Eerlijk zullen we een coronavaccin delen? Vier obstakels die dat in de weg staan

Het kabinet heeft voorgesorteerd op een coronavaccin. Zelfs als dat er snel komt, dan zal het lang duren voordat de hele wereld het kan krijgen. Hoe verdeel je het schaarse middel dan eerlijk? Vier obstakels.

Laten we nou eens uitgaan van het positiefste scenario, rekent Marc Kaptein, arts en medisch directeur bij farmaceut Pfizer, voor. ‘Wereldwijd halen vier van de ruim 170 vaccins die in ontwikkeling zijn nog dit jaar de eindstreep, een enorme prestatie. En stel dat het ook lukt om per vaccin dit jaar 20 miljoen exemplaren te produceren. En volgend jaar een paar honderd miljoen. Dan zitten we eind 2021 op maximaal twee miljard vaccins.’

Zelfs met dat – onwaarschijnlijk – positieve scenario is het overgrote deel van de wereldbevolking met de Kerst van 2021 nog altijd níét gevaccineerd, en is ook de zo gehoopte groepsimmuniteit nog ver weg.

Gezien de kans op vaccinschaarste, zegt André Knottnerus, arts, epidemioloog, in talloze gedaanten commissievoorzitter in de zorg en voorzitter van de Gezondheidsraad ten tijde van de Mexicaanse griep, is er ‘een mondiale verantwoordelijkheid om nu al goed na te denken over een eerlijke en verstandige verdeling van de vaccins’. Overheden, farmaceuten, ontwikkelingsorganisaties, geneesmiddelenautoriteiten, allen zullen zij op een ongekende manier met elkaar moeten samenwerken. Vanzelfsprekend is dat allerminst. Toen in 2009, tijdens de Mexicaansegrieppandemie het vaccin razendsnel voorhanden was, tuimelden de (rijke) landen over elkaar heen om zo veel mogelijk inentingen binnen te halen.

Gelukkig hebben we nu tijd, zegt Knottnerus, om soortgelijke praktijken te voorkomen. ‘Als je internationaal goede afspraken maakt, is er een grotere kans dat het vaccin straks beschikbaar is voor hen die het nodig hebben.’

Ook in 2020 staan daarbij grote obstakels in de weg. Dit zijn ze.

Obstakel 1: Bij medicijnen is solidariteit internationaal dungezaaid

De verdeling van vaccins en geneesmiddelen is fundamenteel oneerlijk, zegt Wilbert Bannenberg, van huis uit arts en epidemioloog, die al zijn hele werkzame leven strijdt voor wereldwijde beschikbaarheid van medicijnen. Twee miljard mensen hebben nu al geen toegang tot essentiële geneesmiddelen als antibiotica, hiv-remmers en malariapillen. Dat zou met 175 miljard euro per jaar op te lossen zijn, een fractie van de 1,4 biljoen euro die jaarlijks aan medicijnen wereldwijd wordt uitgegeven. Bannenberg: ‘Het probleem is niet het geld, het probleem is de verdeling.’

Eerst je eigen land helpen, was ook de reflex toen de coronacrisis begon. Voordat de mondkapjesproducenten de enorm gestegen vraag aankonden, was er sprake van een ‘wildwestmarkt’, waarbij overheden met koffers cash vrachtwagens vol goederen op het laatste moment voor zichzelf opeisten.

Ook rondom de vaccins-in-ontwikkeling waren er incidenten. Toen de baas van farmaciegigant Sanofi aankondigde dat de eerste lading vaccins naar de Verenigde Staten zou gaan omdat het land als eerste geld stak in het vaccinproject van het bedrijf, werd hij onmiddellijk teruggefloten door de Franse regering. En de Duitse regering moest een stokje steken voor een overnamepoging van een Duits kandidaat-vaccin door, wederom, de Verenigde Staten.

Maar er zijn ook grootschalige samenwerkingsverbanden. Organisaties als Cepi (dat vaccinontwikkeling stimuleert) en Gavi (dat vaccins beschikbaar maakt voor ontwikkelingslanden) haalden reeds miljarden op. Nederland richtte samen met Duitsland, Frankrijk en Italië de ‘Inclusive Vaccine Alliance’ op en sloot daarmee dit weekeinde een contract met farmaceut AstraZeneca om 300- tot 400 miljoen van de vaccins aan te schaffen (voor de EU), die in Oxford worden ontwikkeld. Overigens tot onvrede van de Europese Commissie, die liever had gezien dat lidstaten het mandaat voor onderhandelingen aan Brussel had gelaten.

