geneeskunde

Hoe duur wordt Diego’s medicijn? De prijs van een oud middel gaat bij een nieuwe eigenaar hard omhoog

null Beeld Erik Smits
Beeld Erik Smits

Rotterdamse onderzoekers ontdekten dat een vergeten medicijn bleek te werken tegen een zeldzame aandoening. Een farmaceut werd ingeschakeld en nu dreigt de prijs vele malen over de kop te gaan.

Diego was slap als een lappenpop, hij kon niet lopen, niet zitten, niet praten en hij bleef maar mager. Kate Wilthagen heeft een dik medisch dossier over haar zoon, de artsen dachten dat zijn handicaps te maken hadden met de bloedinfectie die hij vlak na zijn geboorte had opgelopen. Opmerkelijk was wel dat Kate’s zus een zoon had met precies hetzelfde ziektebeeld.

En toen ontmoette ze haar Nederlandse echtgenoot, verhuisde ze vanuit Boedapest naar Noord-Holland en werd ze doorverwezen naar het Erasmus MC in Rotterdam. Ze ziet zichzelf nog zitten in de spreekkamer, vertelt ze aan de hoge tafel in haar woonkamer, terwijl ze op haar mobiele telefoon oude foto’s van Diego laat zien, ‘een vogeltje’ van amper 20 kilo, met polsjes en beentjes zo dun als stokjes.

In Rotterdam gaven ze haar, zeventien jaar na de geboorte van haar zoon, eindelijk een diagnose: hij lijdt aan het syndroom van Allan-Herndon-Dudley (AHDS), een erfelijke aandoening die een op de 70 duizend jongens treft. Oorzaak: het schildklierhormoon komt niet aan in hun hersenen, maar bedient een aantal andere organen juist in overvloed, met funeste gevolgen. Wereldwijd zijn zo’n 350 patiënten bekend. Op een medicijn was geen zicht.

Totdat Rotterdamse onderzoekers, kort na het bezoek van moeder en zoon, op een middel stuitten dat in de jaren vijftig was ontwikkeld en in de vergetelheid was geraakt: Triac. Het werd alleen nog geproduceerd op een bedrijventerrein vlak bij Parijs, voor een kleine groep patiënten met heel andere schildklieraandoeningen. Rotterdam zette een onderzoek op met 45 patiënten uit negen landen. Diego werd de eerste deelnemer. Het nieuwe medicijn heeft zijn leven gered, zegt zijn moeder.

De resultaten, twee jaar geleden gepubliceerd in het vakblad The Lancet Diabetes and Endocrinology, waren zo verbluffend dat onderzoeksleider Edward Visser mails kreeg van wanhopige ouders uit de hele wereld: waar konden ze dat spul kopen? Ze togen met koffers naar Frankrijk om daar een jaarvoorraad aan te schaffen.

De fabrikant vond dat vervelend, zegt Visser, die hem opzocht in Parijs. ‘Hij werd platgebeld. Stel dat er iets fout zou gaan met het middel dat de ouders kwamen halen, dan was hij verantwoordelijk. Hij vroeg zich ook af of hij wel moest doorgaan met de productie, het medicijn was ingewikkeld om te maken.’

Om patiënten als Diego overal ter wereld legaal te kunnen helpen zou het zestig jaar oude medicijn voor de nieuwe ziekte moeten worden geregistreerd en mondiaal op de markt moeten komen. Een klus die voor de Franse producent, maar ook voor het Rotterdamse ziekenhuis veel te complex was. En toen kwam er, in 2017, onverwachts hulp van buitenaf: een Zweedse farmaceut, gelokt door de goede onderzoeksresultaten, sloot een contract met het Erasmus MC voor het gebruik van de vergaarde kennis en kocht het eigendom van Triac van de Franse producent. Het medicijn kreeg een nieuwe naam, Emcitate. In de planning van de Zweden kan het over twee jaar worden geregistreerd.

Prachtig einde, nietwaar?

Behalve dan dat kritische farmawatchers donkere wolken zien opdoemen. Voor weesgeneesmiddelen, bestemd voor een kleine groep patiënten, kan veel geld worden gevraagd. Een investeringsbank schatte de toekomstige prijs van Emcitate onlangs voor de Amerikaanse markt op ruim 250 duizend euro per patiënt per jaar, wat zou neerkomen op een verduizendvoudiging van de oorspronkelijke prijs. Terwijl het medicijn dankzij Rotterdamse wetenschappers is ontdekt en met miljoenen aan publiek geld (van ZonMw) is onderzocht.

Is hier sprake van een staaltje medicijnkapen? Heeft het fraaie wetenschappelijke werk uit Rotterdam onbedoelde gevolgen?

Diego met zijn moeder. Beeld Erik Smits
Diego met zijn moeder.Beeld Erik Smits

Schildklierhormoon

Internist-endocrinoloog Edward Visser kent alle AHDS-patiënten in Nederland, vertelt hij, elk jaar komen er een paar bij, de meesten overlijden jong. De oorzaak van het syndroom werd begin deze eeuw door Rotterdamse onderzoekers ontrafeld. Het schildklierhormoon T3 heeft een poortje nodig om de hersencellen binnen te komen, maar door een genetisch defect ontbreekt bij patiënten dat poortje. De deur voor het hormoon blijft in het brein op slot, waardoor de hersenontwikkeling ernstige schade oploopt.

Omdat ook het peilstation in de hersenen (de hypofyse) van het hormoon verstoken blijft, gaan er voortdurend seintjes naar de schildklier om de productie op te schroeven. Vandaar dat patiënten een torenhoge concentratie van het schildklierhormoon in hun bloed hebben, met funeste fysieke gevolgen. Want in de rest van het lichaam gebruikt het hormoon een ander poortje om cellen binnen te komen, met als gevolg dat organen en weefsels bomvol komen te zitten. Patiënten hebben hartklachten, een hoge bloeddruk, ernstig ondergewicht en nauwelijks spieren.

Totdat ze Triac krijgen, een chemische nabootsing van schildklierhormoon T3. Want dat medicijn blijkt een ander poortje te gebruiken, het komt de cellen als het ware binnen via de achterdeur. Bij alle patiënten die meededen aan het onderzoek normaliseerde de concentratie van het schildklierhormoon in hun bloed. Triac komt kennelijk aan in het peilstation in de hersenen, dat een seintje geeft aan de fabriek: minder hormoon produceren.

De moeder van Diego herinnert zich de grafieken in het onderzoeksartikel, met Diego als 1 van de 45 puntjes op lijnen die allemaal de goede kant op wezen – de verbeelding van wat zij in de praktijk zag gebeuren: haar zoon werd zwaarder, hartritme en bloeddruk verbeterden. Een nog ongepubliceerd onderzoek waarvoor 67 patiënten uit 18 landen lang zijn gevolgd, maakt duidelijk dat die verbeteringen aanhouden.

En het verhaal wordt misschien nog mooier, want bij zes van de zeven jonge kinderen uit de onderzoeksgroep trad een verrassend effect op: het nieuwe medicijn bleek gunstig voor hun motorische ontwikkeling. Sommige kinderen konden na een jaar zelfs zitten en hun hoofd rechtop houden. Dat kan erop duiden, zegt Visser, dat Triac de hersenontwikkeling beïnvloedt, mits tijdig toegediend, voordat de hersenschade onomkeerbaar is geworden.

Een half jaar geleden is onder Rotterdamse leiding een nieuw internationaal onderzoek in gang gezet onder baby’s en peuters. Bij muizen met het syndroom die direct na de geboorte Triac kregen, ontwikkelden de hersenen zich volkomen normaal, vertelt Visser, maar naar ouders toe wil hij voorlopig bescheiden blijven. ‘We willen niet te veel hoop geven. Al kunnen we de situatie van patiënten maar deels verbeteren, en hen verlossen van complete afhankelijkheid.’

Eerlijke prijs

Valorisatie heet het: nieuwe wetenschappelijke inzichten moeten van de overheid ten bate komen van de maatschappij. Toen zich in Rotterdam na publicatie van de eerste onderzoeksresultaten een Zweedse farmaceut meldde, schakelde endocrinoloog Edward Visser dus het Technology Transfer Office in, een interne afdeling die kennis van het academisch ziekenhuis naar de markt brengt.

In het contract met Egetis Therapeutics is opgetekend dat het Erasmus MC een percentage krijgt van de winst die het bedrijf op het medicijn gaat maken. ‘We hebben ingeschat hoe groot de waarde is van onze kennis en van alle gegevens die we hebben verzameld’, zegt Debby Vissers van het TTO, ‘en meegewogen dat het onderzoek is betaald met publiek geld.’ Ongebruikelijk is zo’n clausule niet: ‘Het bedrijf gaat eraan verdienen, het is redelijk dat wij daar wat voor terugkrijgen.’ Edward Visser benadrukt dat hij er persoonlijk niets aan overhoudt, de royalty’s vloeien terug naar het ziekenhuis. ‘Ik wil onafhankelijk blijven’, zegt hij.

Maar nu dreigt een ongemakkelijke situatie te ontstaan. Op papier mag het Erasmus MC profiteren van een hoge prijs, maar die verkleint de kans dat straks alle patiënten ter wereld het medicijn kunnen krijgen en dat de zorg betaalbaar blijft. En dat wil het ziekenhuis niet. ‘Voor het medicijn dat wij hebben ontdekt, moet een eerlijke prijs worden betaald’, zegt Vissers stellig. Er is alleen één probleem: daarover is in het contract niets vastgelegd.

De koepel van de academische ziekenhuizen, de NFU, heeft twee jaar geleden richtlijnen opgesteld: ziekenhuizen moeten bij het overdragen van licenties aan fabrikanten voorwaarden stellen om de toegankelijkheid van een geneesmiddel te waarborgen. Alleen: het Rotterdamse contract dateert van voor die tijd.

En dus heeft het ziekenhuis geen poot om op te staan als de Zweden straks de hoofdprijs gaan vragen, zegt Wilbert Bannenberg, voorzitter van Farma ter Verantwoording, een stichting die strijdt tegen het kapen van medicijnen. Medicijnkaping is een fenomeen zich dat de afgelopen jaren vaker heeft voorgedaan, steeds volgens hetzelfde principe: een goedkoop, bestaand medicijn blijkt ook te werken tegen een zeldzame ziekte, een farmaceut registreert het voor die ziekte, krijgt zo het alleenrecht en maakt het medicijn extreem duur.

Ook hier zijn de voortekenen ongunstig, zegt Bannenberg: het Zweedse Egetis heeft de prijs van Triac vrij snel na overname flink opgevoerd. Kostte een pilletje op dat industrieterrein ooit 35 cent, nu is dat al ruim 14 euro. ‘Het businessmodel van de farmapiraat’, aldus Bannenberg. Wat gaat er gebeuren als het nieuwe onderzoek bij kinderen ijzersterke resultaten oplevert? Komt dan die drie ton in zicht die een beleggingsanalist begin dit jaar in een rapport begrootte?

Diego met zijn moeder Kate Wilthagen en zusje Sky. Op zijn 17de werd bij Diego eindelijk de diagnose gesteld: hij lijdt aan het syndroom van Allan-Herndon-Dudley (AHDS).	 Beeld Erik Smits
Diego met zijn moeder Kate Wilthagen en zusje Sky. Op zijn 17de werd bij Diego eindelijk de diagnose gesteld: hij lijdt aan het syndroom van Allan-Herndon-Dudley (AHDS).Beeld Erik Smits

Bannenberg heeft al een strijdplan klaar: als de prijs excessief hoog wordt, wil hij het medicijn voor Nederlandse patiënten door een apotheek laten bereiden. De grondstof kost slechts 22 euro per patiënt per jaar, zegt hij. Magistrale bereiding heet dat en het Zorginstituut, dat adviseert over de vergoeding van dure medicijnen, heeft die route voor een ander duur middel al eens goedgekeurd.

Edward Visser en zijn collega’s voelen zich ongelukkig door de ophef en zeggen dat ze vertrouwen hebben in het bedrijf waarmee ze al jaren goed contact hebben. Maar Bannenberg is resoluut: ‘Geloven wat ze zeggen, dat hebben we door eerdere schandalen afgeleerd.’

Duur onderzoek

Nicklas Westerholm, directeur van Egetis Therapeutics, neemt de tijd om via de mail te antwoorden. Zijn bedrijf heeft de toegang tot het medicijn in korte tijd flink verbeterd, schrijft hij: wereldwijd worden er al 125 patiënten mee behandeld, ook in een aantal ontwikkelingslanden, waar nooit een behandeling beschikbaar was. Het gaat vooral om patiënten met AHDS, maar ook om patiënten uit de oorspronkelijke doelgroep, die het middel tegen andere ziekten nodig hebben. ‘Als er in een land geen betalingsregeling is, dan stellen we het gratis beschikbaar.’

Van een poging tot kaping is geen sprake, zegt hij. ‘Als wij het medicijn niet hadden gekocht, was het van de markt verdwenen. Het was alleen in Frankrijk verkrijgbaar, de productielijn was oud, er waren regelmatig kwaliteitsproblemen.’ Inmiddels voldoet de productielijn aan alle kwaliteitseisen die nodig zijn om het medicijn te kunnen registreren. Er is bovendien een duur onderzoek opgezet met betrokkenheid van tientallen artsen in zeven landen. De investeringen zullen oplopen naar ruim 25 miljoen euro, aldus Westerholm. Dat verklaart, zegt hij, waarom het goedkope Triac een stuk duurder is geworden.

Drie ton? Dat bedrag komt uit een brochure van een analist die daar een slag naar heeft geslagen, concludeert hij, gebaseerd op prijzen van andere weesgeneesmiddelen. Westerholm schrijft dat elk land zijn eigen, strikte regels kent voor het vaststellen van medicijnprijzen en dat er nu helemaal nog geen bedrag op valt te plakken. Straks zal worden gekeken naar de waarde voor patiënten en voor de maatschappij: leven patiënten er langer door? Hoezeer verbetert de kwaliteit van hun leven? Hoe sterk gaan de zorgkosten omlaag? ‘We streven naar een redelijke prijs en we willen dat het voor alle patiënten beschikbaar komt.’

Farmaceut en ziekenhuis hebben deze week weer contact gehad, het Erasmus MC zegt in gesprek te blijven over een eerlijke prijs.

Facebookgroep

Kate Wilthagen is lid van een Facebookgroep waar ouders van AHDS-patiënten uit de hele wereld hun ervaringen delen. Ze schrikt steeds weer als ze leest hoe snel de kinderen achteruitgaan. Haar neefje bleek uiteindelijk ook AHDS te hebben, hij is een paar jaar geleden overleden.

Maar kijk eens naar Diego, een vrolijke jongen van 24 jaar. Hij heeft eetlust, hij is flink aangekomen, zijn spieren en botten zijn steviger geworden. Diego kan niet praten, maar hij begrijpt veel, zegt zijn moeder. ‘Hij communiceert met zijn ogen, ik zie dat het goed met hem gaat. Kun je je voorstellen wat er was gebeurd als we dit medicijn na zijn geboorte hadden gehad? Dan was alles misschien heel anders geweest.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden