Kankeronderzoek lijdt aan eenzijdigheid

Vaak wordt de indruk gewekt dat als de genetische grondslag van kanker kan worden ontrafeld, de mogelijkheid tot genezing vanzelf volgt....

BIJ monde van de Leidse hoogleraar antropogenetica Gert Jan van Ommen (de Volkskrant, 21 augustus) vragen Nederlandse onderzoekers en clinici meer geld voor het ontrafelen van het menselijk genoom. Zij beloven dat de kennis die dat zal opleveren bijvoorbeeld zal bijdragen aan de bestrijding van kanker. Het 50-jarig bestaan van de Nederlandse Kankerbestrijding KWF, afgelopen dinsdag met een congres herdacht, is een aanleiding om - vanuit historisch perspectief - bij dit soort technologische beloftes stil te staan.

Van Ommen is wereldwijd voorzitter van HUGO, de organisatie die zich bezighoudt met het sequentiëren, het ontrafelen, van het menselijk genoom. De gedachte achter HUGO is dat wanneer we de genetische grondslag van ziekten kennen, bijvoorbeeld van kanker, de mogelijkheid tot genezing vanzelf volgt.

De verwachtingen zijn dus hoog gespannen. In korte tijd is er een Nieuwe Genetica ontstaan. Tal van genetische testen staan op het punt op de markt te komen. Voor zogeheten multifactoriële ziekten, dat wil zeggen ziekten die ontstaan als gevolg van meerdere factoren, leveren genetische testen slechts een waarschijnlijkheid tot het ontstaan van de betreffende ziekte op. De klacht-gebonden geneeskunde wordt zo vervangen door de Voorspellende Geneeskunde. In het eerste geval bezoekt een (zieke) patiënt een arts of specialist terwijl in het laatste geval de symptoomvrije persoon zich laat testen op mogelijke, toekomstige gezondheidsproblemen.

De Nieuwe Genetica en Voorspellende Geneeskunde confronteren het publiek en de overheid met problemen. Geheimhouding van de genetische informatie, bijvoorbeeld ten aanzien van verzekeringsmaatschappijen, en zelfbeschikkingsrecht van de patiënt zijn intensief bediscussieerde onderwerpen. Weinig aandacht wordt besteed aan vragen als wat is ziekte, hoe gaat het publiek met ziekten om, waar staat de geneeskunde en wat wordt ervan verwacht? Aan de hand van het voorbeeld kanker zal ik hierop enkele antwoorden proberen te geven.

In feite vormen de kankerbestrijding en het kankeronderzoek al de gehele twintigste eeuw een prototype van voorspellende geneeskunde. Dit omdat kanker een chronische ziekte is en deze een zeker ontwikkelingsproces doormaakt. De centrale gedachte van de kankerbestrijding en het kankeronderzoek is dat van die ene ontaarde cel die, indien niet bijtijds in zijn ontwikkeling gestopt, leidt tot de dood.

Aan het begin van de twintigste eeuw was een operatie het enige middel tegen kanker. In de jaren twintig werden röntgenstralen en radium daaraan toegevoegd gevolgd door de chemotherapie in de jaren vijftig. Al deze interventiestrategieën waren echter machteloos als niet snel genoeg werd ingegrepen. Vandaar dat voorlichting over de eerste, vroege symptomen van kanker zoals knobbeltjes, ongewone bloedingen en slecht genezende wonden, in de bestrijding centraal kwam te staan.

In het begin van deze eeuw kwam ook het experimentele kankeronderzoek op. Aan de hand van laboratoriummodellen voor kanker - bij dieren maar ook bij planten en micro-organismen - werd geprobeerd het raadsel kanker te ontrafelen. Belangrijke hypothesen waren dat kanker zou worden veroorzaakt door chemische stoffen (mutagenen, carcinogenen), kankervirussen of afwijkingen in de hormoonbalans, alsook vanwege een aanleg (predispositie) in het erfelijk materiaal.

Op dit moment wordt kanker gezien als een ontsporing van het genetische apparaat van de kankercel. Een complex samenspel van meerdere stoornissen in bijvoorbeeld oncogenen en tumorsuppressor-genen, leidt tot een ontsporing van de celdeling. De losgeslagen, ontaarde cel blijft zich ongeremd vermenigvuldigen.

De verwachting is dat de ontrafeling van het menselijk genoom hier haar vruchten zal afwerpen. Een voorbeeld is gentherapie waarbij men probeert een defect gen te herstellen; genetische testen vormen een ander voorbeeld.

Voor kanker bestaan al veel langer voorspellende testen. Vaak kwamen de vroege symptomen van kanker te laat om een positieve afloop van opereren, bestralen of chemotherapie te verzekeren. Daarom werd gezocht naar technieken om kanker vroegtijdig op te sporen. In de jaren veertig werd het uitstrijkje of pap smear ontwikkeld om baarmoederhalskanker te traceren. In de jaren zestig raakte de mammografie voor het screenen op borstkanker ingeburgerd.

De problemen rond het invoeren van zulke screeningstesten voor kanker dienen ons behoedzaam te maken voor de problemen die bij nieuwe genetische testen ontstaan. Het technisch kunnen uitvoeren van een test in het laboratorium betekent nog niet dat daarmee automatisch kanker een slag is toegebracht. Zo woedde enkele jaren geleden in de VS een controverse over het nut van mammografie bij vrouwen in de leeftijd van 40 à 50 jaar.

Een analyse van de invloed van de Nieuwe Genetica op kanker en kankeronderzoek dient in een brede context plaats te vinden. Ook moet worden gekeken naar opvattingen over gezondheid, ziekte en ziekte-oorzaken en naar de relatie tussen laboratorium, kliniek en patiënt.

Hier wil ik verdedigen dat op al deze terreinen er een tegenstelling bestaat tussen ziekte als een specifiek fenomeen en de opvatting van ziekte als een individueel verschijnsel. In steekwoorden: de 'ontologische' ziekte-opvatting staat tegenover de 'idiosyncratische' ziekte-opvatting. In het eerste geval wordt gedacht in termen van een specifieke ziekte waarbij men veelal denkt aan één oorzaak (de monocausaliteit van een door virus of bacterie veroorzaakte infectieziekte is hiervan het meest aansprekende voorbeeld). In het tweede geval speelt de persoon en diens constitutie een belangrijke rol bij de interpretatie van het ziekteproces.

De laatste twee à drie decennia heeft er met betrekking tot chronische ziekten een omslag plaatsgehad. In de jaren vijftig en zestigzocht men bij chronische ziekten zoals kanker veelal naar een specifieke oorzaak. Zo zocht men de oorzaak bijvoorbeeld in verontreiningen met kankerverwekkende chemische stoffen. Anderzijds was er, met name in de VS, een groot onderzoeksprogramma naar kankerverwekkende virussen. Impliciet in al deze onderzoeksprogramma's stond de ontologische ziekte-opvatting van de 'ontaarde cel' met een oorzakelijk agens.

Onder invloed van het Amerikaanse Framingham-onderzoek in de jaren zestig naar hoge bloeddruk en cholesterol werden hart/vaatziekten - een ander multifactorieel, chronisch syndroom - geherdefinieerd als een ziekteproces waarbij de oorzaak werd gezocht in risicofactoren.

Evenzo konden voor de meest voorkomende vormen van kanker noch in het laboratorium noch epidemiologisch, enkelvoudige oorzaken opgespoord worden. Voorlichting over kanker wordt thans gegeven in termen van risicofactoren die voor elke persoon anders zijn. In deze idiosyncratische opvatting is het ontstaan van ziekte zowel afhankelijk van erfelijke aanleg, van omgevingsfactoren (milieu) als van levensstijl.

Met de hierboven geïntroduceerde tegenstelling tussen ontologische en idiosyncratische ziekte-opvatting wil niet gezegd zijn dat de patiënt, arts of onderzoeker een bepaalde positie inneemt en hieraan star vasthoudt. Kenmerkend is dat deze tegenovergestelde interpretaties twee afzonderlijke strategieën vormen die naar behoefte, en met zekere willekeur, gemobiliseerd kunnen worden: patiënt, arts, onderzoeker danwel medisch-journalist. Deze waarneming is van belang om te begrijpen hoe publiek, journalistiek, gezondheidszorg en wetenschappers tegenover elkaar staan.

Onderzoeksresultaten uit het laboratorium worden door de wijze waarop ze zijn geproduceerd, namelijk via het 'kunstmatige' experiment, vaak gekenmerkt door een monocausale denkwijze en derhalve een ontologische definitie van de bestudeerde ziekte. De journalist neemt dit over zodat deze het nieuw-ontdekte wetenschappelijke feit pregnant aan het publiek kan overbrengen. Nuances en methodologische kwesties verdwijnen naar de achtergrond.

Een test gaat ervan uit dat het natuurlijke verloop van de ziekte gekend kan worden. Dat de technologie in de 'kunstmatige' omgeving van het laboratorium is ontwikkeld, versterkt de ontologische ziekte-opvatting. Bij massa-screening zoals borstonderzoek en uitstrijkjes blijkt de praktijk vaak veel weerbarstiger.

HUGO doet het publiek beloftes ten aanzien van bijvoorbeeld de kankerbestrijding. Zo zouden te ontwikkelen genetische testen leiden tot voorspellingen waarop men dan invloed zou kunnen uitoefenen door een bepaalde levenswijze. Dergelijke beloftes zijn echter vaak gebaseerd op het ontologische ziektebegrip.

Een voorbeeld is de door Van Ommen aangehaalde gentherapie als spin-off van het ontrafelen van het menselijk genoom. Toen begin jaren negentig voor het HGP fondsen geworven moesten worden, werd van de gentherapie een simplistisch beeld geschetst. Van Ommen duidde dit aan als versie 1.0; de huidige versie 3.2 is 'al bar ingewikkeld maar wel realistischer. Uiteindelijk zal versie 6.0 geheid werken', aldus Van Ommen. Uiteindelijk zullen ze echter in een idiosyncratische, individuele, ziektetoestand toegepast moeten worden.

Van Ommen bepleitte meer fondsen voor Nederlandse bijdragen aan zijn organisatie HUGO. Als vanuit de overheid meer fondsen beschikbaar komen voor klinisch en fundamenteel onderzoek, zal ook het reflexieve onderzoek extra gesteund moeten worden. Niet alleen vanuit de ethiek maar ook vanuit sociologische en historische hoek.

Wetenschappers zien vaak niet wat de geschiedenis ons kan leren en laten zich te veel leiden door het technologische imperatief: dat wat kan, dat moet. Het reductionistische en causale, en derhalve ontologische, repertoire is verleidelijk omdat het een perspectief tot handelen lijkt te bieden. Daaraan bestaat bij kanker inderdaad een sterke behoefte. Maar het omgaan met en verwerken van een ziekte zoals kanker berust echter in zeker zo grote mate op inzicht in en inspraak bij wat de medische technologie vermag te brengen. En ook daar is nog veel te leren.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden