal komen. Hij is nog jong. En hij droomt van de Olympische Spelen.


'Niet-pluis'-gevoel

Op de Spoedeisende Hulp in Blaricum kijkt de verpleegkundige Rogier aan. Ze heeft een sterk 'niet-pluis'-gevoel over deze magere, bleke jongen die hier ineengedoken voor haar zit.

Dat zegt ze ook tegen de arts-assistent, die hem later onderzoekt. De arts-assistent laat een hartfilmpje maken en doet bloedonderzoek. Ook laat ze röntgenfoto's maken van zijn borst. Ze denkt dat hij een klaplong heeft: lucht in de borstholte die zijn longen in elkaar drukt. Dat kan de reden zijn dat hij zo benauwd is. In het bloedonderzoek zijn vreemde dingen te zien: het lijkt of hij een ontsteking heeft en zijn nieren zijn niet goed. Ook zijn bloeddruk is laag.

De arts-assistent heeft net als de verpleegkundige een 'niet-pluis'-gevoel, een belangrijk signaal in de zorg. Gek genoeg zal de papieren scorelijst waarop dit moet worden genoteerd later die avond 'zoek' raken.

Met alle informatie die ze heeft, belt ze de longarts. Hij is aangewezen als 'hoofdbehandelaar' van Rogier, maar op dit moment is hij niet in Blaricum. Hij is in Hilversum, de andere locatie van het Tergooiziekenhuis. Via de computer kijkt hij mee.

Zodra de longarts de foto's ziet, twijfelt hij: dit is geen klaplong. Hij wil een nieuwe röntgenfoto van Rogiers borst. Hij wil dat de arts-assistent een internist raadpleegt, iets wat ze ook doet. En hij wil Rogier acuut opnemen in het ziekenhuis.

Het bestuur van het Tergooiziekenhuis in Hilversum en Blaricum reageert voor het eerst (+) op de commotie rond het zwijgcontract dat werd getekend door de moeder van een overleden hockeyer van de Larense hockeyclub. Voorzitter Ruurd Jan Roorda: 'Het initiatief is bij haar vandaan gekomen'


'Zieke, uitgeputte indruk'

Dat gaat niet zomaar: Rogier moet daarvoor verhuizen naar de andere locatie van het Tergooiziekenhuis.

Rond vier uur in de middag zit Rogier samen met zijn moeder in de ambulance naar Hilversum. Ze houdt zijn hand vast. Het gaat steeds slechter. Hij zakt geregeld weg. Als hij binnenkomt in het ziekenhuis ziet hij grauw. Vermoeid. De verpleegkundige die hem onderzoekt, vindt dat hij een 'zieke, uitgeputte indruk' maakt.

De longarts die besloten heeft hem acuut op te nemen, is op dat moment al weg. Naar huis. Hij ziet Rogier niet meer zelf.

Wel heeft hij de tweede longfoto gezien die van zijn borstkas is gemaakt. De longarts weet nu één ding: het is geen klaplong. Wat dan wel? Hij heeft vermoedens, maar het onderzoek stelt hij uit naar morgen. Hij neemt zich voor de volgende ochtend meteen bij Rogier langs te gaan.

Toch weet niet iedereen dat deze uitslag - dat het geen klaplong is - er is: in het ziekenhuis is geen elektronisch patiëntendossier. Het Tergooiziekenhuis werkt met één, schriftelijk dossier.

De arts-assistent belt wel naar de andere locatie, maar de uitslag is zo laat gekomen, dat hij niet meer op de ontslagbrief staat waarmee Rogier naar Hilversum is gestuurd. Op die brief staat nog altijd de oude werkdiagnose.

Een klaplong. Plus vreemde laboratoriumuitslagen.


'Ik ben zo bang'

De arts-assistent in Hilversum die Rogier rond vijf uur die middag onder zijn hoede krijgt, gaat niet bij de jongen kijken. Hij weet niet beter dan dat hij een patiënt onder zich heeft met een mogelijke klaplong, 'zonder verdere problemen'. Hij weet dat er voor de volgende dag onderzoeken gepland staan. In zijn hoofd zet zich het idee vast, dat dit geen acute situatie is. En dat hij in principe ook niet meer langs hoeft om hem te zien.

Ook de verpleegkundigen die Rogier behandelen, gaan uit van een mogelijke klaplong. Rogier komt niet aan de hartmonitor te liggen.

Gaandeweg komen er signalen dat het niet goed gaat.

Zo loopt Rogiers moeder naar de verpleegkundige om te melden dat hij benauwd is. Als de verpleegkundige hem onderzoekt, ziet ze dat hij angstig is. Paniekerig. De verpleegkundige belt de arts-assistent, die wat rustgevends voorschrijft.

Even later wordt hij opnieuw onrustig. De verpleegkundige belt opnieuw met de arts-assistent en zegt dat ze bezorgd is. Ze heeft een 'onderbuikgevoel'. De arts-assistent belooft dat hij langskomt als hij tijd heeft.

Zijn moeder mag met haar andere zoon om zeven uur nog even kijken bij Rogier. Daarna gaat ze naar huis.

Maar om kwart voor acht belt Rogier ineens. Hij ademt snel. 'Mama', zegt hij. 'Wil je me alsjeblieft komen halen, want ik ben zo alleen. Ik ben zo bang.'

Zo snel als ze kan, rijdt ze terug. Maar terwijl ze onderweg is, gaat het weer mis: Rogier moet overgeven. Tegen de verpleegkundige die hem opfrist, zegt hij dat hij een raar gevoel heeft op zijn hele borst. De verpleegkundige vraagt door en belt voor de derde keer die avond met de arts-assistent. Die schrijft iets voor tegen de misselijkheid. Een hartfilmpje, zoals de verpleegkundige suggereert, vindt hij niet nodig. Hij komt die avond ook niet meer langs.

Als zijn moeder aankomt, slaapt Rogier. Even doet hij zijn ogen open. Hij zegt niets.

Later op de avond gaat zijn moeder weer naar huis.

Deze reconstructie is gebaseerd op het inspectierapport in handen van de Volkskrant. Het citaat van Rogier is afkomstig uit Argos, het onderzoeksprogramma dat de zaak aan het licht bracht.


Reanimatie

De verpleegkundige die 's avonds rond elf uur aan de nachtdienst begint, wil eigenlijk meteen naar Rogier, maar hij slaapt. Wel kijkt hij af en toe. Rogier ligt half zittend en slapend in zijn bed. Bleek, maar met een rustige ademhaling.

Om drie uur 's nachts controleert hij zijn toestand. Als hij bij het voeteneind van het bed staat, doet Rogier zijn ogen half open en steekt hij zijn hand een beetje uit. De verpleegkundige pakt hem beet.

'Hoe gaat het?', vraagt hij.

Maar Rogier geeft geen antwoord. Hij maakt een vermoeide indruk.

'Ga maar op je zij liggen en verder slapen', zegt de verpleegkundige. De jongen doet wat hij zegt.

Rond vier uur 's nachts komt hij nog een keer en ziet hij Rogier in dezelfde houding liggen. Maar hij reageert niet meer. Het is de verpleegkundige direct duidelijk: deze patiënt is waarschijnlijk overleden.

In allerijl roept hij een reanimatieteam op. Tijdens het reanimeren wordt nog eens getest of hij een klaplong heeft.

De longarts wordt gebeld, maar die ligt in zijn bed. Hij heeft geen dienst. Een andere longarts die wel in het ziekenhuis is, zegt tegen hem dat het 'geen meerwaarde' heeft om ook te komen.

Het is rond half vijf in de ochtend als Rogiers moeder wordt gebeld met de mededeling dat haar zoon bewusteloos is gevonden in zijn bed en dat hij wordt gereanimeerd.

Zo snel als ze kan, rijdt ze naar het ziekenhuis. Niet lang nadat ze aankomt, komen de artsen naar buiten. Ze zijn gestopt met reanimeren. Na 65 minuten.

Het is 4 november en Rogier is overleden in het ziekenhuis. Nog geen twintig uur nadat hij er binnenstapte.

Raad van Bestuur

Na zijn dood wordt Rogier onderzocht door het Amsterdamse AMC - zijn moeder heeft geen vertrouwen meer in het Tergooi.

Toch krijgt zijn moeder de uitslag van de obductie niet toegestuurd. Pas nadat ze een klacht indient bij de klachtencommissie van het Tergooi, ontvangt ze naar eigen zeggen het conceptrapport over zijn doodsoorzaak. Het definitieve rapport zegt ze niet te hebben. Volgens haar zou dit 'zoek' zijn. Het ziekenhuis ontkent dit.

De Raad van Bestuur van het Tergooi nodigt haar na de klacht niet uit voor een gesprek.

Na het overlijden stapt de longarts naar de Raad van Bestuur. Hij wil overleggen of ze dit bij de inspectie moeten melden als calamiteit. Er is tenslotte een jonge man onverwachts doodgegaan, zonder dat een duidelijke oorzaak bekend is. Maar de Raad van Bestuur ziet daar geen reden voor. De longarts schikt zich daarin.

Volgens de moeder hoort ze lang niets van het ziekenhuis. Ze is bang dat alles in de doofpot wordt gestopt. Ze vraagt het medisch dossier op, doet aangifte en schakelt de inspectie in. Op dat moment doet het ziekenhuis alsnog een calamiteitenmelding.

Tweeënhalve maand na dato.


'Ernstig tekortgeschoten'

Het oordeel van de inspectie over het Tergooiziekenhuis is hard: de longarts is 'ernstig tekortgeschoten in de zorg'. Hij had Rogier zelf moeten zien, liet te veel over aan de arts-assistent, maakte zijn rol als supervisor niet waar en zorgde niet voor een goede overdracht. De inspectie sleept hem daarom voor de tuchtrechter.

Ook het ziekenhuis maakte fouten, aldus de inspectie: de overdracht tussen de locaties was niet goed, patiënten in levensgevaar werden onvoldoende herkend en de calamiteit is te laat gemeld. Ook kreeg de moeder onvoldoende nazorg. De tweede arts-assistent schoot gedeeltelijk tekort. Alleen de eerste arts-assistent en de verpleegkundigen handelden goed.

Uit obductie bleek dat Rogier een ontstoken hartzakje had. Het is nog altijd onduidelijk of Rogier was blijven leven als het ontstoken hartzakje was herkend.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.