Hoe een hiv-remmer de kans op suïcidale gedachten verdubbelt

Een hiv-remmer die kan leiden tot suïcidale gedachten wordt in Afrika voorgeschreven aan kinderen, bij wie de bijwerkingen nooit goed zijn onderzocht.

Aidswezen in Tanzania. Beeld Jorg Modrow

Het medicijn dat de dodelijke ziekte op afstand moet houden, zorgt bij Rob meteen al de eerste nacht voor 'kermis' in zijn kop. Cijferreeksen dansen voor zijn ogen en als hij naar de badkamer loopt, lijkt het alsof zijn benen worden vastgezogen in een soort gel.

Hij is overrompeld door de diagnose die de huisarts hem een paar dagen ervoor heeft aangezegd: hij heeft hiv, en ernstig ook. Zijn weerstand is tot bijna nul gereduceerd, doodziek wordt hij opgenomen in het Nijmeegse Radboudumc. Daar krijgt hij een middel dat het virus bedwingt. Hij wil niet zeuren, is blij dat er medicijnen voor hem zijn maar het lijkt wel alsof hij na elke pil in een bad trip belandt, een surrealistische wereld waarin hij zichzelf verliest. In zijn slaap wordt hij overspoeld door morbide dromen en bij het ontwaken zit zijn hoofd vol watten. Hij wordt sentimenteel en depressief.

Na drie jaar krijgt hij een ander medicijn en hij herinnert zich hoe hij vanaf dag één een ander mens wordt. 'Ik was verlost van alle bijwerkingen, de loden jas ging uit.'

Efavirenz heet het medicijn dat van Rob op zijn 54ste uit het niets een somber mens maakt. Het is tien jaar eerder in Nederland op de markt gekomen, en met groot enthousiasme ontvangen omdat het leven van hiv-patiënten er in een klap een stuk makkelijker door wordt. Moesten ze voorheen veel capsules slikken op vaste tijden, met efavirenz is één pil per dag voldoende. Gecombineerd met nog twee medicijnen vormt het middel de pijler van de zeer succesvolle combinatietherapie.

Van meet af aan is duidelijk dat het populaire medicijn een onbedoeld effect heeft op het centrale zenuwstelsel: veel patiënten hebben last van concentratieproblemen of rare dromen. Maar na een paar jaar komen veel ernstigere meldingen binnen. De Europese Medicijnautoriteit EMA schrijft in een rapport over waanbeelden, ernstige depressies en zelfdoding. Het zijn zeldzame klachten, maar een verband met het geneesmiddel kan niet worden uitgesloten, aldus de EMA.

Artsen doen onderzoek naar effect hiv-remmer op psyche van kinderen

Nijmeegse artsen doen onderzoek naar het effect van de meest gebruikte hiv-remmer op de psyche van kinderen en jongeren in ontwikkelingslanden. Bij volwassenen geeft het medicijn een verhoogd risico op depressie en zelfdoding, maar het is onduidelijk of dat ook voor kinderen geldt. Lees hier verder.

Minder bijwerkingen

Hiv is goed te behandelen als een infectie tijdig wordt ontdekt en patiënten snel worden behandeld met een combinatie van hiv-remmers. Volgens het Aids Fonds zien patiënten daar nogal eens tegenop uit angst voor bijwerkingen. Niet nodig, aldus een woordvoerster. 'De eerste generatie hiv-remmers had vaak flinke bijwerkingen In Nederland zijn inmiddels betere hiv-remmers beschikbaar met milde of geen bijwerkingen. In ontwikkelingslanden is dat helaas niet altijd het geval.' In Nederland slikken nu, volgens cijfers van het zorginstituut, nog enkele duizenden patiënten het medicijn.

Er wordt onderzoek gedaan, artsen raken op de hoogte, de fabrikant waarschuwt patiënten in de bijsluiter. Als ruim tien jaar na de introductie van efavirenz nieuwe pillen op de markt komen, stappen patiënten met klachten over.

Problemen onder controle? Daar zijn wetenschappers van het Radboudumc allerminst van overtuigd. Efavirenz raakt in 2013 van het patent af, wordt daardoor ineens spotgoedkoop en omdat het een uitstekende hiv-remmer is, wordt het medicijn voor wereldgezondheidsorganisatie WHO het eerstekeusmiddel in ontwikkelingslanden. Oók voor kinderen en over die groepen maken ze zich in Nijmegen zorgen. Want de bijwerkingen van efavirenz zijn bij kinderen nooit goed onderzocht.

Ruim 3 miljoen kinderen hebben hiv. Wat nu als het in hun hoofd net zo'n kermis wordt als bij Rob? Zonder dat het wordt opgemerkt, terwijl ze zo kwetsbaar zijn, en nergens een psychiater in de buurt? Deze zomer publiceerden zes Nijmeegse onderzoekers in The Lancet Infectious Diseases een betoog waarin ze ervoor pleiten om die kinderen in de gaten te houden en hun ontwikkeling te volgen.

Een Indiase vrijwilliger die zich inzet tegen aids neemt deel aan een campagne over de ziekte in de stad Chandigarh. Beeld Reuters

Hun bezorgdheid heeft tot daden geleid: met geld van het ziekenhuis doen artsen nu onderzoek in Tanzania, bij hiv-besmette adolescenten. Dat is niet eenvoudig, zegt André van der Ven, hoogleraar international health. 'De kinderen hebben al een trauma door de diagnose, ze kunnen zelf niet goed duiden hoe ze zich voelen en hun klachten worden niet altijd herkend. Neem een kind in Tanzania dat in de klas voor zich uit staart. De leraar denkt: vader overleden aan hiv, moeder doodziek, ik snap dat het kind somber is. Terwijl er misschien meer aan de hand is. Juist bij kinderen is het zo belangrijk om dat te onderzoeken, want zij moeten zich op psychisch gebied nog ontwikkelen.'

Het is een lastig dilemma, erkennen ze in Nijmegen: efavirenz is een geweldig medicijn dat het leven van miljoenen kinderen kan redden, maar het zou bij sommige kinderen zulke ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken dat het gevolgen heeft voor hun toekomst. Zo schept het oplossen van een groot probleem mogelijk een nieuw probleem, zegt internist Quirijn de Mast.

'Kom eens kijken op de hiv-poli', zegt internist André van der Ven in de loop van 2013 tegen psychiater Arnt Schellekens. 'Ik zie zo veel patiënten met psychische problemen, zouden de medicijnen een rol kunnen spelen?'

Schellekens duikt in de literatuur. Hiv-patiënten, weet hij, kunnen ook depressief worden door de wetenschap dat ze hiv hebben, zie dan maar eens het effect van de diagnose te onderscheiden van de bijwerking van het medicijn. Toch is de analyse die het jaar erop verschijnt in Annals of Internal Medicine verontrustend. Het is een combinatie van vier grote onderzoeken, bij vijfduizend patiënten, waaruit blijkt dat het gebruik van efavirenz een twee keer hogere kans geeft op zelfdoding en suïcidale gedachten. De aantallen zijn weliswaar klein (acht zelfdodingen onder efavirenz-gebruikers) maar het verband is statistisch stevig.

Schellekens leest ook zorgwekkende berichten over Zuid-Afrikaanse verslaafden die trippen op efavirenz. Whoonga heet de cocktail die ze gebruiken en die onder meer vermalen hiv-remmers bevat. Efavirenz maakt high, vertellen ze, het medicijn is vergelijkbaar met lsd.

'Resultaten niet maatgevend'

Volgens een woordvoerster van farmaceut Bristol-Myers Squibb is onderzoek gedaan naar bijwerkingen van efavirenz bij kinderen. 'Maar gezien de kleine aantallen patiënten zijn de resultaten niet geheel maatgevend.' In de onderzoeksliteratuur zijn enkele gevallen beschreven van kinderen die een psychose kregen na het slikken van de hiv-remmer. Afrikaanse wetenschappers publiceerden vijf jaar geleden een onderzoek onder 177 hiv-geïnfecteerde kinderen die efavirenz kregen. Acht kinderen hadden last van angsten en nachtmerries, ernstige psychiatrische klachten werden niet geconstateerd.

In de bijsluiter staat dat ernstige psychiatrische problemen kunnen optreden maar dat niet is vastgesteld dat die problemen worden veroorzaakt door de medicatie.

De internist en de psychiater besluiten tot een kleinschalig onderzoek. Ze bieden 47 hiv-patiënten die efavirenz gebruiken aan om over te stappen op een ander middel, van wie er 23 toestemmen. Twee weken na de overstap blijken angstgevoelens en depressieve klachten bij de meesten al verminderd, drie maanden later zijn ze nagenoeg verdwenen. De studie verschijnt in het vakblad CNS& Neurological Disorders. 'Ik ben een ervaren hiv-behandelaar', zegt Van der Ven, 'maar ik was enorm verrast. Bij dat onderzoek bleek een van mijn patiënten ernstig depressief te zijn geworden door de hiv-remmer die hij gebruikte. Terwijl ik dacht dat hooguit sprake was van een milde somberheid, veroorzaakt door de ziekte en leefomstandigheden.'

Kunnen kinderen ook depressief en suïcidaal worden van een middel dat hun leven moet redden? Het is een vraag die de Nijmeegse onderzoekers daarna niet meer loslaat. Er blijkt nauwelijks goed onderzoek te bestaan naar bijwerkingen van de hiv-remmer bij kinderen. De onderzochte groepen zijn te klein, zegt De Mast, en vaak zijn geen standaard psychiatrische testen gebruikt. Psychiatrische bijwerkingen zijn moeilijk te traceren en te kwantificeren, legt Schellekens uit. 'Hartklachten of leverproblemen zijn eenvoudiger vast te stellen dan angsten en depressies. Dat is echt handwerk.'

Tekst gaat verder onder afbeelding.

Aidsvoorlichting in de Centraal-Afrikaanse Republiek. Beeld Hollandse Hoogte

In Nederland zijn veel kinderen met hiv de afgelopen jaren overgestapt op een ander medicijn, met het oog op mogelijke psychische bijwerkingen. Voor kinderen in ontwikkelingslanden ontbreekt die keus, met onbekende gevolgen.

Arts-onderzoeker Lisa van de Wijer heeft die problematiek tot onderwerp van haar proefschrift gemaakt. Nijmeegse wetenschappers, vertelt ze, hebben in Tanzania collega's getraind zodat zij jonge hiv-patiënten kunnen ondervragen en testen. De eerste onderzoeksresultaten zijn opmerkelijk: de adolescenten in het Afrikaanse land lijken minder psychische bijwerkingen te ervaren dan volwassenen.

Maar aan de resultaten bij jongeren mag nog niet te veel hoop worden ontleend, verduidelijkt neurowetenschapper Judith Homberg, verbonden aan het Donders Instituut. 'In de adolescentiefase zijn sommige hersengebieden nog onderontwikkeld en dat kan de resultaten vertekenen. Zo is bij jongeren de angstregulatie nog niet op orde en angst is juist een van de bijwerkingen die we meten.'

Van de Wijer vertelt over de volgende stap: onderzoek bij jonge kinderen in Indonesië. Collega's uit het buitenland zijn intussen begonnen met onderzoek bij Afrikaanse kinderen die al voor de geboorte aan het medicijn zijn blootgesteld omdat hun moeder het tijdens de zwangerschap slikte. Volgens de WHO kan het medicijn veilig door zwangere vrouwen worden gebruikt nu uit onderzoek is gebleken dat het geen geboortedefecten veroorzaakt. Maar Homberg is daar niet zeker van. 'Het medicijn gaat door de placenta heen, er moet veel beter worden uitgezocht wat de effecten zijn op het brein van de foetus.'

Homberg doet onderzoek bij ratten, de enige manier om te achterhalen wat de hiv-pil in de hersenen teweegbrengt, zegt ze. Als zwangere ratten efavirenz krijgen, doen hun nakomelingen het slechter. 'We weten dat dit middel bij volwassenen gedragsveranderingen kan veroorzaken, omdat het psychoactieve stoffen bevat die ingrijpen op de hersenen. De uitwerking van die stoffen op een kinderbrein is totaal anders dan op een volgroeid brein.'

Hoogleraar Van der Ven is alle farmaceuten langs geweest, maar niemand wilde het onderzoek naar hiv-patiëntjes in de derde wereld betalen. Onderzoek naar bijwerkingen is lastig te financieren, weet hij. Ook Nederlandse onderzoeksfinanciers kwamen niet over de brug, alleen het Aids Fonds leverde een bijdrage. Het Radboudumc betaalt de studie nu grotendeels zelf.

Deze zomer presenteerden wetenschappers tijdens het internationale Aids congres in Durban de resultaten van een onderzoek onder bijna vijfduizend hiv-patiënten uit de hele wereld: opnieuw blijkt dat het gebruik van efavirenz een hoger risico geeft op zelfdoding en zelfbeschadiging. Die kans is vooral verhoogd bij patiënten met eerdere psychiatrische klachten. Bij de presentatie pleitte de onderzoeksleider ervoor om hiv-patiënten vooraf psychisch te screenen. In de studie wederom geen kind te bekennen; de gemiddelde leeftijd van de studiedeelnemers was 36.

Rob herinnert zich hoe hij, kort nadat hij met efavirenz was begonnen, 's nachts wakker werd in een onherkenbare wereld. Hij zag de sneeuw over de gordijnen dansen en had alleen nog maar houvast aan de kat die bij hem lag. 'Alles om me heen was vreemd, maar die kat, wist ik, die bestaat. Dat beest was mijn enige verbinding met wat een veilige omgeving moest zijn. ' Hij is nu 62, de hiv is onder controle, de kermis alweer vier jaar uit zijn hoofd.

Maar als hij eraan denkt dat kinderen, in landen ver weg, het risico lopen om net zo weg te zinken als hij, overvalt hem een gevoel van diep medelijden. 'Als volwassene heb je voldoende bagage om de gekte die in je hoofd ontstaat te verklaren, voor kinderen lijkt me dat bijna ondoenlijk. Binnen een half uur kan je vertrouwde wereld wegvallen, dat moet voor een kind enorm beangstigend zijn.'

Aidsvoorlichting in Oeganda. Beeld Hollandse Hoogte
Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden