Het begint met een pen...

5,6 miljoen euro betaalde de farma-industrie vorig jaar aan medisch specialisten. Naar wie ging dat geld? En waarvoor?

Pennen met logo's van farmaceuten, door artsen ingeleverd bij het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) in Utrecht. Ze staan volgens het instituut symbool voor de beïnvloeding door farma. Zelfs een klein geschenk kan al effect hebben, al zijn de ontvangers zich daar vaak niet van bewust. Beeld Jiri Buller / de Volkskrant

De sponsoring

Vanwaar het ongemak? Artsen zijn toch integer?

'U ziet, ik doe het met iedereen', grapt de Rotterdamse internist Eric Sijbrands als op het scherm achter hem een lange lijst namen oplicht van de farmaceuten die hem betalen. De zaal lacht, de lijst wordt snel weggeklikt en de arts begint aan een voordracht over de voordelen van een nieuw type cholesterolverlager. De lezing wordt gesponsord door Amgen, producent van de nieuwe pil. Wie de zaal uitloopt, struikelt bijna over de reclamezuilen van de firma: manshoge borden van dokters in witte jassen die het medicijn aanprijzen.

Beeld van het jaarlijkse internistencongres in Maastricht, waar artsen lunchen tussen de stands van de industrie en farmaceuten tal van lezingen financieren. In de zaal kijken twee oncologen ongemakkelijk om zich heen. Al die marketing van de farmaceutische industrie, daar voelen ze zich niet echt prettig bij.

Vanwaar het ongemak? Artsen zijn toch integer? Sinds de betalingen van de industrie aan artsen openbaar zijn, is dat elk jaar het beeld dat wordt geschetst. Vier jaar geleden werd het zogeheten Transparantieregister opgezet, een databank waarin betalingen aan artsen zijn vastgelegd. Elk voorjaar, als de jaarcijfers bekend worden gemaakt, klinkt uit de mond van de farmaceutenkoepel en de artsenorganisaties dezelfde vergoelijkende boodschappen: wat goed dat het allemaal openbaar is, wat belangrijk dat artsen en industrie samenwerken en wat een onbeduidende cijfers eigenlijk. Slechts een paar procent van alle dokters klust bij, zei artsenorganisatie KNMG een paar maanden geleden, en die vangen dan een paar duizend euro.

Vooral reumatologen, internisten en longartsen profiteren

Farmaceuten betalen medisch specialisten van bepaalde disciplines miljoenen voor advieswerk, spreekbeurten en onkostenvergoedingen bij congresbezoek. Lees hier het nieuwsbericht.

Geneeskunde is big business, belangenverstrengeling ligt op de loer. De Volkskrant legt het krachtenspel bloot.

Maar een gemiddelde werkt verhullend, en het patroon van de betalingen is onduidelijk. Wie zijn de grootverdieners? De overzichten die de Volkskrant vandaag publiceert geven het antwoord. Farma-betalingen blijken zich te concentreren in zeven beroepsgroepen, waarbij de reumatologen (42 procent wordt betaald), de urologen (39 procent), de longartsen (32 procent) en de internisten (31 procent) bovenaan staan. De bestbetaalde arts ontving vorig jaar ruim 38 duizend euro, de laatste op de ranglijst kreeg 33 euro.

Het is overduidelijk waarom juist die artsen interessant zijn voor de industrie, zegt Ruud Coolen van Brakel, directeur van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, dat onderzoek doet naar onder meer voorschrijfgedrag. 'Dit zijn de beroepsgroepen die de meeste medicijnen voorschrijven, vaak voor chronische aandoeningen. Het zijn ook de vakgebieden waar de meeste geneesmiddelen worden ontwikkeld en nieuwe, dure medicijnen op de markt komen.' Het is voor farmabedrijven interessant, zegt hij, om artsen en hoogleraren te benaderen die in bijzonder aanzien staan bij hun collega's, bijvoorbeeld omdat ze veel hebben gepubliceerd. Medical opinion leaders heten ze in farma-jargon: mollen. Als die artsen positief willen zijn over een nieuw middel, is dat goud waard voor de farmaceut, schreef het Centraal Planbureau 15 jaar geleden al in een kritisch rapport. 'Artsen staan meer open voor de mening van een collega dan voor een marketingmedewerker.'

De tegenprestatie

Is er bewijs voor de beïnvloeding?

