ACHTERGRONDmedicijn van 2 miljoen

Jayme (1) is ernstig ziek maar mag niet meedoen aan de loterij om peperduur medicijn

Beeld Peggy Kuiper

Een middel voor kinderen met de ernstige spierziekte SMA type 1 is het duurste medicijn ter wereld. De farmaceut verstrekt het beperkt gratis – per loting. De ouders van Jayme vestigden er al hun hoop op. Maar hij komt niet in aanmerking.

Zondag wordt hij 1 jaar oud, maar Jayme zal zijn verjaardag vieren op de intensive care in Rotterdam. Ruim zes weken geleden is hij opgenomen in het Sophia Kinderziekenhuis met een verkoudheid – voor zijn leeftijdsgenootjes hooguit een ongemak, voor hem levensbedreigend. Hoesten lukt hem niet, ademhalen ging een tijdlang zo moeizaam dat hij extra zuurstof nodig had.

De diagnose kwam toen hij zeven maanden oud was: SMA type 1, een ernstige, erfelijke ziekte die zijn spieren in snel tempo zwakker zou maken, een lot dat jaarlijks nog eens acht tot tien kinderen in Nederland treft. Sinds twee jaar bestaat er een behandeling voor kinderen als Jayme: Spinraza, een medicijn dat levenslang regelmatig in het vocht rond het ruggemerg moet worden gespoten. De afgelopen maanden heeft hij vier injecties gehad.

Jayme. ‘Als het medicijn buiten bereik blijft, moeten we een ander gesprek gaan voeren’, zegt zijn moeder.Beeld Arwen en Jeffrey van Pelt

Al in de week van de diagnose hoorden de ouders van Jayme over een tweede optie: een medicijn dat de genetische fout in het lichaam van hun zoon voor altijd zou kunnen corrigeren. Het heet Zolgensma, er is maar één infuus van nodig en het is met een (Amerikaanse) prijs van bijna 2 miljoen euro het duurste geneesmiddel ter wereld. Vlak voor Kerst maakte Avexis, onderdeel van farmareus Novartis, bekend dat het gratis honderd doses beschikbaar wilde stellen, voor kinderen in landen waar het medicijn nog niet op de markt was. Het was bij lange na niet genoeg – er zijn wereldwijd minstens 15 duizend kinderen als Jayme – en dus konden artsen een aanvraag indienen en zou de farmaceut elke twee weken vier kinderen selecteren.

De medisch directeur van Avexis zei begin dit jaar in de Volkskrant dat zo’n ‘geblindeerde selectie’ de eerlijkste manier was om een beperkte hoeveelheid medicijnen zonder vriendjespolitiek over de wereld te verdelen. Het genmedicijn is ingewikkeld en tijdrovend om te maken, de productiecapaciteit is nog beperkt, het bedrijf deed het maximale, zei hij, om zieke kinderen te helpen. 

Er stak een storm aan ethische bezwaren op tegen die ‘loterij om het leven’. Europese ministers spraken in een open brief aan de farmaceut hun afkeuring uit, artsen zagen er verkapte promotie in, ouders beschreven in de media hoe zij zich eronder voelden. ‘Het is een spel dat niemand wil spelen’, zei de vader van de Canadese baby Eva in een plaatselijke krant.

Inmiddels hebben tal van kinderen in Europa, Azië en Zuid-Amerika het medicijn al gratis gekregen. Jayme hoort daar niet bij. Een paar honderd kilometer oostwaarts trok de Duitse baby Samuel al in de eerste ronde een winnend lot, twee weken later gevolgd door de Belgische baby Victor. Wat betekent dat voor die drie kinderen? En hoe denken hun artsen over het nieuwe medicijn, dat  sinds deze week ook in Europa is geregistreerd?

Beeld Peggy Kuiper

‘Het is absurd dat het leven van je kind afhangt van een loterij’

Hannelore Verdonckt en Frederik Anseel vertellen via Zoom over hun neefje Victor, bij wie drie maanden na de geboorte SMA type 1 werd vastgesteld. Ze hebben zich opgeworpen als woordvoerders, zodat de ouders van Victor zich kunnen richten op de zorg voor hun zoon. Sinds de diagnose krijgt hij het medicijn Spinraza, maar ze aarzelden niet over de loterij. ‘Principieel hadden we er moeite mee’, zegt Anseel, terugblikkend. ‘Het is absurd dat het leven van je kind afhangt van een loterij, je hebt al verloren in het leven. Het ging zo in tegen ons gevoel van rechtvaardigheid. En toch wilden we meedingen, we wilden het beste voor Victor.’

De arts van Victor, kinderneuroloog Liesbeth De Waele (UZ Leuven), herinnert zich haar aanvankelijke blijdschap toen de farmaceut mailde dat hij was uitverkoren. Victor lag met een longontsteking in het ziekenhuis, ze kon het de familie meteen vertellen. ‘Nee, er was geen hoerastemming’, vertelt zijn oom Frederik. ‘Eerder verwondering, we hadden het niet verwacht. En toch ook angst omdat we wisten dat er risico’s aan de behandeling konden zitten. Onze gedachten waren bij alle andere baby’s, die we de behandeling ook zo gunden.’

Ze heeft ervan wakker gelegen, bekent De Waele, en lang met collega’s gediscussieerd, want Victor was niet de ideale kandidaat. Uiteindelijk besloot ze om hem toch voor de loting in te schrijven. Zijn ouders verloren drie jaar geleden hun dochtertje van 5 aan een zeldzame ziekte, dat speelde mee, ze gunde hun een extra kans. ‘Achteraf ben ik niet echt trots op deelname’, zegt ze. ‘Met alle informatie die we nu hebben, weet ik niet of ik het nogmaals zou doen.’

Haar Duitse collega Andreas Hahn (Universiteitsziekenhuis Giessen) worstelde met dezelfde ethische vragen,  maar schreef uiteindelijk de zes maanden oude Samuel in voor de loting. Het jongetje reageerde niet goed op het bestaande medicijn Spinraza. De verzekeraar beloofde het nieuwe medicijn te vergoeden zodra het met Samuel slechter zou gaan, maar trok dat aanbod weer in. Hahn zwichtte, hoewel hij er geen goed gevoel bij had, zegt hij. Tot zijn verbazing won het jongetje al in de eerste trekkingsronde.

Hij vertelt over het verzet van Duitse artsen tegen de loterij, dat werd gebroken door ouders die een advocaat inschakelden en door druk van de media. Bild schreef in chocoladeletters over baby John die zou sterven omdat hij zijn ‘2-miljoen-dollarprik’ niet kreeg, het hele land leefde mee, waarna de zorgverzekeraar overstag ging en het medicijn betaalde. Sindsdien hebben artsen in Berlijn al zes baby’s met Zolgensma behandeld, weet hij, betaald door een barmhartige verzekeraar of met een winnend lot.

Het zijn verhalen die bij Arwen en Jeffrey van Pelt, de ouders van Jayme, een groot gevoel van onrecht oproepen. Ook zij hadden graag aan de loterij meegedaan, maar de afgelopen maanden werden ze speelbal van onduidelijkheid over de voorwaarden. Een periode waaraan ook neuroloog Ludo van der Pol, de arts van Jayme, met tegenzin terugdenkt. ‘De afwijzing heeft hun verdriet nog groter gemaakt.’

Nederland kent strikte regelgeving bij het verstrekken van een ongeregistreerd geneesmiddel: dat mag alleen als er geen alternatieve behandeling is. En dat alternatief is er: Jayme krijgt Spinraza. Farmaceut Avexis kwam met een aangescherpt protocol: deelname mocht alleen als Spinraza aantoonbaar geen effect had. Voor zo’n oordeel was het te vroeg, Jayme was er nog maar net mee begonnen.   

En nu moeten zijn ouders toezien hoe een paar uur rijden verderop andere kinderen wél het verlangde medicijn krijgen. Omdat ze daar mogen meedoen aan de loterij. Of omdat, in Duitsland en Frankrijk bijvoorbeeld, geneesmiddelen veel eerder worden vergoed. Hier zal Zolgensma, nu de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA het medicijn heeft goedgekeurd, meteen in de zogeheten sluis verdwijnen, in afwachting van een advies van het Zorginstituut en prijsonderhandelingen met de farmaceut. Daarna zal het voor Jayme definitief te laat zijn.

Beeld Peggy Kuiper

Een pijnlijke conclusie

Vraag het Andreas Hahn (baby Samuel) en Liesbeth De Waele (baby Victor), vraag het Ludo van der Pol (baby Jayme) en ze zeggen allemaal dat ze enthousiast zijn over Zolgensma. De ziekte SMA draait om een eiwit dat cruciaal is voor de overleving van de zenuwen die vanuit het ruggemerg de spieren aansturen. Door een dna-fout functioneert het gen niet dat de code bevat voor de productie van dat eiwit. Daardoor sterven de zenuwcellen langzaam af en kunnen spieren niet meer samentrekken. Het principe achter Zolgensma: neem een virus, befaamd om zijn mogelijkheid in te breken in cellen, stop daar het ontbrekende gen in, laat het los in de bloedbaan en het virus vindt zijn weg en bouwt in lichaamscellen het ontbrekende gen in.

Anders dan het medicijn Spinraza, dat de werking opvijzelt van een slapende reservekopie van het defecte gen, zwengelt Zolgensma de complete eiwitproductie aan, dankzij een infuus met miljarden virusdeeltjes. 

De eerste gepubliceerde resultaten zijn baanbrekend. Zonder medicijn worden kinderen met SMA type 1 meestal niet ouder dan 2 jaar, maar de kinderen die in studieverband zijn behandeld, kunnen na een paar jaar vaak zitten, soms staan en een heel enkele keer zelfs lopen. Moeten artsen bij zo’n fantastisch effect niet gewoon alle kinderen met de ziekte voor de loterij aanmelden, hun ethische bezwaren ten spijt?

Daar doet zich een dilemma voor, dat nogal verstopt zit in de onderzoeksbevindingen: alle kinderen over wie tot nu toe is gepubliceerd waren jonger dan zes maanden toen ze het medicijn kregen. Op ééntje na, die acht maanden oud was en weinig vooruitgang boekte. In vakblad The New England Journal of Medicine, dat in kleurige grafieken de scores schetst, bungelt de paarse lijn van patiënt 8 helemaal onderaan. Hoe eerder Zolgensma wordt toegediend, hoe beter de resultaten en daarbij lijkt voor SMA type 1 zes maanden een soort breekpunt. Na een half jaar zijn al te veel motorische zenuwcellen kapot, verduidelijkt De Waele. En die groeien niet meer aan.

De pijnlijke conclusie is dat de meeste Europese kinderen al te oud zijn voor Zolgensma als bij hen de ziekte wordt vastgesteld, zeggen de artsen. Daar komt hun terughoudendheid vandaan, reserves die de afgelopen maanden zijn gevoed door verhalen van Amerikaanse collega’s.

In een aantal Amerikaanse staten zit de ziekte SMA in de hielprikscreening, waarmee kort na de geboorte ernstige ziekten worden opgespoord, en dat verklaart waarom de kinderen uit de studies al zo vroeg konden worden behandeld. In Europa worden pasgeborenen (op Wallonië en Beieren na) niet op SMA gescreend en moeten ouders zelf ontdekken dat er iets mis is met hun kind. ‘Zo is kostbare tijd verloren gegaan’, zegt Frederik Anseel, de oom van Victor.

‘Het is onze taak om ze medisch correct te informeren’

Nederland kan straks het eerste Europese land met zo’n screening worden, het RIVM komt dit najaar met een plan voor invoering. Tot die tijd moeten artsen een zorgvuldige afweging maken, zegt neuroloog Ludo van der Pol. Zolgensma kan ernstige bijwerkingen hebben, benadrukt hij, vooral de lever ligt onder vuur. Hoe ouder en zwaarder een kind, hoe meer virus nodig is om het ontbrekende stukje dna te bezorgen en hoe groter het risico. Liesbeth De Waele heeft van Amerikaanse artsen gehoord over kinderen die echt op het randje hebben gelegen. Voor Jayme is het nieuwe medicijn geen optie, hebben zijn ouders van de artsen te horen gekregen: hij is ouder dan zes maanden, en al ernstig aangedaan door de ziekte, wat de kans op verbeteringen klein maakt.

Arwen en Jeffrey van Pelt nemen de adviezen van de Utrechtse artsen serieus, zeggen ze, maar ze spreken ook enthousiaste Amerikaanse ouders van wie de kinderen vaak ouder zijn dan Jayme. ‘Die ervaringen zijn voor ons net zo belangrijk.’ Verwarrend is dat Zolgensma door de Europese geneesmiddelenautoriteit is goedgekeurd tot de leeftijd van 2 jaar en een gewicht van 21 kilo. Waarom komt Jayme, 1 jaar oud en ruim 8 kilo, er dan niet voor in aanmerking?  Kinderneuroloog De Waele weet dat artsen bezorgd zijn over die toelatingscriteria,  die niet gebaseerd zijn op onderzoeksdata. Ze zullen niet bindend zijn, vermoedt ze, maar artsen de ruimte geven om in individuele gevallen van de zesmaandengrens af te wijken. 

Van der Pol zou graag onderzoeksresultaten zien over oudere kinderen, zodat hij een betere afweging kan maken. ‘Ik wil een kind niet blootstellen aan een zware behandeling als er weinig te halen valt.’ Op ervaringen van andere ouders kan hij zich niet baseren: wie zegt dat zij de situatie niet te rooskleurig voorstellen? Toch begrijpt hij de zoektocht van de ouders van Jayme en ook zijn Belgische collega heeft mededogen. Liesbeth De Waele: ‘Moest ik zelf ouder zijn van zo’n kindje, dan zou ik waarschijnlijk hetzelfde doen. Maar het is onze taak om ze medisch correct te informeren.’

Door alle hoop die is gevestigd op het nieuwe medicijn, raakt een belangrijke boodschap ondergesneeuwd, zegt de Duitse kinderarts Andreas Hahn: het oude medicijn is net zo doeltreffend. ‘Soms lijkt het alsof Zolgensma de heilige graal is, het medicijn dat alles goed zal maken.’ Zolgensma hoeft maar één keer te worden toegediend, en dat is een voordeel, zegt De Waele, ‘maar daarbuiten bestaan geen wetenschappelijke argumenten om te denken dat het beter is dan Spinraza.’ De timing, zeggen de artsen, is veel belangrijker dan de keuze tussen de twee.

‘Het is dit of niks’

In het SMA Expertisecentrum in Utrecht zijn de afgelopen jaren al 75 kinderen behandeld met Spinraza, vertelt Van der Pol, bij bijna 70 procent zien artsen verbeteringen. Het duurt een tijd voordat  het effect zichtbaar wordt; bij Jayme kan pas in de loop van dit jaar de balans worden opgemaakt, als hij meer injecties heeft gehad. Zijn ouders zijn somber: op de test die zijn motorische functies meet, gaat hij niet vooruit. ‘We beseffen dat Zolgensma geen wondermiddel is’, zegt zijn moeder, ‘maar we gunnen hem de kans op een beter leven. Het is dit of niks.’

Hoe gaat het met Samuel en Victor, de twee jongetjes die een Zolgensma-lot wonnen? Bij Samuel is er nog niet veel veranderd, zegt zijn arts Andreas Hahn. De belangrijkste spieren, nodig om te ademen, slikken, zitten en staan, lijken bij het jongetje nog niet sterker geworden. Hij heeft nog altijd extra zuurstof nodig. Maar misschien, zegt Hahn, is het nog te vroeg voor een oordeel.

De oom en tante van Victor zijn realistisch. ‘Mensen lezen over een geneesmiddel en verwachten dat Victor straks wegwandelt’, zegt Frederik Anseel. ‘Maar zo is het niet. De schade die al in zijn lijf is aangericht is onherroepelijk. Misschien betekent het dat hij niet verder achteruitgaat, en dat is een lastigere boodschap.’  ‘Victor is een vrolijke baby’, zegt Hannelore Verdonckt. ‘We veren op bij elke kleine verbetering die we zien, dat geeft ons hoop.’  Het zou ouders gegund moeten zijn, zeggen ze, om toegang te hebben tot alle beschikbare medicijnen.

‘We hebben ons hele leven in de publiciteit gegooid’

Op donatiewebsite Gofundme staan tientallen inzamelingsacties voor baby’s met SMA type 1, allemaal met hetzelfde streefbedrag: 2 miljoen euro om zelf Zolgensma te kunnen betalen. Voor Sofia uit Servië is 25 duizend euro opgehaald, voor Olivia uit Ierland 175 duizend. Baby Dan heeft het bedrag binnen, net als baby Pia in België, die eind vorig jaar, te midden van een waar mediacircus, met Zolgensma kon worden behandeld. Nu de loterij onbereikbaar is geworden, is geld inzamelen ook voor Jayme de enige optie. Het is hartverscheurend, klinkt het onder ouders én artsen, dat het medicijn zo alleen beschikbaar komt voor wie het beste campagne voert. ‘We hebben ons hele leven in de publiciteit gegooid’, zegt Arwen van Pelt vanuit het Ronald McDonald Huis in Rotterdam, waar ze met haar man al ruim een maand verblijft. ‘Maar we hebben geen keus.’

Team Jayme  had vrijdagmiddag al ruim een miljoen binnen, dankzij veel media-aandacht en de inzet van zanger Jim Bakkum, die vorige week zelfs een lied uitbracht voor het jongetje. Zijn ouders denken al voorzichtig na over de vraag welke arts het medicijn straks kan toedienen. In Nederland en België maken ze geen kans, misschien biedt Duitsland een uitwijkmogelijkheid.

En als het toch niet lukt? ‘Ik ben bang dat we hem dan niet meer hebben deze winter’, zegt zijn moeder. ‘Zijn spieren zijn zo zwak dat hij niet kan hoesten, hij is laatst, waar ik bij was, opeens compleet slap en grauw geworden. Als het medicijn buiten bereik blijft, moeten we een ander gesprek gaan voeren. We willen het beste voor Jayme en dat betekent dat we hem niet dag en nacht in het ziekenhuis willen hebben en niet de rest van zijn leven aan de beademing.’

Dan, strijdbaar: ‘Maar onze hoop is gericht op Zolgensma. En hoop heeft ons altijd ver gebracht.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden