Na negen jaar een diagnose: dit gebeurde in de tussentijd

Tussen wal en schip beland

Negen jaar nadat ze ziek was geworden, kreeg Doenja Koekoek eindelijk een diagnose. Doenja heeft een zeldzame ziekte. Daar zijn er duizenden van. Patiënten vallen vaak tussen wal en schip. Onderzoekers slaan de handen ineen om de kennis erover te vergroten.

Doenja Koekoek (19) in een verpleeghuis in Emmen. Doenja heeft het syndroom van Ehlers-Danlos, een ziekte van het bindweefsel. Beeld Adrie Mouthaan

Doenja Koekoek is 10 jaar en fietst van een vriendinnetje naar huis. Dan, ineens: een steek in haar elleboog. Ze kijkt naar haar arm. Er is niets te zien. Thuisgekomen wil ze zich snel uit haar jas wurmen, maar het lukt niet: de mouw lijkt ineens te krap. Doenja's moeder moet de mouw van haar arm stropen. Ze schrikken. Doenja's elleboog is helemaal opgezwollen.

Het is niet de eerste vreemde gebeurtenis. De laatste tijd gebeuren er meer gekke dingen. Doenja kan ineens niet meer rennen. Ze krijgt moeite met lange stukken lopen, ontwikkelt een soort dronkemansloopje. En af en toe heeft ze van die onverklaarbare steken in haar benen.

Na de gezwollen elleboog besluit haar moeder dat het genoeg is geweest. Ze nemen Doenja mee naar de huisarts. Die krabt zich achter de oren. De symptomen lijken niet direct op een ziekte te wijzen. Afwachten dus.

Syndroom van Ehlers-Danlos

Tien jaar later, op een regenachtige junidag in 2017, ligt de 19-jarige Doenja Koekoek in een verpleeghuis in Emmen te leren voor haar mondeling havo-eindexamen maatschappijleer. Ze mag een aangepast programma volgen, want Doenja is ziek: een jaar geleden is bij haar het syndroom van Ehlers-Danlos gediagnosticeerd, een ziekte van het bindweefsel, de stof die organen en botten beschermt en op hun plek houdt. De ziekte uit zich over het algemeen in hypermobiliteit, maar ontwikkelt zich verder bij iedere patiënt anders. Bij Doenja heeft het syndroom vooral in de heiligbeengewrichten toegeslagen. Haar bekken is weggezakt, waardoor haar onderlichaam jarenlang aan haar ruggenwervel heeft lopen sjorren, met alle ellende van dien.

Doenja ligt altijd op bed. Haar maag en darmen doen het niet. Lopen is uit den boze. Ze glimlacht: 'Maar dit jaar word ik twee keer geopereerd, en worden mijn heupbenen met titanium pinnen rechtgezet. Dan kan ik hopelijk weer rechtop zitten, en in een rolstoel de deur uit. Dat zou echt alles betekenen voor mij.'

Doenja heeft de pech dat Ehlers-Danlos een zeldzame ziekte is. Slechts bij zo'n een op de tienduizend mensen wordt de ziekte geconstateerd, en dan heeft zij ook nog eens een specifieke, extra zeldzame variant. Tien jaar lang ging ze van ziekenhuis naar ziekenhuis, maar geen dokter kon haar vertellen wat haar mankeerde. En ze is niet de enige. Volgens een schatting uit 2013 lijdt 6 tot 8 procent van de inwoners van Europa aan een van de duizenden bekende zeldzame ziekten, en een onbekend aantal aan nog niet ontdekte ziekten. Dokters weten zich vaak geen raad met deze patiënten. De symptomen zijn niet in de hokjes van meer alledaagse ziekten te stoppen, waardoor de patiënten tussen wal en schip belanden.

Programmeerfout

Bij zo'n 80 procent van de zeldzame ziekten ligt de oorzaak besloten in het dna, de genetische informatie in onze cellen. Het menselijk dna bestaat uit zo'n 25 duizend genen, met elk weer duizenden dna-basen, die in een kluwen in de celkern zijn opgevouwen. Heel soms gaat ergens in dat enorme kluwen iets mis. Dan ontbreekt er net één molecuul, of zit het dna op een verkeerde manier opgevouwen. Deze programmeerfout kan verschrikkelijke gevolgen hebben.

Dat diep in de genen van Doenja ook zo'n fout besloten ligt, wist jarenlang niemand. Twee jaar na het incident met de elleboog op de fiets strompelt ze in een revalidatiecentrum achter drie andere kinderen aan. De jaren daarvoor werden haar klachten steeds erger: gewrichten die om de haverklap uit de kom schieten, een hartafwijking, moeite met lopen.

De specialisten die ze bezoekt komen er niet uit. Een revalidatiearts oppert dat het om een bindweefselziekte zou kunnen gaan, maar dit wordt vervolgens door de kinderreumatoloog van tafel geschoven. Het zit bij Doenja tussen de oren, denkt zij - Doenja's ouders zijn gescheiden en het contact met haar vader is moeizaam.

Wanneer is een ziekte zeldzaam?

Er bestaat geen officiële wetenschappelijke definitie van zeldzame ziekten. Volgens de Europese Commissie is een ziekte zeldzaam wanneer hoogstens 5 op de tienduizend burgers eraan lijden. Er bestaan zo'n vijf- tot achtduizend zeldzame ziekten. Hoewel de incidentie per ziekte laag is, heeft naar schatting van informatiesite Orphanet toch 6 tot 8 procent van de bevolking een zeldzame ziekte.

'Zelf opgelegde grenzen'

En dus belandt Doenja op haar 12de in een revalidatiecentrum, waar ze mentaal wordt aangepakt. Zij en drie andere kinderen worden geforceerd om over hun 'zelf opgelegde grenzen' heen te gaan. Elke dag doen ze sportoefeningen en krachttraining. De andere kinderen gaan snel vooruit. Zij niet. Het door haar ziekte aangetaste bindweefsel kan de vele oefeningen slecht verdragen. Ze kweekt wel wat spiermassa, maar intussen loopt haar lichaam onherstelbare schade op.

Na drie maanden keert Doenja terug naar huis, maar het fysiek en mentaal zware programma heeft zijn sporen nagelaten. Ze ontwikkelt anorexia, waar ze pas na twee jaar vanaf komt. Intussen slaat het Ehlers-Danlossyndroom steeds harder toe. Doenja belandt in een rolstoel en moet steeds vaker in bed liggen.

En haar artsen? Die blijven ervan overtuigd dat de combinatie van de scheiding en anorexia bij Doenja flinke mentale sporen hebben nagelaten. Doenja moet 'met een schop onder je kont het bed uit', zo deelt een kinderarts haar mee. Ze begint te twijfelen: zit het inderdaad tussen haar oren?

Tinder voor genetici

GeneMatcher wordt door sommige onderzoekers grappend 'Tinder voor genetici' genoemd. Maar het belang van de software, die genetici van over de hele wereld met elkaar in contact brengt, is groot. Sinds de oprichting in 2015 hebben meer dan drieduizend artsen uit zestig landen samen bijna veertienduizend genetische afwijkingen gerapporteerd. Daaruit volgden bijna drieduizend 'matches': afwijkingen die overeenkomen en dus wellicht een onbekende zeldzame ziekte blootleggen.

De artsen van Doenja zijn wel erg hard voor haar, maar dat ze haar ziekte niet kunnen vinden is hun niet echt kwalijk te nemen, vindt Gepke Visser, kinderarts in het UMC Utrecht. 'Je kunt niet van artsen verwachten dat ze al die duizenden superzeldzame ziekten zomaar herkennen bij een patiënt.'

Visser is coördinator van het expertisecentrum erfelijke metabole ziekten aan het UMC Utrecht. In 2015 erkende minister Schippers van Volksgezondheid een groot aantal van zulke centra voor zeldzame ziekten in Nederland, elk met een ander expertisegebied. De centra verschaffen informatie en helpen patiënten aan een eventuele diagnose. Visser: 'Artsen hoeven niet alle ziekten te kennen, maar het is wél goed als ze weten dat ze een patiënt met vage stofwisselingsklachten door kunnen sturen naar ons expertisecentrum.'

De erkenning van de expertisecentra hoort bij het Nationaal Plan Zeldzame Ziekten, een in 2013 door zorgfinancier ZonMW opgesteld plan om knelpunten in de diagnose en behandeling van zeldzame ziekten op te lossen. Zo moet de bekendheid van de expertisecentra worden vergroot en moeten zeldzame ziekten meer onder de aandacht komen in de curricula van geneeskundestudies en nascholing van huisartsen.

Nationaal Plan Zeldzame Ziekten

Lees hier het volledige Nationaal Plan Zeldzame Ziekten.

'Whole exome sequencing'

Een van die knelpunten is vroegtijdig genetisch onderzoek. Wendy van Zelst-Stams is klinisch geneticus aan het Radboudumc in Nijmegen. Bij haar belanden veel mensen die familieleden hebben met een genetische aandoening, en die willen weten of ze dit doorgeven aan hun kinderen.

Van Zelst-Stams: 'Maar we spelen ook een rol in de diagnose van zeldzame ziekten. Als iemand met een vermoeden van een zeldzame aandoening bij ons komt kunnen we in de genen sporen of we een afwijking herkennen.' Sinds enkele jaren maakt Van Zelst-Stams gebruik van een nieuwe techniek, het zogeheten 'whole exome sequencing'. Deze techniek leest bij een bloedmonster het deel van het dna af dat betrokken is bij het maken van eiwitten, het actieve deel van het dna. Verreweg de meeste genetische fouten zijn in dit deel van het dna te vinden.

Volgens het Nationaal Plan moet deze genetische speurtocht een belangrijkere plek krijgen in de diagnose. Van Zelst-Stams: 'Voorheen werd een kind met een forse ontwikkelingsachterstand eerst aan allerlei tests onderworpen. Nu kunnen we meteen een uitgebreid genetisch onderzoek inzetten. Zo kun je veel sneller een diagnose stellen.'

Groeiend defect

Helaas voor Doenja was het bij haar nog lang niet zover. Op haar 17de, zeven jaar na het eerste bezoek aan de huisarts, gaat het flink mis. Doenja's maag en darmen vallen plotseling uit - volgens de dokters een gevolg van de anorexia, maar in feite veroorzaakt door een groeiend defect in Doenja's hersenstam. Ze kan niet langer thuis wonen en wordt opgenomen in het ziekenhuis. Daar vindt opnieuw een grondig onderzoek plaats.

Doenja en haar moeder hopen dat er nu eindelijk een diagnose komt. Maar de artsen vinden opnieuw niets, en raden Doenja aan om zich op te laten nemen in een psychiatrische kliniek. Doenja, overtuigd dat ze écht ziek is, weigert. Het ziekenhuis is onverbiddelijk: ze beschouwen haar als uitbehandeld. Doenja, inmiddels volledig aan bed gekluisterd, verhuist naar een zorginstelling voor ernstig zieke kinderen. Daar blijft haar gezondheid langzaam maar zeker achteruitgaan.

Ten einde raad mailen en bellen Doenja's moeder en opa artsen en ziekenhuizen door het hele land. Met het idee van een bindweefselziekte nog in het achterhoofd, bellen ze Maarten Klatte, een revalidatiearts die regelmatig Ehlers-Danlospatiënten behandelt. Klatte komt op bezoek bij Doenja voor een consult. Met zijn ruime kennis van Ehlers-Danlos weet Klatte al snel hoe de vork in de steel zit. Een maand later keert hij terug met de boodschap waar Doenja nauwelijks nog op durft hopen: ze lijdt aan Ehlers-Danlos. Doenja is dan bijna 19. Negen jaar na haar eerste huisartsbezoek heeft ze een diagnose.

Het stellen van een diagnose is van het allergrootste belang voor patiënten met een zeldzame ziekte, beamen zowel Visser als Van Zelst-Stams. 'Het is belangrijk dat je als patiënt weet wat er aan de hand is, waar je klachten vandaan komen', aldus Van Zelst-Stams. Visser vult aan: 'Zonder diagnose loop je vast bij het aanvragen van consulten of hulpmiddelen. Wil je een bloedsuikermeter aanvragen? Dat kan, mits je ziekte in het juiste hokje past. Dat is zonder diagnose totaal onduidelijk.'

Ondanks het Nationaal Plan blijft het diagnosticeren lastig. Zo is de Ehlers-Danlosvariant van Doenja zó zeldzaam, dat haar ziekte zelfs niet in haar genen kon worden opgespoord. Normaal gesproken kijk je of de symptomen van een patiënt met een genetische afwijking overeenkomen met een andere patiënt met dezelfde genetische fout. Maar hoe doe je dat als er slechts enkele andere patiënten op de wereld rondlopen met dezelfde ziekte?

Digitale vernieuwingen helpen gelukkig een handje. Bijvoorbeeld GeneMatcher, een onlinedatabase waarin artsen een bij een patiënt gevonden genetische fout kunnen uploaden. Wordt elders op de wereld eenzelfde afwijking gemeld, dan brengt de software de twee artsen automatisch met elkaar in contact. Met resultaat: een collega van Visser aan het UMC Utrecht haalde vorig jaar nog het nieuws, na het ontdekken van het superzeldzame Lics-syndroom. Visser: 'Zij had slechts informatie van twee Nederlandse zusjes die aan de ziekte waren overleden. Maar via GeneMatcher vond ze een Amerikaanse arts die twee dezelfde gevallen had gehad.'

Van Zelst-Stams: 'Over een aantal jaar hebben we wellicht wel alle ziekten met één erfelijke factor gevonden. Voor de complexere ziekten blijft het lastig. Sommige afwijkingen bevinden zich in het inactieve deel van het dna - daar is nog heel veel in te ontdekken.' Bovendien, voegt Visser toe, is de diagnose maar het halve werk. 'Je wilt iemand vertellen wat ze mankeren, maar daarna wil je ze ook kunnen helpen. Helaas lopen veel behandelmogelijkheden achter.'

Doenja is een jaar onder behandeling bij dokter Maarten Klatte. Voor het eerst sinds haar 9de maakt ze stappen vooruit: met laagintensieve oefeningen zijn haar beweegmogelijkheden langzaam verbeterd. Na de operaties hoopt ze in een rolstoel weer naar buiten te kunnen. Ze baalt dat ze tweeënhalf jaar van haar leven aan bed gekluisterd is geweest - leed dat door een eerdere diagnose misschien te voorkomen was geweest. Maar nu kijkt ze vooruit. Na haar havo gaat Doenja beginnen aan het vwo. Ze wil pedagogische wetenschappen studeren.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.