(Over internationale verdeling gesproken: AstraZeneca heeft tot dusver ook 300 miljoen vaccins beloofd aan alle midden- en lageinkomenslanden tezamen).

Nederland steunt ook de ‘Covid-19-Technology acces pool’ (C-TAP), een internationaal samenwerkingsverband waar alle patenten, technieken en kennis over het virus en de middelen ertegen worden samengebracht, zodat anderen dit weer kunnen gebruiken. Het idee is dat landen farmaceuten verplichten hun kennis te delen in de technology pool, als zij in aanmerking willen komen voor investeringen met publieke gelden. ‘Teleurstellend dus’, zegt Bannenberg, ‘dat Nederland nu toch meedoet in de ratrace om het vaccin door vooraf enorme bedragen te investeren, zonder garanties voor een eerlijke verdeling.’

Obstakel 2: De ontwikkeling, productie en distributie van vaccins is ingewikkeld

Hiv-remmers of hepatitis medicijnen in grote hoeveelheden produceren? Dat is relatief simpel, zegt geneesmiddelen-­expert Bannenberg. Zulke middelen hebben relatief simpele moleculen als grondstof.

Bij een vaccin is dat een totaal ander verhaal. De meeste vaccins zijn gebaseerd op biologisch materiaal, op onschuldige virussen waar een stukje van het coronavirus aan vast wordt geplakt. Die virussen moeten groeien, op kippen­embryo’s of levende cellen, bijvoorbeeld op gisten. Daar heb je bioreactors voor nodig. ‘Dat groeien kan ook misgaan’, zegt Bannenberg.

Daarom moet het risico worden gespreid. Zo zou een vaccin in fabrieken op alle continenten geproduceerd moeten worden. Er zijn 43 vaccinfabrieken in veertien ontwikkelingslanden die al de helft van alle bestaande kindervaccins maken, bijvoorbeeld in India, Bangladesh, Indonesië, Brazilië en Zuid-Afrika. Regionale productie maakt het waarschijnlijker dat het ook direct op alle continenten beschikbaar is.

Wat de productie wellicht ook kan versnellen: als een van de vaccins blijkt te werken die wél een synthetische basis hebben, zoals dat van farmaceut Pfizer. Dat bedrijf werkt met een soort vetbolletjes, vertelt medisch directeur Kaptein, waarop je het coronavirus kunt laden. Oorspronkelijk was de techniek ontwikkeld om een griepvaccin mee te produceren, ‘maar nu was het griep eruit, ­corona erin’.

Het gaat ook niet zozeer om de vraag wie het eerste een vaccin heeft ontwikkeld, zegt Kaptein, ‘maar om de vraag: heb je de capaciteit om er honderden miljoenen te maken?’ In een paar maanden tijd (‘normaal doen we hier jaren over’) heeft het bedrijf 22 mogelijke vaccins onderzocht, waarvan er nu vier op mensen worden getest. De productie van die vaccins wordt nu al – ook al is de werkzaamheid nog niet ­zeker – opgestart om zo snel mogelijk te kunnen ­leveren, net zoals AstraZeneca nu doet met behulp van Nederlands geld.

Dat gebeurt in fabrieken in de Verenigde Staten, België en Duitsland. ‘Die stap alleen al kost Pfizer 150 miljoen euro’, zegt Kaptein. ‘Wij steken hier een miljard van ons vermogen in. We kijken niet wat het ons op korte termijn kost, wij kijken vooral hoe we er voldoende kunnen maken.’

Obstakel 3: Elk vaccin heeft een prijskaartje

Wat moet dat vaccin gaan kosten? Bannenberg, die met de Stichting Farma ter Verantwoording via juridische weg lagere medicijnprijzen probeert af te dwingen, houdt zijn hart vast. Bij de meest kansrijke vaccins-in-ontwikkeling zijn de grote farmaceuten betrokken.

Het merendeel van het huidige arsenaal aan vaccins is patentvrij. India produceert ze voor 50 cent per stuk. Wat er met de prijs kan gebeuren bij een nieuw vaccin van een farmaceut, blijkt onder meer uit het sterk verbeterde pneumokokkenvaccin: 74 euro per stuk. Geen gek bedrag, vindt Kaptein: ‘Dit is echt een superieur vaccin, dat door scherpe overheidsonderhandelingen overigens tegen een lagere prijs wordt verkocht. Bovendien hebben we er er honderden miljoenen tegen een sterk gereduceerd tarief aan GAVI aangeboden voor ontwikkelingslanden.’

Desalniettemin is de prijs zo hoog, zegt Bannenberg, dat een kwart van de landen wereldwijd het niet kan betalen. Vooral de middeninkomenslanden zijn de dupe.

Dat komt, zegt Bannenberg, doordat de farmaceutische industrie de neiging heeft de wereld in drieën te verdelen. Welvarende landen betalen de volle mep (en betalen de winsten van de geneesmiddelenfabrikanten), de ontwikkelingslanden krijgen via steunprogramma’s toegang tot de middelen, en middeninkomenslanden betalen een middenprijs – die vaak onevenredig hard op de zorgbegroting drukt.

‘Als we echt de hele wereld moeten vaccineren’, zegt Bannenberg, ‘moeten rijke landen het vaccin betalen, middeninkomenslanden het tegen kostprijs krijgen en voor arme landen moet het middel gratis worden.’

Uiteindelijk, zegt Kaptein van Pfizer, is het aan de internationale politiek om tot een eerlijke verdeling te komen. ‘Onze taak is heel simpel, waarbij ik benadruk dat simpel tussen aanhalingstekens staat. Wij moeten een vaccin ontwikkelen en produceren. Daarna is het uit onze handen.’ Al zal het bedrijf nooit de gehele voorraad aan de hoogste bieder verkopen: ‘Wij zijn een wereldwijd bedrijf, zitten in tweehonderd landen, dat kunnen we ons simpelweg niet veroorloven.’

Maar benadrukt Kaptein – en dus ook ook AstraZeneca: ‘wij zitten er niet in voor het geld’. ‘Nu kunnen we de meerwaarde van ons bedrijf aantonen: Big is Beautiful in plaats van Big is Bad. Reputatie is belangrijk, en die kunnen we nu verbeteren.’ De bedrijven beloven hun middelen tegen kostprijs aan te bieden.

‘Maar zullen ze ook transparant zijn over de kosten?’, vraagt Bannenberg zich af.

Obstakel 4: Iemand moet beslissen wie buiten de boot valt

Stel Nederland krijgt een eerste voorraad van zo’n coronavaccin, dan is de vraag: wie is er als eerste aan de beurt?

Oud-Gezondheidsraadvoorzitter Knottnerus zat in 2009 in de commissie die adviseerde over de doelgroepen van het vaccin tegen de Mexicaanse griep. ‘Prioriteren is nodig als er meer mensen voor vaccinatie in aanmerking komen dan er vaccins zijn, en dat is altijd lastig’, zegt hij, want welk afkappunt je ook neemt, er vallen mensen buiten de boot.

Allereerst komen de kwetsbaarsten in aanmerking, zegt Knottnerus. ‘Dus vooral de ouderen en mensen met bepaalde onderliggende aandoeningen.’ Die laatste groep is eigenlijk het makkelijkst. ‘De risicogroepen zijn bekend bij de huisartsen en redelijk goed te definiëren. Daar is minder sprake van afkappunten.’

Die heb je wel als het om leeftijd gaat. Want waar leg je de grens? 70? 75? Jonger juist? Knottnerus: ’Je hoopt dat epidemiologisch onderzoek een heldere grens oplevert. Maar als je ziet dat de ziektelast geleidelijk oploopt, zal dat tot veel discussie leiden.’ Hoe dan ook zal deze eerste groep al uit miljoenen Nederlanders bestaan.

Daarna volgen de mensen met een verhoogd risico om het virus te krijgen en weer over te dragen. Zorgpersoneel dus, ‘en bijvoorbeeld mensen in de handhaving die anderen moeten kunnen aanraken, zoals de politie’, zegt Knottnerus. Hoe breed deze groep wordt, hangt ook weer af van hoe effectief en werkbaar een mondkapje blijkt. Zo lang dat voldoende bescherming biedt, kan bij vaccinschaarste een spuit in de arm nog even wachten.

En de derde groep: die van de cruciale beroepen. Knottnerus: ‘De mensen van wie je niet wilt dat ze ziek worden, omdat ze voor de samenleving essentiële functies vervullen. Dan gaat het naast zorg en politie ook om andere beroepen.’ Maar welke dat zijn ‘is een heel lastige afweging’. De vrije pers is cruciaal in een democratische samenleving, maar onderwijs en voedselvoorziening komen misschien toch eerder aan de beurt. Uiteindelijk gaat de politiek daarover.

Erg belangrijk is ook hoe effectief het vaccin is, want naarmate een vaccin minder goed werkt moeten meer mensen worden ingeënt om de kwetsbaarsten te beschermen.

Als er keuzes gemaakt zijn, dan zullen politici daar open over moeten communiceren, zegt Knottnerus, ook als de boodschap is dat veel mensen voorlopig nog niet aan de beurt zijn. ‘Als je dat goed uitlegt, zullen mensen dat zeker begrijpen.’