Hoe een pleister de zorg op stelten zette – en misschien weer gaat zetten

Bestuursvoorzitter Wim van Harten sprak laatst de jonge artsen uit zijn Rijnstate-ziekenhuis in Arnhem toe. Allemaal doktoren in opleiding tot medisch specialist, net klaar met hun gewone artsenopleiding, bijna allemaal geboren in de jaren negentig. Tot de dagelijkse geluiden in hun kindertijd behoorde het tadu-tadu-kggggggg-gekraak van een inbelmodum: een wereld zonder internet kennen zij niet.

Van Harten sprak over de digitale strategie van het ziekenhuis, en tijdens zijn praatje bekroop hem de angst dat de jonge artsen die hopeloos ouderwets zouden vinden. Wat hij als revolutionair beschouwde, zouden zij wellicht lachwekkend conservatief vinden: monitoren op afstand, beeldbellen, contact via een app, algoritmetje hier en daar, niet bepaald hemelbestormend.

Tot zijn verbazing bleken bij de artsen heel andere zorgen te leven, vertelt hij in zijn kamer met uitzicht op de bouwwerkzaamheden bij het ziekenhuis. ‘Ze zeiden: wij brengen al 40 procent van onze tijd door achter een scherm om alle patiëntadministratie bij te houden. Daar komt straks alleen maar meer schermwerk bij. Hebben we dan nog wel ruimte voor echt patiëntcontact, voor zorg van mens tot mens? Dat is toch de reden dat we de zorg zijn ingegaan.’

Het is slechts een van de struikelblokken die Van Harten ondervindt nu zijn ziekenhuis van ‘750 naar 870 duizend bedden’ probeert te transformeren. Een visie die moet uitstralen: ziekenhuiszorg is straks veel meer dan zorg in het ziekenhuis.

Rijnstate is niet de enige zorgorganisatie die deze ommezwaai probeert te maken. Al veel langer is het idee dat zo veel mogelijk zorg juist niet in het dure ziekenhuis moet plaatsvinden en dat de patiënt daar zo snel mogelijk weg moet. Er mogen dan de beste artsen rondlopen, dat geldt ook voor de meest resistente bacteriën en andere ziektekiemen die er de tijd van hun leven hebben.

De gemiddelde ligduur in een ziekenhuis is de afgelopen vijftien jaar met anderhalve dag teruggelopen; zorgverzekeraar Zilveren Kruis, de grootste van het land, wil binnen drie jaar 10 procent van de ziekenhuiszorg naar huis hebben verplaatst; Philips, een van de grootste zorgtechnologieconcerns ter wereld, probeert met innovatieve producten ‘de muren van het ziekenhuis af te breken’.

De zorg is een beruchte mammoettanker; de koers verleggen gaat tergend langzaam. Alle verandering begint in kleine proefprojecten, waar de deelnemers en initiatiefnemers steevast razend enthousiast over zijn in ronkende persberichten, maar die vervolgens mondjesmaat een vervolg krijgen omdat ze stuklopen op een muur van betalingsproblemen, bewijsvoering en belangen.

Kleine succesjes

De succesjes die er zijn, zijn klein. Zo is er Hartwacht, waarmee patiënten thuis hun bloeddruk en hartslag in de gaten kunnen houden en in contact staan met een cardioloog. Eerste resultaten: 40 procent minder verpleegdagen in het ziekenhuis, 30 procent minder ambulanceritjes voor de patiënten die de technologie gebruiken. Maar ook: al ruim drie jaar in gebruik, bij nog altijd slechts vijfhonderd patiënten.

Of neem ‘Mijn IBD-coach’, waarmee patiënten met een chronische darmontsteking via een website in contact staan met zorgverleners die tips en trucs geven om met hun ziekte om te gaan. Het aantal polikliniekbezoeken neemt bij deze patiënten met zo’n 40 procent af. Bij zestien ziekenhuizen in gebruik, dus bij ruim vijftig nog niet.

Nog zoiets: COPD In Beeld voor longpatiënten. Zelfde idee, soortgelijke resultaten. Vijftien ziekenhuizen bieden het mondjesmaat aan.

Rijnstate gaat nu een stap verder. De technische toepassingen die er zijn, zijn vooral gericht op de controle van chronische patiënten, maar verandert de zorg ín het ziekenhuis niet wezenlijk. Maar een speciale pleister die het Arnhemse ziekenhuis nu test, dringt diep door tot de kernprotocollen van het ziekenhuis. En minstens zo belangrijk: verlengt de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis na het ontslag van de patiënt tot in diens huiskamer, of dat nou in een chique villa in Velp is, of in een tochtig appartementje in volkswijk Klarendal.

Het gaat hier om de BioSensor, een bovengemiddeld grote pleister van Philips die vanaf zijn plekje op het borstbeen vitale waarden als hartslag en ademhalingsfrequentie meet, en de gegevens daarover met een chipje kan doorsturen naar een ontvanger. Dat heeft grote gevolgen, want zo kan een arts een patiënt sneller naar huis sturen na een operatie, en ’m daarna langer in de gaten houden.

Zo’n snufje is onderdeel van de digitale transformatie die de hele maatschappij ondergaat, zegt bestuursvoorzitter Van Harten. ‘Dat raakt hoe dan ook de zorg. Dan kunnen we maar beter vooroplopen in hoe we dat gaan inrichten, dan dat anderen dat voor ons bepalen.’ Niet dat Van Harten denkt te weten hoe de zorg er over tien jaar uitziet. ‘En iemand die zegt dat wel te weten, moet je wantrouwen.’

Alles is nieuw

Want de eenvoudigste dingen moeten nu in Arnhem opnieuw worden uitgevogeld. Wie is medisch verantwoordelijk als zo’n patiënt thuis ligt met een pleister op? Als blijkt dat een patiënt verslechtert, wie gaat er dan heen? En hoe? Fiets? Auto?

Hoeveel patiënten kan een verpleegkundige eigenlijk tegelijkertijd in de gaten houden? Is er wel genoeg aandacht voor techniek in de opleiding? (Van Harten: ‘nee’). En wordt het werk er alleen maar leuker op, zoals e-health-evangelisten beweren (‘meer aandacht voor de patiënt, want de techniek neemt routinematige zorg uit handen’), of juist saaier omdat verpleegkundigen straks alleen maar naar vitalewaardengrafiekjes op een tablet zitten te turen?

Bart Witteman is bariatrisch chirurg in Rijnstate, hij voert maagverkleiningen uit. Juist voor die patiënten is het van belang dat ze snel weer mobiel zijn, dat is veel beter voor het herstel dan wanneer ze met een riedel snoertjes aan het bed gebonden zijn. De slimme pleister meet constant hun waarden, die automatisch het patiëntendossier in lopen. Zo kunnen de zorgverleners sneller anticiperen op een eventuele achteruitgang dan wanneer verpleegkundigen een aantal keer per dag handmatig metingen moeten doen.

Het ziekenhuis voert de proef met de pleisters in kleine stapjes uit. Eerste fase: een dubbele meting, een patiënt ligt aan de snoertjes en heeft een pleister op om uit te vinden of de pleister wel hetzelfde meet. Volgende stap: patiënten krijgen alleen de pleister, maar blijven wel op de afdeling. Derde stap: feitelijk ontslag met pleister, maar naar de ‘huiskamer’ in het ziekenhuis. Vierde stap: ontslag met pleister, maar naar een ziekenhuis verderop. Laatste stap: patiënten mogen – sneller – met de pleister naar huis.

Dat is de stap die Witteman het meest vreest. ‘Mijn grootste zorg is de techniek. Hoeveel storingen zitten er op zo’n systeem? Heeft iedereen wel sterk genoeg wifi, is er 4G-bereik? Als we straks alleen maar bezig zijn storingen op te lossen, ga je er niets mee winnen.’

Maar ook als het allemaal goed werkt, is er nog een wezenlijke vraag die onderzoek behoeft, vindt Witteman. Zitten de partners van patiënten erop te wachten dat hun man/vrouw mantelzorgbehoeftig naar huis komt? Witteman: ‘Het is interessant om te onderzoeken of ze daar überhaupt voor openstaan.’

Op jacht naar data

Uiteindelijk, zegt Bente de Lat, is die BioSensor-pleister zelf natuurlijk niet zo revolutionair, dat is slechts ‘de sexy voorkant’. De Lat is bij Philips, het bedrijf dat de BioSensor ontwikkelde, verantwoordelijk voor de innovaties in de ‘connected care’, de zorg op afstand. ‘De echte slimmigheid zit ’m in de software erachter. Pas als je data vergaart, wordt het interessant. Daar zien we de toekomst in.’

Want door die data te verzamelen ‘kunnen we meerdere algoritmen loslaten op één patiënt’. En die algoritmen zien problemen die de patiënten zelf nog niet voelen. ‘De eerste signalen van achteruitgang – een hogere hartslag, een versnelde ademhaling – zien we al zes tot acht uur voordat een patiënt dat merkt. Het lichaam is dan al aan het compenseren voor wat komen gaat. Dat stelt de zorgverleners in staat pro-actief te reageren in plaats van reactief. Waar we meer en meer naartoe gaan, is dat we kunnen voorspellen wat er gaat gebeuren.’

En hoe meer data er zijn, hoe meer mensen op afstand worden gevolgd met slimme pleisters, bloeddrukmeters en weegschalen, hoe persoonlijker de algoritmen kunnen worden gemaakt. ‘Het ideale eindbeeld’, zegt De Lat, is dat patiënten ruim voor hun operatie zich daar thuis al op gaan voorbereiden. Dat zij met een app en een coach en een slimme weegschaal ‘pre-habiliteren’. Stoppen met roken, geen alcohol, paar kilo kwijt, dat werk, zodat ze fit aan de operatie beginnen. Dan na de operatie zo snel mogelijk naar huis, waar de patiënt eerst nog intensief, en dan steeds iets minder in de gaten wordt gehouden.

De Lat heeft er hoge verwachtingen van: betere, want meer gepersonaliseerde zorg voor de patiënt, meer tijd voor de verpleegkundige voor de zorg die echt nodig is – doordat routinematige metingen automatisch gaan – en minder wachtlijsten, omdat bedden sneller weer beschikbaar zijn. ‘Als we straks echt in staat zijn om complicaties te voorkomen en patiënten sneller naar huis kunnen sturen, wordt de zorg er nog goedkoper van ook.’

Dat is een claim die ziekenhuisbaas Van Harten vaak hoort – e-health leidt tot goedkopere zorg. ‘In de Verenigde Staten gaat het nooit over krimp, altijd over groei. Dit soort technische oplossingen is onderdeel van een positief businessmodel bij een bedrijf, maar zou tegelijkertijd bij een ziekenhuis tot krimp moeten leiden. Daar zit iets tegenstrijdigs is. Er is weinig bewijs dat e-health kostenverlagend is. Dat is niet per se een reden om het niet te doen, maar we moeten het wel goed in de gaten houden.’

Voor één ziekenhuis mensen vrijmaken om de patiënten op afstand in de gaten te houden, kan in elk geval niet uit, denkt Van Harten. Hij verwacht dat er in de toekomst vijf of zes centra komen in Nederland die de virtuele zorg leveren. Voor mensen die dan toch nog zorg nodig hebben, zullen dan wellicht auto’s moeten rondrijden.

Het leidt bij Van Harten tot de laatste overpeinzing: ‘De zorg naar huis brengen is best een logische beweging, maar er zitten wel veel vragen omheen. Je laat een hartchirurg niet de halve dag in de auto zitten. Een ziekenhuis bundelt deskundigheid en daar komen mensen naartoe. Dat basisconcept is zo gek nog niet.’