Artsen die geld aannemen doen niets illegaals, het register met betalingen is openbaar. Wast die transparantie het probleem wit? Artsen doen vaak luchtig over farma-betalingen, zegt Coolen van Brakel, maar dat is volgens hem naïef. 'Geld heeft altijd invloed. Soms op wat je zegt, soms op wat je verzwijgt. Farmaceutische bedrijven besteden geen miljoenen euro's aan sponsoring als dat geen effect zou hebben op de verkoop van hun product. Het zijn geen filantropische instellingen.'

De markt van geneesmiddelen functioneert niet als een normale markt, benadrukt hij. De keus voor een geneesmiddel ligt niet bij de patiënt, de afzet verloopt via de pen van de dokter. Dat maakt die dokter interessant als marketingobject.

Is er bewijs voor de invloed van dat industriegeld? Bij een individuele arts is dat lastig, zegt Frits Rosendaal, hoogleraar klinische epidemiologie aan het LUMC, maar dat geld het gedrag van de groep beïnvloedt, is al jaren bekend. 'Artsen met financiële banden schrijven bijvoorbeeld vaker positief over middelen van de industrie.' Het afgelopen half jaar zijn vier grote onderzoeken gepubliceerd naar het voorschrijfgedrag van ruim een miljoen Amerikaanse artsen. De conclusie was steeds hetzelfde: de groep artsen die geld krijgt van de industrie, schrijft meer recepten uit voor dure geneesmiddelen. En hoe meer geld artsen krijgen, hoe meer prijzige medicatie ze aan hun patiënten geven. Een studie, gepubliceerd in het vakblad van de Amerikaanse artsenorganisatie, wijst zelfs uit dat artsen al meer dure pillen voorschrijven als een farmaceutisch bedrijf hun lunch betaalt. Niet dat een broodje van een paar euro de dokter een bepaalde richting op stuurt, schrijven de onderzoekers, het gaat vooral om de tijd die een arts doorbrengt met een vertegenwoordiger van een farmaceutisch bedrijf, luisterend naar een pitch, terugkerend van de lunch met het onbewuste idee dat daar iets tegenover moet staan.

Wederkerigheid, dat is de route waarlangs de beïnvloeding verloopt, zegt Rosendaal. 'Het is een fenomeen dat marketingmensen heel goed kennen. Gaandeweg ontstaan vriendschappelijke banden. En dan ga je je onwillekeurig verplicht voelen om iets terug te doen.' Hij ziet het aan collega's, die soms opeens nogal fanatiek een bepaald geneesmiddel gaan verdedigen. Bewijzen kan hij niets maar ze hebben wel de schijn tegen.

Onderzoek naar het voorschrijfgedrag van artsen is in Nederland lastig, omdat die cijfers niet openbaar zijn. Alleen zorgverzekeraars weten hoeveel en welke recepten artsen uitschrijven. Zorgverzekeraar VGZ (4,2miljoen verzekerden) wil het Amerikaanse onderzoek de komende tijd op kleine schaal herhalen. VGZ wil op een rij zetten welke specialisten relatief veel recepten uitschrijven voor nieuwe, dure geneesmiddelen en uitzoeken of die specialisten banden hebben met de industrie. Vooral de nieuwe, prijzige diabetesmedicijnen en de dure cholesterolverlagers hebben de aandacht. Die cholesterolverlagers, waarvan net de tweede op de markt is gekomen, zijn ruim honderd keer duurder dan de bestaande medicatie.

Beeld de Volkskrant

Op verzoek van de Volkskrant keek VGZ naar het voorschrijfgedrag van internist Erik Stroes, de nummer twee op de ranglijst: hij schrijft volgens VGZ van alle artsen de meeste, dure cholesterolverlagers voor. Volgens het transparantieregister ontving Stroes vorig jaar ruim 32 duizend euro van Amgen en Sanofi, producenten van de nieuwe cholesterolmedicijnen. In de jaren ervoor kreeg hij van die farmaceuten, op 500 euro na, geen geld. Opmerkelijk? Nee, logisch, reageert Stroes: hij wordt pas door de industrie om advies gevraagd als er op zijn terrein relevante vragen liggen.

Stroes erkent dat hij veel patiënten behandelt met de nieuwe cholesterolverlagers, maar dat is volgens hem verklaarbaar: hij krijgt patiënten doorverwezen bij wie de standaardmedicatie niet voldoet en die daardoor grote problemen ondervinden. 'Het is mijn plicht om deze patiënten optimaal te behandelen en om de door de overheid goedkeurde medicijnen in te zetten. Als ik morgen in Zeeland als internist aan de slag ga, zal mijn voorschrijfgedrag van de een op de andere dag veranderen.'

Geld en pillen

In een serie artikelen onderzoekt de Volkskrant het krachtenspel tussen het grote geld en de gezondheidszorg. Tips: Farma@volkskrant.nl

De VGZ-woordvoerder: 'Wij mogen niet op de stoel van de arts gaan zitten, maar als blijkt dat het voorschrijfgedrag erg afwijkt van collega's is dat reden voor een gesprek.' Veelvoorschrijvers maken de zorg duurder, waardoor minder geld overblijft voor andere behandelingen.

Hoogleraar Rosendaal denkt dat de invloed van farma-geld vooral via een indirecte route loopt: het zijn de mollen die in commissies zitten, nascholingen geven, praatjes houden. 'Zij vertellen anderen wat ze moeten doen. Dokters hebben vaak geen tijd om alle literatuur bij te houden, ze laten zich graag bijpraten.' De bestbetaalde artsen op de Volkskrant-lijst blijken inderdaad allemaal relevante nevenfuncties te hebben: ze zitten in het bestuur of in werkgroepen van de beroepsvereniging, schrijven mee aan richtlijnen, geven nascholingen of zijn medisch adviseur van een patiëntenvereniging.

De patiënten

Het beste medicijn wordt voorgeschreven, toch?

Toch is het belangrijk dat artsen meedenken met de farmaceutische industrie, zegt Rosendaal. Specialisten kennen de praktijk en het is nuttig als ze bijvoorbeeld worden betrokken bij de opzet van een medicijnonderzoek. Maar moet daar geld tegenover staan? Hoogleraar Joost Drenth (Radboudumc) heeft overwogen om betalingen te weigeren, vertelt hij, maar het advieswerk dat hij doet voor een aantal farmaceuten kost hem veel tijd. 'Als ik het gratis doe, dan bewijs ik de bedrijven een dienst terwijl zij er later veel geld mee gaan verdienen.'

Hij vond een tussenoplossing: in een contract is vastgelegd dat de 11 duizend euro die vorig jaar voor zijn expertise werd betaald, op de rekening van de afdeling kwam. 'Dan steek ik het geld tenminste in de ontwikkeling van jonge artsen.' Van de farmabedrijven heeft hij gehoord dat hij daarmee een uitzondering is: overboekingen naar een afdelingsrekening zijn zeldzaam.

Toch staat het bedrag op zijn naam in het register, wat ten onrechte de suggestie wekt dat hij het ervan neemt, zegt hij. En hoewel de afdeling mee profiteert, ziet hij ook wel dat de farmaceuten hem maar om één reden willen betalen voor zijn deskundigheid: 'Om me te beïnvloeden natuurlijk. Ik weet zeker dat het zo werkt, het is onzin als artsen dat ontkennen. Natuurlijk doet dat geld wat met me, maar ik ben me er in ieder geval van bewust.'

Zijn banden met farmaceut Gilead weerhielden hem vorig jaar niet van openlijke kritiek toen het bedrijf een nieuw hepatitismedicijn op de markt bracht dat duizend dollar per pil moest gaan kosten.

Farmageld gebruiken om onderzoekers van aan te stellen, Rosendaal kan er enig begrip voor opbrengen. 'De subsidies zijn zo schaars, ik lig er ook weleens wakker van dat ik begaafde jonge onderzoekers dreig kwijt te raken omdat ik ze niet meer kan betalen. Dat geeft druk.'

Ook hij werkt soms samen met de industrie maar hij weigert een vergoeding. 'Ik krijg al salaris, en bovendien hoort meedenken en collega's voorlichten bij mijn academische aanstelling. Ja, dat vinden farmaceuten erg vreemd.' Het brengt hem soms in een lastig parket, bijvoorbeeld als een bijeenkomst, met adviseurs uit tal van landen, in het buitenland plaatsvindt. 'Ik wil niet dat de farmaceut mijn ticket betaalt, maar ik wil de kosten ook niet op het ziekenhuis verhalen.' Dan wordt het een telefonische vergadering of hij spreekt af op Schiphol.

Waar is de patiënt in dit verhaal? Farmabetalingen lijken vooral een ethisch doktersdilemma, of reiken de gevolgen tot in de spreekkamer?

Coolen van Brakel: 'Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat ze altijd het beste medicijn krijgen. Hoe weten ze dat zeker als hun dokter wordt betaald door bedrijven die de medicijnen maken?'

Stel dat een journalist zijn inkomen wil aanvullen door persberichten te schrijven voor een farmaceut, vroeg Jerome Kassirer, oud-hoofdredacteur van The New England Journal of Medicine, zich af in het boek dat hij schreef over de banden tussen artsen en farma. 'Dan mag de journalist van zijn hoofdredacteur geen artikelen meer schrijven over geneesmiddelen. Waarom geldt die regel dan niet voor artsen?'


Wie?

Dit is de top-25 van artsen die sponsorgeld ontvangen

1 J. Jukema, cardioloog €38.476
2 E. Stroes, internist €37.456
3 D. van der Heijde, reumatoloog €36.202
4 D. Baeten, reumatoloog €35.579
5 T. Radstake, reumatoloog €35.372
6 P. de Vries, internist €30.683
7 H. Büller, internist €29.463
8 R. de Wit, internist €29.225
9 G. Wolbink, reumatoloog €29.051
10 E. Smit, longarts €28.840
11 G. D'Haens, maag-darmleverarts €27.931
12 P. van de Kerkhof, dermatoloog €25.606
13 C. Taube, longarts €24.234
14 S. Vehlmeijer, orthopeed €23.930
15 P. van Riel, reumatoloog €23.896
16 P. Dekhuijzen, longarts €23.846
17 J. Kastelein, internist €23.459
18 A. Lieverse, internist €22.900
19 J. ten Berg, cardioloog €22.699
20 J. Aerts, longarts €21.015
21 J. Tielens, psychiater €20.685
22 M. van de Laar, reumatoloog €20.353
23 Th. van der Loos, internist €19.452
24 M. Drent, longarts €18.994
25 J. Smit, internist €18.973

33 euro

De laatste arts op de Volkskrant-ranglijst (op plaats 2.360) kreeg vorig jaar 33 euro, als onkostenvergoeding voor dienstverlening.

Farma-koploper

Farmaceut Abbvie was vorig jaar met 3,3miljoen euro het bestbetalende bedrijf. Abbvie maakt onder meer een medicijn tegen reuma.

Ziekten die geld opleveren

Longziekten, hiv en diabetes zijn de ziekten waarvoor farmaceuten het meeste sponsorgeld over hebben.

Internist Erik Stroes

'In ons geval werken wij wel samen met industrieën om bij te dragen aan de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Dit is van waarde omdat wij dagelijkse ervaring hebben in noden en problemen van patiënten, alsmede grote kennis op het gebied van vetstofwisselingsstoornissen.

Vergoedingen worden door ons besteed aan onderzoek op gebied van laboratorium en patiënten-onderzoek; geen privégewin.

Onze ervaring is overigens dat wij, dankzij samenwerking, juist vaak de industrie kunnen 'beïnvloeden' om patiëntrelevant onderzoek te verrichten.

De ervaring dat wij middelen voor gaan schrijven, omdat een bepaalde industrie ons expert-advies vraagt en/of patiënten onderzoek met ons doet, vind ik abject en beschuldigend. Ik zoek geen actieve rol bij de industrie want ik werk voor het AMC.'

Internist Erik Stroes.

MDL-arts Geert D'Haens

'Gelukkig is er de laatste jaren een grote interesse gegroeid bij de farma-industrie om nieuwe middelen te vinden om darmziekten te behandelen. Het probleem is dat er binnen de farma weinig artsen werken met 'veldexpertise' zodat een beroep moet worden gedaan op experten uit gespecialiseerde ziekenhuizen.

U noemt dit 'bijklussen'. Ikzelf vind het mijn taak als hoogleraar om ervoor te zorgen dat patiënten-onderzoek vanuit de industrie wordt uitgevoerd met het belang van de patiënt centraal en met de hoogste wetenschappelijke standaard. Bijna al mijn vergoedingen komen voort uit werk met geneesmiddelen die nog niet zijn geregistreerd. Er is dus geen effect op mijn voorschrijfgedrag.'

MDL-arts Geert D'Haens.

Psychiater Jules Tielens

'Ik geef heel veel cursussen over gesprekstechnieken bij psychoses. Die bijeenkomsten worden bijvoorbeeld gesponsord door Janssen-CIlag. Dat bedrijf ken ik al heel lang. Ik heb heel heldere afspraken met hen. Ik maak geen reclame voor welk middel dan ook. En ik heb geen functie in welke sturende commissie voor protocollen, waarin medicijnen worden opgenomen. Er zijn dokters die in adviesraden zitten van farmaceutische bedrijven. Dat vind ik echt niet kunnen. Dan ga je eigenlijk met de industrie bedenken hoe een nieuw middel zo goed mogelijk geplugd kan worden. Een middel moet zichzelf bewijzen. Ik wil onderwijs geven, dat is leuk en heel belangrijk. Het is triest te moeten constateren dat er eigenlijk geen budget voor is in de geestelijke gezondheidszorg, waardoor geld van de farma-industrie nodig is.'

Psychiater Jules Tielens.
Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden