Wetenschap Prostaatkankeronderzoek

Moeten mannen zich laten testen op prostaatkanker? ‘Je leeft er geen dag langer door’, stellen critici

Beeld Hilde Harshagen

Steeds meer mannen laten zich testen op prostaatkanker. Urologen ruziën over het nut daarvan – bovendien is de test niet zonder gevaren. Kun je het echt maar beter weten? 

Kees-Joost Botman is 61 jaar oud. Zijn mannelijke vrienden zijn zo ongeveer van dezelfde leeftijd, tussen de 55 en 65. Die hebben al een paar keer aan hem gevraagd of hij zijn PSA al heeft laten meten. Dat hebben zij zelf allemaal al gedaan. Waarom hij niet? Wat houdt hem tegen?

Botman is cardioloog. Hij weet dat PSA staat voor Prostaat Specifiek Antigeen, een eiwit dat elke prostaatcel aanmaakt. Het is normaal dat er altijd wat van dit eiwit in het bloed komt. Bij sommige prostaataandoeningen kan er meer PSA in het bloed terechtkomen. Ook bij prostaatkanker. De PSA-waarde is dan meestal verhoogd.

Niet je kop in het zand steken, drukken zijn vrienden hem op het hart. Elk jaar krijgen meer dan twaalfduizend mannen in Nederland de diagnose prostaatkanker. Het is de meestvoorkomende vorm van kanker bij mannen ouder dan 45 jaar. Botman weet het. Van alle mannen die in 2018 kanker kregen, had 21 procent prostaatkanker.

‘Ik weet niet of het wel zinvol is’, antwoordt Botman als hij weer eens een vriend spreekt die zijn PSA heeft laten meten. Want de meeste mannen gaan dood mét, en niet áán prostaatkanker. 5 procent overlijdt als gevolg van die prostaatkanker, maar in de andere 95 procent van de gevallen is er een andere doodsoorzaak: een beroerte, dementie of een andere kanker, bijvoorbeeld. Als je als man maar oud genoeg wordt, krijg je bijna zeker een keer prostaatkanker. Van de 80-plussers heeft ten minste 80 procent de ziekte. Die cijfers zijn bekend doordat pathologen soms onderzoek doen na een overlijden. Bij het grootste deel van de oudere mannen vinden ze dan ook ‘toevallig’ prostaatkanker. Kortom: een groot deel van de mannen heeft dat nooit gemerkt en er dus ook nooit klachten van ondervonden.

Toch laten steeds meer mannen hun PSA meten, blijkt uit cijfers van het CBS. In 2001 liet een op de zeven mannen boven de veertig zich testen, de afgelopen vijf jaar waren dat er een op de vier. De toename in PSA-testen zou deels met de aandacht in de media te maken kunnen hebben. Vaak wordt de PSA-test daar als een soort noodzakelijke apk voor de oudere man gepresenteerd, iets verstandigs dat je gewoon even moet regelen. Zo kopte Libelle afgelopen jaar boven een interview met BZN-zanger Jan Keizer: ‘Als ik die test niet had gedaan, was het snel misgegaan.’

Het ANP stuurde naar aanleiding van een persbericht van de Prostaatkankerstichting eind oktober een bericht rond waarin aandacht werd gevraagd voor het vroeg ontdekken van prostaatkanker. De website Linda.nl gaf recentelijk toucheerles: ‘Check zijn zaakje: zo kun je als vrouw prostaat- en teelbalkanker herkennen’. Presentator Rob Trip, die behandeld is voor prostaatkanker, wond er in een interview in NRC, afgelopen oktober, geen doekjes om: ‘Dat is mijn boodschap aan mannen van mijn leeftijd: laat je bloed prikken, bij twijfel moet je echt zelf in actie komen. Te veel huisartsen laten het erbij zitten.’ En in een uitzending van Pauw, op 21 november, over acht bekende mannen die ‘For one night only’ uit de kleren gingen om prostaatkanker onder de aandacht te brengen, spotte presentator Jeroen Pauw een beetje schalks: ‘Ik dacht zelf ook heel lang, weet je: als de auto niet stuk is, hoeft-ie ook niet naar de garage.’ Uroloog Nader Naderi van de Andros Mannenkliniek voegde er ernstig aan toe dat mannen nu eenmaal ‘notoire zorgmijders’ zijn.

