Kankermedicijn dreigt onbetaalbaar te worden

De registratie van de medicijnen levert kopzorgen op, zegt hoogleraar John Haanen, hoofd van de afdeling medische oncologie in het Antoni van Leeuwenhoek (AvL). De middelen zijn bijzonder duur en het aantal patiënten dat ervoor in aanmerking komt is groot.

De ontwikkeling van immunotherapie gaat 'indrukwekkend snel', zegt Haanen, maar hij voorziet grote gevolgen voor de ziekenhuizen. Hij schat in dat jaarlijks alleen al drieduizend patiënten met longkanker met een nieuw medicijn kunnen worden behandeld. Dat middel kost naar schatting 1 ton per patiënt per jaar en het is permanent nodig om het immuunsysteem scherp te houden. 'De nieuwe middelen worden vergoed uit een speciale pot maar hoeveel geld beschikbaar is, hangt af van de afspraken die ziekenhuizen met verzekeraars maken. Het is moeilijk te voorspellen wat er volgend jaar gaat gebeuren. Mogelijk zijn er ziekenhuizen die het niet voor iedereen kunnen betalen.'

Een jaar nadat vakblad Science immunotherapie uitriep tot 'doorbraak van het jaar', maakt Haanen samen met hoogleraar immunotechnologie Ton Schumacher de stand op. Steeds meer vormen van kanker blijken te reageren op de medicijnen. Afgelopen maand schreef Nature dat zelfs patiënten met uitgezaaide blaaskanker, een ziekte waarvoor geen remedie bestond, baat hebben bij de therapie. Het AvL wil de komende jaren zoveel mogelijk patiënten immunotherapie aanbieden, zeggen de twee hoogleraren.

Er zijn grofweg twee routes om de afweer een handje te helpen, legt Schumacher uit, en het afgelopen jaar hebben immunologen ontdekt welke route bij welke vorm van kanker het effectiefst is. Dna-schade lijkt daarbij een belangrijke rol te spelen. Het afweersysteem herkent vooral tumoren met veel mutaties. Die hebben aparte eiwitten op de celwand en wijken dus erg af van normale cellen. De T-cellen (cellen van het immuunsysteem) trekken dan massaal richting de kankercellen maar worden daar tegengehouden. Want tumorcellen kunnen de remmen bedienen die T-cellen bij zich dragen. Er komen steeds meer medicijnen die een van die remmen blokkeren. Daardoor kunnen de immuuncellen alsnog hun werk doen en de tumor aanvallen.

Vooral melanomen, longtumoren en blaastumoren hebben veel dna-schade. Dat is vaak het gevolg van roken of zonlicht. Schumacher: 'Dat is een lastige boodschap: de dna-schade die ontstaat door roken, en die kanker veroorzaakt, heeft als positieve kant dat het immuunsysteem daardoor beter in staat is om de kanker te herkennen.'

Bij vormen van kanker met minder mutaties, zoals leukemie en non-Hodgkin, slaagt het immuunsysteem er waarschijnlijk minder goed in om de kankercellen te onderscheiden. Bij die patiënten blijkt het effectiever om de T-cellen zelf een duwtje te geven. T-cellen worden dan uit het bloed gehaald en genetisch zo veranderd dat ze een nieuwe receptor aanmaken, waarmee ze de kankercellen opeens wel herkennen. Daarna worden de T-cellen teruggestopt in het bloed. Bij 90 procent van de patiënten met een vorm van acute leukemie verdwijnen met die aanpak de kwaadaardige cellen, zegt Haanen. 'Het gaat om uitbehandelde patiënten. Dat is echt indrukwekkend.'

Het woord genezing willen de twee nog niet in de mond nemen. Hoewel steeds meer studies aantonen dat immunotherapie succesvol is, zijn patiënten nog niet lang genoeg gevolgd. Haanen en Schumacher kennen patiënten bij wie de kanker door immunotherapie volledig verdwijnt maar ze kennen nog meer patiënten bij wie de behandeling niet of onvoldoende werkt. Haanen: 'We moeten achterhalen hoe groot de kans is dat immunotherapie bij een patiënt aanslaat. Herkennen de T-cellen de tumor? Gaan ze de kankercel in? Zijn ze daar actief?' Die kennis is van belang, zegt hij, om patiënten te kunnen selecteren. Dat heeft niet alleen een financiële reden maar ook een medische. Want immunotherapie kan ernstige bijwerkingen geven en daaraan wil je een patiënt alleen blootstellen als er enige kans op succes bestaat, zegt Haanen,

Die bijwerkingen zijn heel anders dan bij een chemokuur, zegt hij. Zo kan een patiënt die wordt behandeld voor longkanker opeens een leverontsteking krijgen of problemen met de hypofyse, klachten waaraan een longarts niet gewend is. Als immunotherapie op grote schaal gebruikt gaat worden, kan dat alleen in gespecialiseerde centra, denkt Haanen, waar patiënten door een heel team van artsen in de gaten worden gehouden.