Hoe weet je of een depressie het gevolg is van medicatie?

De pil maakt depressief. Bètablokkers leiden tot stemmingsstoornissen. Zomaar twee recente studies - er zijn nog veel meer pillen die psychische klachten zouden veroorzaken. Of dat echt zo is, is lastig vast te stellen.

Beeld Lizette Schaap

Stoppen met de pil was als het uittrekken van een donker kleed. 'Alsof er een laagje zwaarte verdween', zegt Anouk Kemper (30). Als Kemper dat eerder had geweten, had ze niet twaalf jaar lang een anticonceptiepil geslikt - zoals vele miljoenen vrouwen van haar leeftijd wereldwijd doen.

'Mijn eerste twijfels kreeg ik toen ik een jaar of 24 was. Ik had steeds vaker het gevoel dat alles zinloos was. Elke maand vond ik alles een ruime week zo zinloos dat ik het liefst thuis bleef en met niemand afsprak. Ik vond dat wel veel, maar dacht ook altijd: ach, dat heb je als vrouw sowieso eens per maand.'

Tot Kemper in korte tijd van twee vriendinnen hoorde dat ze zich geestelijk zoveel beter voelden sinds ze met de pil waren gestopt. Ze ging het experiment aan en stopte ook. 'Binnen een maand tot zes weken ging het beter met me. Dat is nu ruim een half jaar geleden en ik heb me nooit meer zo diep somber gevoeld.'

Toch blijft de vraag: werd Kemper somber van de pil? Of slikte ze de pil en veranderde haar stemming toevallig gelijktijdig?

Een Deense studie onder een miljoen vrouwen liet dit najaar zien dat vrouwen en vooral tienermeisjes die een anticonceptiepil slikken vijf keer vaker een depressie krijgen. Zulke grote getallen kunnen niet op toeval berusten, concludeerden de onderzoekers. Er moet wel sprake zijn van een oorzakelijk verband, schreven zij.

Het nieuws over deze bijwerking van de pil was amper verteerd toen een publicatie verscheen over de relatie tussen het slikken van de veel gebruikte bloeddrukverlager metoprolol (een bètablokker) en stemmingsstoornissen.

Alweer, zou je als leek kunnen denken. Hoe zit dat? Ontdekken we van steeds meer medicijnen dat ze psychische bijwerkingen kunnen veroorzaken? En hoe weet je eigenlijk of een depressie of somberte het gevolg is van het middel dat je slikt?

In bijsluiters staan stemmingsstoornissen als mogelijke bijwerking vaak vermeld, bij verschillende medicijnen. Daar hoeft geen alarmerende studie voor te zijn verschenen. Vermelde bijwerkingen zijn niet per definitie bewezen bijwerkingen, zegt Eugène van Puijenbroek, hoofdonderzoeker bij Bijwerkingencentrum Lareb en hoogleraar geneesmiddelenbewaking en geneesmiddelenveiligheid aan de Rijksuniversiteit Groningen. Een reeks meldingen bij het Lareb is juist geregeld het startpunt voor verder onderzoek.

Lees ook: Klopt dit wel?

Vergroot de pil de kans op depressie? (+)

Vaker door patiënten of artsen gemelde bijwerkingen worden opgenomen in bijsluiters - ook zonder achterliggende studie. Zo staat bij de pil dat tussen de 1 en 10 op de 100 gebruikers last krijgt van 'een depressieve stemming of stemmingsverandering'.

Bij bètablokkers varieert de kans op psychische bijwerkingen van zelden (1 op de tienduizend) tot de mededeling 'deze bijwerkingen kunnen voorkomen' (zonder getal). Het gaat dan om onder meer slaapstoornissen, nachtmerries, vermoeidheid, traagheid, hallucinaties, psychosen, stemmingswisselingen, verwardheid en geheugenverlies.

Maar zijn het de pillen die de klachten veroorzaken? Of waren de stemmingsstoornissen ook zonder het medicijn ontstaan?

'Dat is ontzettend lastig vast te stellen', zegt Van Puijenbroek van Bijwerkingencentrum Lareb. 'Ten eerste is ziek zijn zelf al een risicofactor voor het ontwikkelen van een depressie. Het is niet eenvoudig om te bewijzen dat het een het gevolg is van een ander.'

Tekst gaat verder onder de afbeelding.

Het is toch getest?

Voordat een medicijn op de markt komt, wordt het middel eerst in het lab, vervolgens bij proefdieren en daarna op mensen getest. Hoe kan het überhaupt dat medicijnen allerlei bijwerkingen blijken te kunnen veroorzaken, die tijdens de testfase van een middel niet aan het licht zijn gekomen? Soms gaat het om een speciale patiëntengroep die gevoelig is, zegt Van Puijenbroek van Lareb. Ouderen, of juist jongeren. Soms komt de bijwerking pas na langere tijd aan het licht en soms is de bijwerking zo zeldzaam dat zij bij de paar duizend testpersonen niet voorkwam, maar toch bestaat.

Afbeelding ter illustratie. Beeld anp

Wetenschappelijk bewijzen dat er sprake is van samenhang is vrijwel onmogelijk. Een associatie (onderzoekers zien twee zaken gelijktijdig optreden) is nog niet hetzelfde als een oorzakelijk verband - een veelvoorkomend probleem bij medische studies. Ook de Deense studie bij de anticonceptiepil toont alleen een vermoedelijke samenhang aan. De kracht zit hem in de getallen, zoals de onderzoekers ook stellen: een miljoen vrouwen deden mee aan de studie en van hen kregen de pilsliksters vijf keer vaker een depressie. Dat maakt de kans op toeval wel erg klein.

Een ander middel waar de afgelopen jaren veel onderzoek naar is gedaan, is de bloeddrukverlager propranolol (een bètablokker). Helaas waren de uitkomsten niet eenduidig. Enkele studies vonden een verband, anderen juist niet. 'Wetenschappelijk gezien zijn we er nog niet uit dus', zegt Roos van Westrhenen, werkzaam als psychiater in het Erasmus MC in Rotterdam. 'Maar uit de praktijk ken ik meerdere mensen die nadat ze waren begonnen met het middel een stemmingsstoornis ontwikkelden.'

Ook via proefdieronderzoek is gepoogd het verband tussen psychische stoornissen als bijwerking bij diverse middelen aan te tonen. Bijvoorbeeld bij ontstekingsremmers. Van Westrhenen verwijst naar een Duitse knaagdierenstudie uit 2000 waaruit bleek dat het slikken van een corticosteroïde (zoals prednison) allerlei zenuwverbindingen in de hersenen veranderde en zo leidde tot een lagere afgifte van serotonine, een hormoon dat de stemming beïnvloedt.

Andere risicofactoren

Die studies kun je niet zomaar vertalen naar mensen, omdat muizen genetisch te veel verschillen van de mens en anders kunnen reageren. En zo'n experiment op mensen uitvoeren is not done: 'Want je kunt de hersens van mensen met psychische problemen natuurlijk niet even aansnijden om ze te bestuderen.'

Van Westrhenen ziet als ziekenhuispsychiater dagelijks patiënten met psychische klachten die in eerste instantie voor een fysieke kwaal in het ziekenhuis worden behandeld. Ze hebben bijvoorbeeld hartproblemen of kanker en worden doorverwezen naar de psychiater omdat ze prikkelbaar of labiel zijn, somber, geagiteerd, depressief, suïcidaal, angstig, last hebben van nachtmerries of hallucinaties of zich moe en vlak voelen.

'Omdat lichamelijk lijden een uitwerking op de geest heeft, denk ik niet meteen: zou het een bijwerking van een medicijn zijn?', zegt Van Westrhenen. 'Maar het kan wel.'

Als de psychiater wel vermoedt dat de medicatie een rol speelt, probeert ze eerst in kaart te brengen wat iemand allemaal slikt en of er ook sprake is van drugs- of alcoholgebruik. Komen psychische bijwerkingen vaker voor bij het middel? Heeft de patiënt andere risicofactoren, zoals een recent verlies of een ingrijpende verandering? Begon de depressieve stemming tijdens het gebruik van het middel en stopte het na stoppen met het middel? Kwamen de problemen terug bij hervatten?

'Zo kom je aardig in de buurt van een antwoord op de vraag of het een het gevolg is van het ander, ook zonder wetenschappelijk bewijs uit studies', zegt Van Westrhenen. Want die studies ontbreken dus vaak. 'Ook weten we niet precies hoe zo'n bijwerking kan ontstaan, wat er in de hersenen gebeurt. Vermoedelijk zijn sommige mensen gevoeliger dan anderen, maar er bestaat weinig onderzoek naar.'

Behalve psychiater is Van Westrhenen ook klinisch farmacoloog, een combinatie die in Nederland niet veel voorkomt. Daarom schreef ze onlangs een hoofdstuk over medicijnen en hun potentiële psychische bijwerkingen voor een handboek over ziekenhuispsychiatrie dat begin volgend jaar moet verschijnen.

'Van veel middelen weten we dat er meldingen zijn dat ze een depressieve stoornis, somberheid, psychose of angsten kunnen veroorzaken', zegt ze. 'Er zitten een hoop veelgebruikte middelen tussen. Dat is geen reden tot paniek, want de meeste gebruikers hebben nergens last van en het middel wordt niet voor niets gegeven.'

Van een aantal middelen is de kans op bijwerkingen zo bekend, dat patiënten door hun arts al snel naar een psychiater worden doorverwezen. Dat geldt voor de hiv-remmer efavirenz of de hepatitis-medicatie interferon.

Minder bekend

Maar er zijn ook talloze middelen waarbij het veel minder bekend is en vooral minder vaak voorkomt. Sommige anti-hooikoortstabletten, acne-pillen, antibiotica, diverse hart- en vaatmedicatie - de lijst is lang. Artsen kunnen dit altijd nazoeken, maar het screenen van elke patiënt die een 'verdacht' middel krijgt noemt Van Westrhenen onmogelijk.

Tot slot, en daarin schuilt een venijn, zijn er nog de middelen waarvan we het niet weten, zegt Pierre Bet, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog in het VU Medisch Centrum in Amsterdam. Toevallig had Bet deze week een overleg over een patiënt met kanker en een depressie. De depressie begon na de start en verdween na het stoppen van een behandeling met het kankermedicijnen lanreotide. 'Ik vermoedde een relatie, maar in de Nederlandse bijsluiter en het farmacotherapeutisch kompas (hét medicijnnaslagwerk voor Nederlandse artsen, red.) stond hierover niets vermeld.'

Tot Bet er een Amerikaanse bijsluiter op nasloeg: daar werd depressie wel als bijwerking genoemd. Met een verwijzing naar de studie waarin het verband werd aangetoond.

'Zo gaat het soms', zegt Bet, 'al verbaast het mij ook.' Hij vermoedt dat de informatie in dit geval 'per ongeluk' ontbreekt, maar verwijst naar het middel paroxetine, een angstremmer en antidepressivum dat jarenlang aan jongeren werd voorgeschreven. Recentelijk kwam naar buiten dat het middel de kans op zelfmoord verhoogt. 'Dat wist de industrie', zegt Bet, die jarenlang bij een psychiatrische instelling werkte. 'De farmaceuten staan niet vooraan als het gaat om het melden van bijwerkingen. Negatieve resultaten worden vaak niet gepubliceerd', zegt de farmacoloog.

Antibiotica tabletten. Antibiotica zijn medicijnen die worden gebruikt bij infecties die worden veroorzaakt door bacteriën. Beeld anp

Als de psychische kwaal uiteindelijk toch echt door het medicijn wordt veroorzaakt, is het trouwens nog steeds de vraag wat je moet doen. Stoppen kan niet altijd, zegt psychiater Van Westrhenen. 'Er zijn mensen die zowel het hivmiddel efavirenz als een antidepressivum slikken. Dat lijkt misschien raar, maar je krijgt zo'n middel niet zomaar en er is niet altijd een goed alternatief.'

Bewustwording is goed, maar zaai vooral geen paniek. 'Meestal gaat het om uitzonderingen', zegt Van Westrhenen. 'Als bètablokkers altijd depressies zouden veroorzaken, werden ze echt niet meer gebruikt.'

Is het dan onnodige angstzaaierij, om te berichten over zo'n Deense studie over de anticonceptiepil en depressie als bijwerking? De deskundigen vinden van niet. 'Ook als je niet depressief bent, maar wel stemmingsklachten hebt, is het goed om dit bij je arts te bespreken. Het kan wel degelijk met de pil te maken hebben', zegt Van Puijenbroek.

En dat is precies waarop het bij het gebruik van de anticonceptiepil vaak misgaat. 'Je komt één keer bij de dokter als je een jaar of 16, 17 bent, daarna heb je een levenslang herhaalrecept bij de apotheek', zegt ook Anouk Kemper. 'Ik vond het best gek dat de naam van mijn oude arts erboven stond, die man was al jaren met pensioen.'

In al die jaren sprak Kemper nooit meer met een arts over de pil, voor haar somberheid sprak ze alleen eens met een psycholoog. Aan een verband tussen haar pilgebruik en stemming had ze nooit gedacht. Maar ze kan zich niet voorstellen dat de twee niets met elkaar te maken hebben gehad. 'Achteraf gezien werd ik direct zwaarmoediger en somberder toen ik begon met slikken', zegt Kemper. 'Maar dat vond ik niet gek, ik was tenslotte een puber.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden