Nooit meer in de hel van de isoleer: de separeercel verdwijnt langzaam uit GGZ-instellingen

Als het aan verpleegkundig specialist Niels Bouwhuis ligt, begeleidt hij nooit meer een cliënt naar een isoleercel. 'Elke separatie levert letterlijk en figuurlijk blauwe plekken op', zegt Bouwhuis. 'Stel je eens voor: in het toppunt van je angst kom je hier binnen, helemaal radeloos, en vervolgens word je in een hok gestopt. Met vier kale muren en een po. Je wordt alleen gelaten en je radeloosheid neemt alleen maar toe. Dat is onmenselijk.'

Bouwhuis zit wat dat betreft goed bij GGZ Breburg. In deze Brabantse organisatie voor geestelijke gezondheidszorg zijn alle 28 separeercellen sinds 2011 langzaam verdwenen. Op de locatie in Etten-Leur staan her en der kunstwerken van de overbodige separeerdeuren. Bouwhuis: 'Toen ze eruit gingen hebben cliënten ze daarna zelf beschilderd.'

GGZ Breburg loopt voorop in de stille revolutie die zich heeft voltrokken in de geestelijke gezondheidszorg. Steeds minder psychiatrische patiënten ondergaan de hel van de eenzame opsluiting. In Etten-Leur hebben ze de ontwikkeling in stapjes doorgevoerd en zijn ze er trots op dat ze het afgelopen jaar niemand in eenzaamheid hebben opgesloten.

Dat doet Breburg met High & Intensive Care (HIC): een nieuwe behandelmethode voor psychiatrische patiënten in een crisissituatie. Iemand die buiten zinnen is, wordt niet opgesloten in een isoleercel, maar krijgt persoonlijke begeleiding. Ook wordt zijn familie betrokken. In het uiterste geval gaat hij naar een speciale, rustige ruimte waar hij een op een begeleiding krijgt van een verpleegkundige. Ook mogen familieleden en vrienden op de afdeling blijven.

Alleen voor uiterste gevallen is er een Extra Beveiligde Kamer (EBK) ingericht. Die ziet er met zijn ronde vormen vriendelijker uit dan de ouderwetse kale isoleercel. De papieren hoed om je behoefte op te doen is vervangen door een wc en de cliënt beheert zelf het licht in de ruimte. Opsluiting kan maar maximaal 24 uur en ondertussen is er constante begeleiding van een verpleegkundige. De extra beveiligde kamers (EBK's) van GGZ Breburg bevinden zich in Tilburg en worden alleen in noodgevallen gebruikt. Mede hierdoor kan de afdeling in Etten-Leur zich geheel separeervrij noemen.

Zonder dwang

Het klinkt bijna te mooi om waar te zijn. Geef een psychiatrische patiënt in crisis meer aandacht en dan kalmeert hij na verloop van tijd vanzelf, zonder dwang. Onderzoeker Yolande Voskes van het VUmc Amsterdam, werkzaam bij GGZ Breburg, constateert dat de nieuwe aanpak inderdaad leidt tot minder en kortere separaties. 'De cliënten worden er echt rustiger van. Het kan. Al vraagt het wel een heleboel van het team.'

Maar werkt de aanpak ook bij iemand die onder invloed van drugs de boel kort en klein slaat? Is de geestelijke gezondheidszorg zonder extra beveiliging wel in staat om ook agressieve verwarde mensen veilig op te nemen?

Hoeveel de nieuwe aanpak vraagt, blijkt uit een verhaal van verpleegkundige Niels Bouwhuis over de opname van een paranoïde psychotische man: een knoest van een vent, enorm gespierd en erg argwanend en achterdochtig. Verplegers en patiënten waren bang voor hem. 'Op een gegeven moment werd hij ook tegen mij agressief: hij wilde een grote ijzeren vuilnisbak op me gooien', zegt Bouwhuis, zelf 1 meter 75 en tenger gebouwd. 'Dat was erg beangstigend. Uiteindelijk gooide hij dat ding naast me door een raam heen.'

In veel andere instellingen was deze man opgesloten, denkt Bouwhuis. 'Maar ik wist: hij handelt uit angst. Als we er nu met z'n allen op af gaan dan wordt-ie alleen maar agressiever.' De man ging naar zijn kamer, maar daarna kon niemand hem nog benaderen. Hij bleef maar woedend. 'Hij wilde ook geen rustgevende medicatie. Overdag hadden we genoeg personeel voorhanden. Maar 's avonds was de bezetting laag en kon hij niet zomaar op de afdeling blijven. Vroeger zouden we hebben gezegd: preventief separeren. Nu vroegen we ons af: wie heeft er een ingang bij hem? Kan die collega hier blijven slapen? Welke andere dingen zouden deze man kunnen helpen? Naar buiten? Badmintonnen? Je moet alles overwegen. Vroeger waren er weinig tussenstappen in een crisissituatie, nu veel meer.'

Uiteindelijk wist Bouwhuis een compromis met de man te sluiten. 'Op een bepaald gedeelte van de afdeling mocht hij alleen blijven. We bleven aardig, respectvol en gaven hem keuzes. Zo hebben we de boel weten te deëscaleren. We vroegen ook: welke verpleegkundige wil je dat er bij je blijft? Ondanks zijn crisis waardeerde hij het dat we met hem meedachten. We hadden ook een knokpartij met hem kunnen aangaan, hem kunnen separeren. Dan was het een trauma geworden - voor hem, en misschien ook wel voor ons.'

Stok achter de deur

Is het voor het personeel niet gevaarlijk om op een afdeling te werken zonder separeermogelijkheid? Bouwhuis weet dat sommige verpleegkundigen die als een belangrijke stok achter de deur beschouwen. Met het verdwijnen van de cellen bij Breburg vertrokken ook verschillende verpleegkundigen naar een andere werkplek. Zij zagen de ontwikkeling niet zitten of voelden zich niet langer veilig op hun werkplek.

Patrick Groenewegen van V&VN, de vereniging van verpleegkundigen en verzorgenden in Nederland, kent ook de geluiden van verpleegkundigen die zich onveilig voelden toen hun instelling de 'separeer' aan het afbouwen was. Ook Groenewegen is voor het zo beperkt mogelijk toepassen van het ingrijpende middel, maar: 'Soms heb je de mogelijkheid tot separeren nodig bij de behandeling.' Door bezuinigingen zijn er volgens Groenewegen nu minder gekwalificeerde mensen op veel afdelingen, en minder stabiele teams. 'En dan loop je risico bij het overstappen op separeervrij. Als je een cliënt kent, kun je vroegtijdig een gedragsverandering zien. Een uitzendkracht vangt die signalen minder op.'

Volgens onderzoekster Yolande Voskes is voor deze aanpak een bepaald type verpleegkundige nodig. 'Het principe van de grote sterke verpleger die de verwarde man in de separeer zet, werkt niet. Dat is olie op het vuur gooien. De kunst is om verplegers aan te trekken die verbaal in staat zijn om te deëscaleren. Niet domineren, maar in gesprek blijven.'

'Voor patiënten in kwetsbare situaties is deze aanpak veel prettiger', zegt Breburg-directeur Tom van Mierlo. Hij hoorde van cliënten hoe traumatisch een separatie werd ervaren. 'Voorheen kwam een cliënt na een escalatie op een brancard ingesnoerd binnen. 'Hij moet in de separeer!', werd er dan gezegd. Af en toe kwam er iemand door het luikje kijken. Dat verbreekt het contact. Dat moet je vervolgens weer herstellen. Juist daardoor werd de boel vaak onbeheersbaar.'

Minder separeercellen? Daarmee verplaats je slechts het probleem

Het langdurig in eenzaamheid afzonderen van patiënten in afgesloten ruimtes is zeer ingrijpend en maakt psychiatrische patiënten vaak nog angstiger en depressiever. Sinds 2004 is de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) daarom bezig het aantal separaties, en de duur ervan, terug te dringen. Het aantal separeercellen is de afgelopen tien jaar gehalveerd tot driehonderd. Met nieuwe behandelmethodes wordt het aantal opsluitingen aanzienlijk beperkt. In 2008 werd 11,8 procent van de opgenomen patiënten in een separatieruimte geplaatst, in 2012 was dat nog 6,5 procent. In 2013 stabiliseerde het op dat niveau. Recentere cijfers zijn niet voorhanden. De Inspectie voor de Volksgezondheid concludeerde in 2015 dat er 'koplopers' en 'achterblijvers' zijn bij het terugdringen van separeren. 'De inspectie zal druk uitoefenen als het nodig is, want in Nederland wordt nog steeds onnodig gesepareerd.' Voor het eind van het jaar wordt de nieuwe inspectierapportage verwacht.

Critici zeggen dat instellingen die het aantal separaties terugbrengen een deel van de dwang in de zorg gewoon verplaatsen. In Rotterdam vangen vijf instellingen elkaars cliënten op als een van hen geen plek heeft. De Parnassia Groep heeft op haar Rotterdamse afdeling BAVO Europoort het aantal separeerruimtes al meer dan zes jaar geleden teruggebracht van acht naar drie. Erasmus MC, dat zes separeerruimtes heeft, krijgt per jaar ongeveer 25 cliënten zo tijdelijk geplaatst. Deze personen zijn zo verward en agressief dat een separeercel voor hen achter de hand moet zijn, zegt geneesheer-directeur psychiatrie Kathelijne Koorengevel van het Erasmus MC. 'Als een van de instellingen in onze regio separeercellen afbouwt, heeft dat consequenties voor de anderen. Eigenlijk zouden instellingen regionaal moeten overleggen als ze zo'n stap nemen.'

Parnassia zegt dat zij genoeg heeft aan het aantal separeercellen in Rotterdam. Bovendien komt het door afspraken over samenwerking zelden voor dat een cliënt moet worden doorgeplaatst.

Er is een waterbedeffect ontstaan, bevestigen diverse bronnen: instellingen die hun separeermogelijkheden grotendeels hebben afgestoten, lijken huiveriger geworden om de meest agressieve cliënten in crisis op te nemen. Daardoor krijgen instellingen die nog wel over isoleercellen beschikken meer agressieve of psychotische mensen binnen.

Dat merkt bijvoorbeeld Novadic-Kentron, de Brabantse instelling voor verslavingszorg die nog isoleercellen heeft. 'Soms moet je een verslaafde afzonderen als hij bijvoorbeeld psychotisch is', zegt teamleider Clay Tubalawony. 'Sinds Breburg en andere Brabantse algemene GGZ-instellingen separaties willen terugdringen, nemen zij liever geen cliënten op met ook maar enige vorm van verslaving.' Met andere woorden: dan kunnen de verslaafden van Novadic-Kentron niet elders aan hun overige psychische problemen werken en zit de instelling met hen opgescheept.

Directeur Tom van Mierlo van GGZ Breburg ontkent dat zijn instelling 'heftige' cliënten zou weigeren. 'Als iemand agressief is vanwege een psychiatrische stoornis voelen wij ons als GGZ verantwoordelijk voor de opname. In andere gevallen zijn wij niet de juiste partij om zorg te bieden. Dan wordt het een zaak voor een justitiële instelling.'