Meer dan 70 procent van de mannen met prostaatkanker is ouder dan 75 jaar. De kans dat een gezonde man tussen de 55 en 59 géén prostaatkanker heeft, is zo’n 93 procent, zo laat de Prostaatwijzer zien. Deze onlinetool is gebaseerd op de European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), een langlopend onderzoek waaraan in Nederland het ErasmusMC in Rotterdam meedoet. Als de test wel een verhoogde PSA-waarde aantoont, hoeft dat nog steeds niets te betekenen. Vaak is er sprake van een goedaardige prostaatvergroting – iets dat de meeste mannen krijgen naarmate ze ouder worden – of een prostatitis, een prostaatontsteking. 

Bij een kwart van de mannen wordt na een lichamelijk onderzoek, een mri en weefselafname vervolgens prostaatkanker geconstateerd. Bij een nóg kleinere groep is de tumor van een agressieve soort. De meeste prostaatkankers zijn evenwel, zoals urologen het zeggen, ‘vriendelijke tumoren’, slome donders die heel langzaam groeien en nooit tot problemen zullen leiden. Sterker nog: vaak groeien ze zó ontzettend langzaam, dat ze niet eens groot genoeg zijn om de PSA-waarde in het bloed te beïnvloeden. Andersom, bij de meest agressieve vorm van prostaatkanker, lijken de kankercellen zo weinig op gewone prostaatcellen dat ze nauwelijks of helemaal geen PSA meer maken – en het PSA in het bloed dus helemaal niet verhoogd is. De voorspellende waarde van de PSA-test is daarom twijfelachtig, erkennen wetenschappers wereldwijd.

Tot voor een paar jaar terug werden alle prostaatkankers nog behandeld met operaties of bestraling, behandelingen die bij een flink deel van de mannen – in het geval van operaties: 70 procent – tot impotentie leidden. Ook raakte 10 procent van de patiënten incontinent. Nu hanteren Nederlandse ziekenhuizen bij zo’n 50 procent van de mannen met prostaatkanker een methode die artsen ‘active surveillance’ noemen: een hoofdzakelijk afwachtend beleid, waarbij de PSA de eerste twee jaar elk kwartaal wordt gecheckt en daarna ook nog regelmatig. Maar ook dat beleid heeft schaduwkanten, zeggen veel Nederlandse artsen.

‘Kijk, het is natuurlijk mooi dat we in Nederland proberen om overbehandeling te voorkomen door een behandeling zo lang als verantwoord is uit te stellen’, zegt Arjen Noordzij, uroloog in het Spaarne Gasthuis in Hoofddorp. ‘Stel dat je een operatie vijf jaar kunt opschuiven, dan kun je ervoor zorgen dat zo’n man vijf jaar langer erecties heeft. Maar als je heel eerlijk bent, zou je bij het deel van de mannen die nooit behandeld gaat worden eigenlijk nooit de diagnose willen stellen.’

Want, zo zegt Noordzij, bij veel mensen leeft nu eenmaal het idee dat je prostaatkanker eerder overleeft als je er maar vroeg bij bent. Een misvatting: ‘Met het laten testen van je PSA vind je vooral die heel langzaam groeiende tumoren, die nooit voor problemen zullen zorgen.’

Is er wél sprake van een agressieve kanker, dan is het nog maar zeer de vraag of vroegtijdige opsporing de overlevingskans vergroot. Want in zo’n geval is het meestal niet het moment van ontdekking, maar eerder de aard van de tumor die het ziekteverloop en de prognose bepaalt. ‘Kijken we naar sterftecijfers, dan zie je dat screening van PSA geen enkel effect heeft op de totale sterfte’, zegt Noordzij. Hij is bepaald niet de enige arts in Nederland die op het risico van overdiagnose en overbehandeling wijst. Het onderwerp leidt wereldwijd tot kopzorgen bij urologen, huisartsen, pathologen en statistici. 

Wetenschappers van de ERSPC-studie stellen dat de onderzoeksresultaten kristalhelder zijn: PSA-screening zorgt ervoor dat de prostaatkankersterfte met 21 procent daalt – en dat percentage zou volgens hen zelfs 27 procent zijn als alle mannen in de studie een PSA-test zouden hebben ondergaan. Harry de Koning, hoogleraar evaluatie van vroegopsporing van ziekten aan het Rotterdamse Erasmus MC en betrokken bij de ERSPC, zegt dan ook een ‘stellige mening’ te hebben over PSA-screening: ‘Daarmee kunnen we alleen al in Nederland tussen de vijfhonderd en zeshonderd levens per jaar redden.’ De Koning wijst erop dat de ERSPC een veel grotere studie is dan de andere onderzoeken die geen verschil in sterfte laten zien. ‘De ERSPC volgt 162 duizend onderzoeksdeelnemers in zeven Europese landen. En de Nederlandse Kankerregistratie van het IKNL laat het overduidelijk zien: elk jaar wordt bij drieduizend mannen de diagnose te laat gesteld.’

Een onafhankelijke analyse van de internationale medische ‘wetenschapswaakhond’ Cochrane Collaboration wijst erop dat de ERSPC de enige studie is die een forse sterftedaling laat zien – en dan ook nog eens in een specifieke subgroep: mannen tussen de 55 en 69 jaar. Wetenschappers die alle data bij elkaar in ogenschouw namen, zagen geen verschil in sterfte, PSA-test of geen PSA-test.

Volgens critici zoals Noordzij gaan wetenschappers die geloven dat prostaatkankerscreening levens redt met de cijfers aan de haal. De patiënten met de superlangzame prostaatkankers, dus de patiënten die sowieso niet zouden overlijden aan de ziekte, worden opgeteld bij de ‘overlevers’. De minderheid die wel aan de ziekte doodgaat, is meestal zo rond de 80 jaar.

Je leeft dus geen dag langer als je je PSA laat meten, willen de critici maar zeggen. Je moet alleen langer leven met de gedachte dat je kanker hebt. En juist dat vinden veel mensen onverdraaglijk, zo blijkt ook uit studies. Noordzij herkent het: ‘Mensen die de diagnose prostaatkanker krijgen en van de uroloog te horen krijgen dat ze in aanmerking komen voor active surveillance, gaan daar vaak in eerste instantie mee akkoord. Maar als ze familieleden en vrienden vertellen over de diagnose en het advies om voorlopig geen behandeling te starten, leidt dat nogal eens tot onbegrip. De reactie is dan: ‘Wat? Je hebt kanker en je laat het gewoon zitten? Dat kan toch niet, je moet het laten weghalen!’ Drie maanden later komt zo’n patiënt dan terug op de poli en is er rotsvast van overtuigd: hij wil een operatie en daar is hij niet meer van af te brengen.’ Dat zijn de patiënten die een flinke kans hebben om na de behandeling in één klap impotent en incontinent te worden, terwijl ze misschien nooit iets gemerkt zouden hebben van het kiezeltje in hun prostaat.

Schrijver, arts en voormalig hoogleraar Ivan Wolffers, die na een PSA-test gevorderde prostaatkanker bleek te hebben, raadt het nu andere mannen af om een PSA-test te laten doen. ‘Het is nauwelijks invoelbaar te maken wat er gebeurt door gebruik van het woord kanker alleen al. Het keert het levensperspectief radicaal ondersteboven en het kost jaren voordat je eraan gewend bent. De balans in het huwelijk verandert, rolpatronen komen op de kop te staan, en voor beide partners volgen perioden van stress en depressies. Dat allemaal besef je niet als een arts zegt dat het misschien een goed idee is om maar even een PSA te prikken.’

Dat presentator Rob Trip de lezers van NRC actief opriep om een PSA-test te laten doen, noemt Wolffers ‘zeer onzorgvuldig’. ‘Het is onverantwoordelijk als je niet grondig kunt zien wat de gevolgen kunnen zijn.’

‘Wilt u PSA-patiënt worden of niet?’, is daarom de eerste vraag die huisarts Bart Meijman uit Amsterdam aan zijn patiënten vraagt die hun prostaat willen laten checken. Hij neemt er altijd de tijd voor om zijn patiënten uit te leggen wat de consequenties kunnen zijn van het inleveren van een buisje bloed. Hij voelt dat als een grote verantwoordelijkheid: ‘Er zijn huisartsen die opzien tegen zo’n gesprek. Het is ingewikkeld en het kost tijd. Maar je moet het doen, want zo’n PSA-check kan veel medisch leed en stress veroorzaken.’

Ook huisarts Marco Blanker uit Zwolle vertelt zijn patiënten ‘het volledige verhaal’ als iemand om een PSA-onderzoek vraagt. Hij vindt het kwalijk dat urologen blijven beweren dat vroegdiagnostiek van prostaatkanker geen schade aanricht. ‘Ze zeggen: we doen niet meer aan overbehandeling nu we het beleid van active surveillance hanteren, maar dat is een oneerlijk frame. Elke controle geeft stress.’ En, zo blijkt uit studies: PSA-screening van gezonde mannen voor prostaatkanker veroorzaakt bij een aanzienlijk deel een foute kankerdiagnose. Wat levert het op? Een overzichtsartikel in het Amerikaanse medische vaktijdschrift Jama uit 2018 vat de magere winst zo samen: je moet dertien jaar lang duizend mannen controleren om 1,3 doden te voorkomen.

Epidemioloog Luc Bonneux, columnist bij Medisch Contact, doopte de afkorting van de prostaattest in een van zijn columns om in ‘gezonde Personen Schrik Aanjagen’ (gPSA). ‘Prostaatkanker is een bescheiden oorzaak van verloren levensjaren: sterfte op jongere leeftijd is zeldzaam. Het reservoir aan SOKS (SlachtOffers van KankerScreening) is daarentegen immens.’ Want, oordeelt Bonneux: de ERSPC-trial waarbij het ErasmusMC betrokken is, was immoreel. ‘Gezonde mannen waren materiaal om informatie, publicaties en onderzoeksubsidies te verwerven.’

De lobby voor PSA-screening zit ondertussen niet stil. De Europese urologenvereniging EAU publiceerde in 2019 een beleidsrapport waarin ze de Europese Unie – al voor de tweede keer – opriep ‘de noodzaak voor een gestructureerd PSA-bevolkingsonderzoek te heroverwegen’. Ook in Nederland zijn sommige urologen daar voorstander van. De beroepsvereniging van urologen, de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), vindt dat een brug te ver. Voorzitter Bart van Bezooijen, uroloog in het Meander MC te Amersfoort, stelt dat de Nederlandse specialisten een standpunt hanteren dat indruist tegen de visie van de Europese beroepsgroep. ‘Wij zeggen, net als het Nederlands Huisartsen Genootschap: bezint eer ge begint’, zegt Van Bezooijen. ‘De keuze voor een PSA-onderzoek is een individuele. Maar wees je bewust van de keerzijde. Een bevolkingsonderzoek zou een aanzienlijke nevenschade met zich meebrengen. Die situatie willen we voorkomen.’

Nochtans probeerde het ErasmusMC in Nederland al eens om een proefbevolkingsonderzoek prostaatkanker op touw te zetten. De Gezondheidsraad stak daar in 2018 een stokje voor, door de staatssecretaris van VWS te adviseren geen vergunning voor het onderzoek te verlenen. De Commissie Bevolkingsonderzoek concludeerde onder meer dat de onderzoeksopzet wetenschappelijk ondeugdelijk was en dat de voorgestelde twaalfduizend onderzoeksdeelnemers te veel risico’s zouden lopen op ‘overdiagnose, overbehandeling en een aanzienlijke psychische belasting’. Ook voldeed het onderzoek niet aan de regels voor medisch handelen, omdat de informatie aan deelnemers ‘onvolledig en niet neutraal’ was. 

Onterecht, meent Harry de Koning van het Erasmus MC. ‘Natuurlijk is overdiagnose een probleem. Daarom zeg ik dat we verstandig moeten gaan screenen. Ik pleit voor een bevolkingsonderzoek waarbij niet mannen boven de 70, maar juist jongere mannen worden gescreend. Nu worden veel oudere mannen getest, juist ook via de huisartsen. Als we de vele testen die nu plaatsvinden bij mannen boven de 65 zouden kunnen stopzetten en verstandig aanbieden aan mannen tussen de 55 en 65, besparen we geld, voorkomen we schade die nu mogelijk onbedoeld wordt aangericht en hebben we meer gezondheidswinst. Dát is bezint eer ge begint.’ 

Kees-Joost Botman, de 61-jarige cardioloog, twijfelt ondertussen niet meer. Hij gaat niet naar zijn collega van de afdeling urologie in zijn ziekenhuis voor een PSA-test. ‘De samenleving en de media oefenen steeds meer druk uit om van alles en nog wat te laten onderzoeken. Alles lijkt gericht op de onfeilbaarheid van het leven, terwijl er weinig aandacht is voor de andere kant van het verhaal.’

Botman denkt hardop: ‘Stel dat ik me laat testen en er een verhoogde PSA-waarde uitkomt: dan zit ik de rest van mijn leven in onzekerheid. Dat lijkt me niet bevorderlijk voor mijn gemoedsrust, dus die stap ga ik zéker niet nemen.’

PSA vaker getest bij hogeropgeleiden

Hoe hoger het opleidingsniveau, hoe meer PSA-checks er uitgevoerd worden. Mannen die de universiteit hebben afgerond, laten het onderzoek het vaakst uitvoeren: 28,6 procent van deze mannen heeft de prostaattest laten doen, terwijl dat percentage bij degenen met alleen basisonderwijs ‘slechts’ 20,4 procent bedraagt.

Ontdekker PSA ziet eigen test niet zitten

Het eiwit PSA, dat elke prostaatcel aanmaakt om sperma vloeibaar te maken, werd in 1970 ontdekt door de Amerikaanse hoogleraar pathologie Richard Ablin. Hij deed niets met zijn ontdekking, want Ablin was op zoek naar een kankerspecifieke stof. PSA was niet goed genoeg om kanker aan te tonen, vond hij, je kon net zo goed een muntje opgooien. De waarde is verhoogd bij kanker, maar ook bij een goedaardige prostaatvergroting of een simpele ontsteking. En het komt ook voor dat iemand wel prostaatkanker heeft, maar dat het PSA niet is verhoogd. Tot Ablins ontzetting werd zijn vondst ‘gekaapt’ (zoals hij het zelf omschrijft) door de industrie. De prostaatkankertest kwam wereldwijd op de markt, ook in Europa. De hebzucht van artsen en farmaceuten won het van het gezonde verstand, merkte de patholoog. PSA werd de nieuwe olie van de gezondheidszorg, een winstgedreven gezondheidsramp, zoals Ablin het formuleerde in zijn boek The Great Prostate Hoax: ‘De prostaat is het epicentrum geworden van een wereldwijde miljardenindustrie.’

Meer over de prostaat:

Richard Ablin ontdekte het eiwit psa. Maar dat er prostaatkanker mee kan worden opgespoord? Doe de test niet, zegt hij. Die leidt alleen maar tot onnodig ongemak.

Waarom moeten ouderen vaak ’s nachts naar de wc, en wat kunnen ze ertegen doen?

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden