Minder artsen, meer rendement: de huisartsenketen is in opkomst. Wat betekent dat voor de zorg?

Als het Agnes al dagenlang niet lukt contact te krijgen met haar huisarts, dwingt haar gekmakende rugpijn haar tot een gevaarlijk experiment. Ze wendt zich tot een vriendin wier man onlangs is overleden. Agnes weet dat hij zware pijnstilling gebruikte en dat ze nog een voorraadje over heeft. Ze grijpt naar oxycodon, een verslavingsgevaarlijk opiaat waarvoor strikte voorschrijfbeperkingen gelden. Medisch specialisten schrijven dit alleen voor na een operatie, een zware verwonding of kanker.

Als het middel niet aanslaat, stapt Agnes over op het middel tramadol, een sterke pijnstiller die de huisarts eerder aan haar had voorgeschreven, maar die alsmaar niet voor haar klaar lag op het afgesproken moment. ‘Het was spannend die zware middelen zomaar te proberen zonder overleg met een arts’, zegt de 59-jarige Agnes, om privacyredenen niet haar echte naam. ‘Maar als je in paniek bent en pijn hebt, dan ga je grenzen over.’

Agnes is patiënt bij de Zwolse huisartsenpraktijk de BolleBieste. Vorig jaar is deze praktijk in handen gekomen van het bedrijf Co-Med, dat vanuit Maastricht de laatste jaren in het hele land praktijken overneemt. Het bedrijf heeft nu in elf steden huisartsenpraktijken, met in totaal 55 duizend patiënten. Aan het eind van het jaar moeten dat er ruim 90 duizend zijn.

Maar er is veel onvrede: onder patiënten en medewerkers. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) doet onderzoek naar de bereikbaarheid van de praktijken; een arts is vaak niet beschikbaar, of alleen voor spoedgevallen. In Zwolle stapten alle medewerkers van de BolleBieste op uit ongenoegen met het bedrijf. In Breda was een Co-Med-praktijk afgelopen zomer maandenlang nauwelijks bereikbaar en ook in Enschede en Amsterdam waren klachten te horen van patiënten, medewerkers of collega-huisartsen.

Co-Med is niet de enige huisartsenketen. Er is een commercialiseringsgolf gaande: het van oorsprong Ierse Centric Health heeft twaalf praktijken en zo’n 100 duizend patiënten. Een ander bedrijf, Quin, nam een paar praktijken over om de eigen software te kunnen testen, maar zag zich na aanhoudende problemen gedwongen de praktijken snel weer van de hand te doen. Het zijn ketens die zich presenteren als de toekomstbestendige vorm van huisartsenzorg, met een grote rol voor digitale zorg. Maar het zijn ook, zeggen de critici, bedrijven die het om de winst te doen is, niet om de goede zorg, met steeds wisselende artsen, en soms gefinancierd door externe aandeelhouders.

De IGJ kreeg de afgelopen twee jaar in totaal zo’n 2.800 klachten over de huisartsenzorg, 250 daarvan gingen over de praktijken van Co-Med, Centric Health en Quin. Het betekent dat de drie bedrijven verantwoordelijk waren voor bijna 9 procent van de klachten, terwijl ze maar een half procent van de huisartsenpraktijken bezitten. Overigens loopt het aantal klachten sinds de tweede helft van 2022 terug.

De hausse aan klachten was voor de IGJ aanleiding om ‘meerdere deelonderzoeken’ te beginnen naar de kwaliteit en toegankelijkheid van specifieke praktijken. Maar samen met de Nederlandse Zorgautoriteit onderzoekt de Inspectie ook ‘of er sprake is van potentiële nieuwe risico’s voor de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg, die gepaard gaan met nieuwe vormen van zorgaanbod en andere organisatie- en ondernemingsvormen’.

Verbinding met patiënten

De traditionele praktijkhoudende huisartsen zien de ketens als een rechtstreekse aanval op datgene waar de huisartsenzorg zich juist op laat voorstaan: een jarenlange, nauwe band met de patiënten.

Die band is soms letterlijk van levensbelang, zegt Hilly ter Veer, huisarts in het Drentse Norg en bestuurslid bij de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). ‘Patiënten met een vaste huisarts leven langer en gaan minder vaak naar een ziekenhuis. Als een huisarts zich verbindt aan een wijk of een dorp, voelt die zich na één jaar vijf keer zo verantwoordelijk voor de patiënten, blijkt uit onderzoek. Na vijf jaar zelfs zestien keer. Huisartsen gaan van hun patiënten houden, zijn nog meer bereid voor hen tot het gaatje te gaan.’

Met zo’n houding, zegt Ter Veer, kun je een praktijk opbouwen met grote maatschappelijke waarde én er tegelijkertijd een goed inkomen aan overhouden. Het probleem is: wie beknibbelt op die kernwaarden – met minder intensief contact met de patiënt, meer digitale zorg – kan het rendement van de praktijk verhogen.

Maar je zou ook kunnen zeggen: gezien de omstandigheden zijn radicale investeringen in de huisartsenzorg hard nodig. Eén op de zes huisartsen is ouder dan 60 jaar en gaat dus binnenkort met pensioen, liefst 60 procent van alle praktijken heeft geen plek meer voor nieuwe patiënten.

Het zijn deze cijfers waarop Guy Schulpen wijst als hij uitlegt waarom hij samen met Guy Vroemen en Caro van Uden Co-Med heeft opgericht. ‘De huisartsenzorg is de waterkering van de Nederlandse zorg. En die dijk dreigt het te begeven. De zorg zal doelmatiger moeten worden, willen wij Nederland drooghouden.’

Ook de demografische ontwikkelingen helpen niet mee. De vergrijzing slaat toe, patiënten krijgen door hun ouderdom meerdere ziekten tegelijk, de zorgvraag stijgt. Nu heeft een gemiddelde huisarts nog zo’n tweeduizend patiënten, de normpraktijk. Maar willen we in de toekomst nog voor iedereen een huisarts hebben, redeneren ze bij Co-Med, dan moeten we nadenken over hoe een huisarts drie- á vierduizend patiënten kan bedienen.

Volgens Co-Med kunnen zij dit faciliteren. De arts blijft arts, Co-Med regelt de rest. Behalve administratieve zaken en digitalisering bijvoorbeeld ook dat fysiotherapeuten spreekuren houden voor mensen met bewegingsklachten. En een callcenter in Amsterdam handelt voor alle Co-Med-praktijken de telefoontjes af. ‘We zijn gewend dat we voor elke klacht bij de huisarts terechtkunnen’, zegt Schulpen. ‘Maar dat is in onze visie niet houdbaar.’

Niet minder maar méér huisartsen nodig

Wat gaan patiënten en zorgverleners merken van deze tweestrijd tussen de gevestigde huisartsen en de nieuwkomers?

We moeten allereerst terug naar 2016, zegt Xander Koolman, gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. In dat jaar kwam het capaciteitsorgaan, het instituut dat per medisch specialisme adviseert hoeveel artsen moeten worden opgeleid, met een verrassende raming. Het aantal kon omláág, adviseerde het orgaan, vooral omdat de huisartsen naar verwachting efficiënter zouden gaan werken.

Waren er in 2013 nog maximaal 720 nieuwe huisartsen per jaar nodig, in 2016 luidde het advies: maximaal 630 opleidingsplekken volstaan. ‘Dat was veel te optimistisch’, zegt Koolman. ‘We zagen toen al dat meer vrouwen huisarts werden, en dat zij graag minder uren wilden werken. De mannen volgden hen in dat patroon. Dus niet alleen moesten de nieuwe artsen de pensioengangers vervangen, ook moesten zij met meer zijn om tot hetzelfde aantal werkuren te komen.’

In vroeger tijden was de huisarts steevast praktijkhouder, baas van de eigen toko. Maar er zijn ook waarnemende huisartsen, zzp’ers die diensten overnemen als de praktijkhouder niet kan. Koolman: ‘Hier zagen we een functionerende markt van vraag en aanbod. Maar omdat er een tekort ontstond, gingen de tarieven die waarnemers aan de praktijkhouders konden vragen wezenlijk omhoog.’ Jonge huisartsen ontdekten al snel dat drie dagen waarnemen ook tot een prima salaris leidt, zegt Koolman.

Dat verminderde verlangen naar een eigen praktijk bracht de zorgverzekeraars in de problemen. Zij hebben immers een zorgplicht voor hun verzekerden en moeten dus genoeg huisartsen contracteren. In dat gat sprongen andere ondernemers, zegt Koolman. ‘Het is een belangrijke oorzaak van de huidige commercialiseringsgolf in de huisartsenzorg.’

Niemand te bereiken

Een voormalige doktersassistent bij Co-Med, die alleen anoniem haar verhaal wil doen, zag in het begin steeds wisselende invaldokters. Toen de twee enige andere medewerkers in vaste dienst overwerkt thuis kwamen te zitten, stond ze er in haar eerste baan vaak alleen voor. ‘Ik heb me daar echt ontredderd gevoeld.’

Meermaals moest ze in haar eentje de praktijk openen. ‘Heel onveilig werd het toen ik een invaller ’s ochtends niet kon bereiken’, zegt ze. ‘Ook bij Co-Med nam niemand de telefoon op, terwijl een huisarts al vanaf 8 uur bereikbaar moet zijn. In de tussentijd hebben patiënten maar pech, of zo?’

Ondertussen stond die ochtend de telefoon roodgloeiend. ‘Patiënten waren woedend, en terecht.’ Na heel veel moeite kreeg ze die ochtend iemand van Co-Med te pakken. ‘Die zei: ‘adem in, adem uit, kijk naar buiten, de zon schijnt, het is maar werk’. Iemand ging een beetje mindful tegen me zitten doen. Ik vroeg me af: weten ze daar wel dat het hier om mensenlevens kan gaan? Dat er geregeld mensen bellen die eigenlijk 112 zouden moeten bellen en acuut een dokter aan de lijn moeten krijgen?’

Het zijn dit soort voorbeelden waardoor gezondheidseconoom Koolman zijn gebruikelijke nuance laat varen. ‘Ik zeg volmondig: de opkomst van dit soort huisartsenketens gaat ten koste van de kwaliteit van zorg. Wat je ziet, is dat wanneer je bereid bent in te leveren op de kwaliteit van zorg, je winst kunt maken ten koste van de patiënt.’

De opzienbarende perverse prikkel van de huisartsenzorg is dat je er goed geld in kunt verdienen door zo min mogelijk patiënten te zien. Tot 40 procent van de omzet van een praktijk haalt de huisarts op via het zogeheten inschrijftarief: voor elke patiënt die staat ingeschreven krijgt een huisarts sowieso een bedrag. 75 euro per jaar voor een 65-minner, ruim 205 euro per jaar voor 85-plusser.

Een huisarts krijgt ook geld voor consulten en verrichtingen, maar feitelijk kost dat alleen maar geld, zegt huisarts Ter Veer. Een standaardconsult levert 11 euro op, niet genoeg om het salaris te dekken. ‘Zet je de consulten en huisbezoeken op afstand, dan kun je fantastisch geld verdienen. Als je niet het aantal huisartsen neerzet dat je eigenlijk nodig hebt, heb je veel minder kosten.’

Maar dan sloop je om commerciële redenen die zo belangrijke band met patiënten uit de huisartsenzorg, zegt Diederik Leerentveld. Hij is huisarts in Den Haag, in een wijk waar de ketens ook hun intrede hebben gedaan. ‘Soms kom ik er bij de lunch achter dat mijn stethoscoop nog in mijn tas zit, heb ik naar een muggenbult en een knie gekeken. Maar patiënten willen van jou horen dat het goed is. Dat vergt een band. Als patiënten de huisartsenpost hebben gebeld, kan ik zeggen: volgende keer echt wachten tot ik weer open ben, hè. Zou ik uit winstoogmerk kijken, dan is het juist fijn dat ze de post hebben gebeld. Hoef ik overdag weer iemand minder te zien.’

Ter Veer durft niet hardop uit te spreken dat zo min mogelijk zorg leveren daadwerkelijk beleid is van de ketens. ‘Maar er is ook een voorbeeld van een Amsterdamse ketenpraktijk die te weinig artsen had, de praktijken eromheen moesten duizenden patiënten overnemen. Hoe kan dat? In Amsterdam zit de grootste huisartsenpopulatie van het land.’

De slechte bereikbaarheid leidt juist bij de mensen die de zorg het hardst nodig hebben tot de grootste problemen, zegt Leerentveld. ‘En wat je dan ziet: de patiënt die tien keer belt en tien keer moeite heeft om een arts te spreken, die wisselt van huisarts. De patiënt die eens in de vijf jaar een tubetje tegen eczeem nodig heeft, die blijft zitten. Je krijgt een soort schisma: de makkelijkste patiënten blijven bij de ketens, die er het meeste geld aan verdienen.’

Co-Med-medeoprichter Schulpen wil van die kritiek niets weten. ‘We hebben laatst nog eens alle fte’s onder elkaar gezet, en in elke praktijk voldoen we aan de normbezetting. Als het niet leveren van zorg ons verdienmodel zou zijn, zijn we binnen een maand out of business. Niemand ligt zo onder een vergrootglas bij de Zorgautoriteit en de Inspectie als wij.’

80 procent van de huisartsen bij Co-Med heeft laten weten zich voor lange tijd aan de organisatie te willen binden, zegt Schulpen. En dat is terug te zien in de patiëntenaantallen, die stabiel zijn of groeien. ‘Ik ben de eerste om toe te geven dat wij afgelopen zomer in Breda echt problemen hadden, het heeft maanden geduurd voordat die onder controle waren. En daar zijn ongetwijfeld veel patiënten overgestapt, maar dat zie je overal als een praktijk wordt overgenomen door een andere huisarts.’

Ook Centric Health laat in een verklaring weten ‘het echt niet eens’ te zijn met het verwijt dat het bewust te weinig artsen inzet. ‘Wij ontzorgen artsen juist (bijvoorbeeld door de administratie over te nemen, red.) waardoor er méér tijd ontstaat om goede zorg te leveren.’

Jagen op praktijken

Deze geluiden stellen de zorgverzekeraars voor ingewikkelde dilemma’s, zegt Wouter Bos, bestuursvoorzitter van Menzis, vooral groot in het oosten van het land. ‘Aan de ene kant kampen wij met regio’s met een enorm tekort aan huisartsen. Daar staan we open voor alle mogelijke oplossingen, ook voor dienstverleners die digitale vormen van zorg aanbieden. Maar we krijgen ook signalen dat dit niet altijd goed gaat.’

In eerste instantie richtten de ketens zich op praktijken waar niemand anders voor te vinden was, maar nu, zegt Bos, is er ook sprake van ‘cherry picking’. Ze zoeken de wijken en patiëntenpopulaties uit waaraan het meest te verdienen is. ‘In de buurt van een studentencampus bijvoorbeeld. Jonge, gezonde mensen die bijna nooit een huisarts nodig hebben.’ Maar ook achterstandswijken kunnen interessant zijn: daar krijgen huisartsen een opslag op het reguliere tarief, omdat de gezondheidsproblemen er groter zijn.

Huisarts Leerentveld in Den Haag ziet dat op specifieke praktijken wordt gejaagd. Hij kent meerdere collega’s die benaderd zijn of ze hun praktijk wilden verkopen, ook als ze dat helemaal niet van plan waren. ‘Wij zitten nou net in een regio waar nog geen tekort is aan huisartsen, dus het argument dat er anders helemaal geen huisarts meer zou zijn, gaat hier niet op.’

Co-Med zelf zegt de praktijken voor het uitzoeken te hebben. Schulpen: ‘Per week bellen twee of drie artsen ons op: of we kunnen praten.’ Niet zo gek, zegt Leerentveld. Er gaan wildwestverhalen rond in huisartsenland over ketens die enorme bedragen betalen – tot tonnen aan toe – om praktijken over te nemen. Goodwill heet deze vergoeding voor de niet-materiële waarde van een praktijk, en het is in de huisartsenzorg een beladen begrip.

‘Als LHV trekken wij een duidelijke streep: wij zijn tegen het betalen van goodwill’, zegt Ter Veer. Het werpt nieuwe drempels op voor jonge huisartsen om praktijkhouder te worden. Je zit aan het begin van je carrière met een hoge schuld. Dat geld moet eerst worden terugverdiend en kun je als huisarts niet investeren in het verbeteren van de zorg.

Buiten de huisartsenzorg vinden ondernemers het maar vreemd, die afkeur van goodwill, ziet Leerentveld. ‘Bij ons zijn dat de mores. Maar je kunt het ook zien als een relatief goedkope manier om een bedrijf te kopen waar je gegarandeerd rendement uit kunt halen.’

Co-Med zegt nooit goodwill te betalen. Schulpen: ‘Het is een beeld waar wij ons lastig tegen kunnen verdedigen. Als iemand bijvoorbeeld net de praktijk heeft verbouwd, betalen we daarvoor, en voor het instrumentarium. Maar niet meer dan de boekwaarde.’ De ‘succesvolle innovaties’ van het bedrijf worden overschaduwd door ‘suggestieve opmerkingen en anonieme bronnen’, ook in dit verhaal, vindt Co-Med.

Uiteindelijk is de hamvraag: hoeveel winst maken de ketens dan? Centric Health, in tegenstelling tot Co-Med grotendeels gefinancierd door private-equity-investeerders, is er open over. De praktijken die zij overnemen, maken al 20 procent winst. ‘Ons streven is om een praktijk na de overname op hetzelfde niveau te handhaven’, zegt Centric Health in de verklaring. ‘Dat is de praktijk-status quo en daar zijn we meer dan tevreden mee.’

Dat dat geld de zorg uitstroomt, naar de aandeelhouders, is geen probleem, vindt Centric Health. Want de zorg vraagt volgens het bedrijf om ‘nieuwe oplossingen, andere samenwerkingsvormen, nieuwe ideeën en extra investeringen’. Overigens zijn huisartsenpraktijken al sinds jaar en dag ‘bedrijven’, waar winst kan worden gemaakt, zeggen ze bij Centric Health. ‘Wij zien daarom geen probleem, wanneer anderen mee investeren, dat zij ook meedelen in het rendement.’

Natuurlijk, zegt Leerentveld, ‘moeten wij ook geld verdienen, maar het is zeker geen melkkoe. En, belangrijk verschil, wij zijn ook eindverantwoordelijk voor de continuïteit van zorg voor de patiënt. Als je 20 procent winst maakt, gaat dat dus niet naar de zorg. Streven naar zo’n rendement past per definitie niet bij wat de kracht van huisartsenzorg is.’

Wouter Bos is dat met hem eens. ‘Als econoom zeg ik netjes: ik betwijfel of de zorg een geschikte vorm is voor de prikkels die private equity met zich meebrengt. Winstmotieven spelen al bij medicijnen, hulpmiddelen en software. De zorg moet minder hard groeien in uitgaven. Dat staat wel op heel gespannen voet met winsten die weglekken naar aandeelhouders buiten de zorg.’

Voor Agnes, met haar pijnlijke rug, zal deze discussie over winst een zorg zijn. Dagen later dan gehoopt heeft ze alsnog de juiste pijnstilling gekregen. Het is niet zoals ze gewend was uit de tijd dat de BolleBieste nog van de huisarts zelf was. ‘Als ik vroeger mijn dokter vroeg: ik heb iets nodig tegen mijn trillen, dan belde ik en lag het klaar. Nu is er geen huisarts meer die je kent.’