GynaecologieVaginale bevalling of keizersnede

‘Een vaginale bevalling is gewoon niet voor alle vrouwen geschikt’

Beeld Eva Faché, tekening van Claudie de Cleen

We moeten af van het automatisme van de vaginale bevalling, zegt aanstaand hoogleraar gynaecologie Bas Veersema. ‘Het lichaam van een vrouw is eigenlijk steeds minder geschikt geworden om een kind te baren.’

Het verhaal dat gynaecoloog Bas Veersema maandag gaat vertellen bij zijn benoeming als hoogleraar was lange tijd niet aan hemzelf besteed. Hij herinnert zich de nachtdiensten waarin hij zware bevallingen moest begeleiden en als hij dan een keizersnede had weten af te wenden en de baby was gezond, dan vond hij dat het goed was gegaan. De ouders waren na afloop altijd tevreden. Logisch, zegt hij, ze hielden hun kind in de armen. Maar hoe het na zo’n zware bevalling afliep met de moeder, in haar hoofd, en met haar lijf? Hij wist het niet en vroeg het zich ook nooit af. ‘Ik was trots als ik een bevalling technisch goed had begeleid, zo was ik ook opgeleid. Maar terugkijkend vraag ik me vaak af: heb ik het altijd wel goed gedaan?’

De ontboezeming komt aan het einde van het gesprek, nadat hij in zijn werkkamer in het UMC Utrecht beelden heeft laten zien van de enorme krachten die tijdens de baring worden uitgeoefend op de spieren en banden in de bekkenbodem. Welbeschouwd is een bevalling een enorme aanslag op het lichaam van een vrouw: dat is wat Veersema nu, na zoveel jaren praktijk, is gaan inzien en dat heeft de kijk op zijn vakgebied én op zijn eigen handelen veranderd. ‘Het lichaam van een vrouw is eigenlijk steeds minder geschikt geworden om een kind te baren, daar kan ze lichamelijk en psychisch zelfs door getraumatiseerd raken.’

Dat het hier zo vaak goed gaat komt door de medische zorg, vertelt hij, vrouwen sterven amper nog in het kraambed. Maar ze betalen daar vaak op latere leeftijd de prijs voor, met klachten die nogal eens zijn terug te voeren op een zware bevalling. Vandaar de prikkelende gedachte die in zijn oratie weerklinkt: Moet dat automatisme van een vaginale bevalling niet ter discussie worden gesteld? Moet voor aanstaande moeders met een hoog risico op latere klachten niet een keizersnede mogelijk zijn?

Aanstaand hoogleraar gynaecologie Bas Veersema.Beeld UMC Utrecht

Hij zegt het met enige voorzichtigheid, zich bewust van de gevoeligheden die het onderwerp omkleden. Onze moeders, onze grootmoeders, allemaal hebben ze vaginaal hun kinderen gebaard, zo hoort het gewoon te gaan. Een keizersnede is alleen voor noodgevallen of als vaginaal bevallen niet verantwoord is. Van dat idee moeten we af, zegt Veersema, die zich als hoogleraar benigne gynaecologie zal bezighouden met de goedaardige aandoeningen in zijn vakgebied. ‘Een vaginale bevalling is gewoon niet voor alle vrouwen geschikt. We zouden de risico’s per vrouw in kaart moeten gaan brengen zodat de arts haar een keuze kan voorleggen. En vrouwen zo kunnen bevallen dat hun kind in optimale conditie wordt geboren en ze er zelf, ook op lange termijn, minimale schade aan overhouden.’

Een gesprek aan de hand van zeven thema’s.

Kleindochter

Op de deur van zijn werkkamer hangt een felicitatie: de zaterdag ervoor is zijn kleindochter Coco geboren. ‘Mijn schoondochter is vlot bevallen, alles is goed gegaan dus ik betrapte me heel even op de gedachte: waar héb ik het over? Ik wil de vaginale bevalling, thuis of in het ziekenhuis, niet ter discussie stellen. De meeste vrouwen geven de voorkeur aan een vaginale bevalling en dat is vaak volstrekt verantwoord. Ze kunnen zelf,  of in overleg met een verloskundige, die afweging maken.  Maar ik weet ook dat een soepele bevalling niet voor iedereen is weggelegd.’

Het obstetrisch dilemma

‘Een paar weken geleden was ik in Burgers’ Zoo en daar was net een jonge neushoorn geboren. Ik vroeg aan de verzorgers hoe dat was gegaan, of ze hadden moeten assisteren. Welnee, de moederneushoorn had zich wat afgezonderd en de volgende ochtend lag het kalf in het stro. In de natuur verloopt een geboorte meestal probleemloos. Alleen de mens is bij de bevalling hulpbehoevend geworden.

‘Dat komt door een soort ontwerpfout in de evolutie, een fout waarvan de vrouw de dupe is geworden. Toen de mens rechtop ging lopen, werd het bekken smaller en kreeg het een andere vorm. Daardoor heeft het geboortekanaal een kromming gekregen. De ingang en de uitgang staan loodrecht op elkaar, het kind moet tijdens de baring een draai maken. Tegelijkertijd is de herseninhoud van de mens toegenomen, we zijn slimmer geworden. Het hoofdje van baby’s is zo groot geworden dat de ruimte in het bekken nog maar net toereikend is om het erdoor te laten. Die combinatie, van een smal bekken en een groot hoofd, heeft tot gevolg dat de baring voor de moeder grote risico’s kan opleveren. Om efficiënt te kunnen lopen is een smal bekken nodig, om goed te kunnen baren een breed bekken: dat is wat wij het obstetrisch, ofwel verloskundig, dilemma noemen. Bij apen is het geboortekanaal nog altijd recht en het babyhoofdje klein. Daarom hebben die dieren meestal een makkelijke bevalling.

‘Eigenlijk vreemd: de evolutie is gericht op het voortbestaan van de soort maar dit rare fenomeen heeft de vrouw  behoorlijk in de problemen gebracht.’

Zo natuurlijk mogelijk

‘In Nederland doen we nu jaarlijks zo’n 25 duizend keizersnedes, het gaat om 15 procent van alle bevallingen. Dat is relatief weinig ten opzichte van andere landen. Er is kritiek op landen als Cyprus waar het aantal keizersnedes op 50 procent ligt, in China zelfs op 80 procent. Een keizersnede doen we hier meestal alleen op medische indicatie, als het kind of de moeder in gevaar is, of als de bevalling niet op gang komt. Als een vrouw er zelf om vraagt, dan krijgt ze bijna altijd een afwijzing. Een keizersnede op verzoek is hier not done, gynaecologen staan daar behoorlijk gereserveerd tegenover.

‘Waarom? Omdat het een operatie is en daar zitten altijd risico’s aan vast, hoewel die klein zijn. Omdat het voor het kind, als dat gezond is, niet aantoonbaar beter is. En vooral: omdat het wordt gezien als onnodig medicaliseren.Het overheersende beeld is nu dat vaginaal bevallen het allerbeste is omdat de natuur dat nu eenmaal zo heeft bedoeld. Meer keizersnedes zouden niet tot betere uitkomsten leiden. Maar niemand bekijkt of een vrouw zo’n bevalling wel aankan, er is nauwelijks aandacht voor de fysieke gevolgen die zij op lange termijn ondervindt. Dat moet veranderen: als een keizersnede het beste is voor de moeder, en haar kind ondervindt er geen schade van, moet dat de eerste optie zijn.’

Hij wijst naar de kamer naast zich en zegt: ‘Mijn buurman ziet veel vrouwen met een verzakking. Als ik hem vraag hoe die problemen ontstaan, dan begint hij vaak over de vaginale bevalling.’

Beeld Eva Faché / Claudie de Cleen

De bekkenbodem

Dat klopt, zegt zijn buurman een paar dagen later aan de telefoon. Hoogleraar uro-gynaecologie Huub van der Vaart ziet veel jonge, actieve veertigers die last hebben van urine-incontinentie en vrouwen van boven de 50 met tal van klachten omdat baarmoeder of blaas niet meer op hun plek zitten. Hij somt de cijfers op: een op de zes Nederlandse vrouwen tussen de 45 en de 85 krijgt in haar leven last van een verzakking, jaarlijks worden er 13 duizend vrouwen aan geopereerd. Een op de vier Nederlandse vrouwen boven de 40 heeft weleens last van urine-incontinentie.

Er zijn meer risicofactoren voor verzakkingen, zegt Van der Vaart: het lichaamsgewicht speelt een rol bijvoorbeeld en ook genetische aanleg. Maar de geboorte van een kind én de leeftijd van de moeder zijn de belangrijkste, zo blijkt uit tal van internationaal onderzoek.

De bekkenbodemspier ligt in een V-vorm onder in de buikholte, legt hij uit, en vangt daar de druk op die in de buik ontstaat. Tijdens de bevalling kan die spier tot 250 procent worden opgerekt. ‘Doe dat eens met een biceps, dat er dan schade kan ontstaan, lijkt me duidelijk.’ Op echo’s die na de bevalling worden gemaakt is soms te zien dat de bekkenbodemspier aan beide kanten is ingescheurd op de plek waar de spier aan het schaambeen is bevestigd, vertelt hij. ‘Dat kan genezen maar het geeft aan hoe groot de kracht is die erop wordt uitgeoefend.’

De banden waarmee baarmoeder en blaas vastzitten, blijven tijdens de baring weliswaar intact maar bij het ouder worden eist de zwaartekracht zijn tol en beginnen de banden uit te rekken. Als de bekkenbodemspier dan te weinig steun geeft, zakken de organen omlaag. Pijn, ongemak en incontinentie zijn de meest voorkomende gevolgen. ‘Het is een groot probleem maar er wordt maar weinig over gepraat’, zegt Van der Vaart.

Trauma

‘Schrikbarend hoeveel vrouwen een trauma oplopen van hun bevalling’, zegt Veersema. ‘Lange tijd hadden we daar geen aandacht voor maar dat is veranderd door promotie-onderzoek van gynaecoloog Claire Stramrood. Voor 9 procent van alle vrouwen is de bevalling traumatisch, 1 tot 2 procent ontwikkelt symptomen van een posttraumatische stressstoornis. Dat zijn niet allemaal vrouwen die vaginaal bevallen, het kan ook gaan om een spoedkeizersnede. Het heeft te maken met angst, met pijn, met verlies aan controle. Ik denk dat we het aantal trauma’s kunnen verminderen door vrouwen een vaginale bevalling soms niet aan te doen. En door vrouwen na een zware bevalling beter te begeleiden. Ik heb vaak genoeg bevallingen gedaan die pittig waren maar daarna nam ik afscheid van zo’n echtpaar en zag ik ze nooit meer. Terwijl veel vrouwen én hun partner behoefte hebben om nog eens door te spreken wat er allemaal is gebeurd. En dan zouden wij ze vaker moeten vragen: wat heeft het met u gedaan?’

Wie denkt er nog aan de bevalling terug?

‘Als een vrouw twintig jaar na een zware bevalling een verzakking krijgt, wie beseft dan dat een bevalling weleens de oorzaak kan zijn? Als een vrouw een paar jaar na de geboorte van haar kind met darmproblemen bij de maag-darm-leverarts komt, wie bedenkt dan dat het misschien wel door de totaalruptuur komt die ze ooit heeft opgelopen? Klachten die ontstaan door een bevalling kunnen zich pas na lange tijd voordoen en als vrouwen zich dan ook nog in een ander ziekenhuis melden dan waar ze zijn bevallen, en hun medisch dossier dus niet bekend is, wordt het verband vaak niet gelegd. En zolang niet wordt teruggeblikt en die dwarsverbanden niet worden geregistreerd, kunnen wij niet vooruitblikken en vrouwen goed voorlichten.

‘Ik zou graag willen weten welke vrouwen ik een keizersnede zou moeten adviseren maar het ontbreekt ons nu aan voldoende wetenschappelijk bewijs om zo’n keuze, samen met vrouwen, te maken. Ik kijk met afgunst naar Zweden waar ze een prachtige databank hebben waar alle medische informatie in wordt vastgelegd. Wie daar een slimme vraag stelt, kan zo het antwoord vinden. Maak een selectie van alle vrouwen die vaginaal bevallen en die een keizersnede krijgen en laat zien hoeveel van hen op hun zestigste aan een verzakking worden geopereerd. Dan zie je overduidelijk het verschil.

‘Hier zijn al die gegevens versnipperd vastgelegd. Er moet een centrale databank komen, zodat we kunnen achterhalen hoeveel vrouwen en welke vrouwen later met klachten terugkomen. Dat geeft ons de kans om de zwangere vrouwen van nu betere zorg te geven en risico’s voor te zijn.’

Kansberekening

‘Mevrouw, we zien dat uw moeder ooit is geopereerd aan een verzakking dus we gaan uw bekken opmeten, we noteren uw leeftijd, lengte en gewicht, we meten de grootte van het hoofd van de baby en schatten het gewicht en dan rekenen we uit hoe groot het risico is dat u over twintig jaar ook een verzakking krijgt, of urine-incontinentie. En als dat risico hoog is, dan zouden we u adviseren om een keizersnede te laten doen. Wilt u dat? Of zullen we afspreken dat u vaginaal bevalt en dat we het aankijken, en alsnog een keizersnede doen als het te lang duurt?

‘Zo zou het moeten gaan in de toekomst, we moeten de individuele risico’s van een vaginale bevalling kunnen afwegen ten opzichte van een keizersnede en dat met iedere vrouw bespreken. Zo’n rekenmodel bestaat al, het is ontwikkeld op basis van gegevens van negenduizend vrouwen uit Zweden, Schotland en Nieuw-Zeeland. Stop de gegevens erin en er rolt een percentage uit. Het is een model dat ik graag ook voor Nederland zou willen hebben.

‘Ja, met zo’n aanpak krijgen we mogelijk meer keizersnedes maar de vraag is of we daarmee uiteindelijk geen geld besparen. We zijn nu zuinig met de keizersnedes maar hebben wel 13 duizend verzakkingsoperaties per jaar. Over het geld zou het eigenlijk niet mogen gaan, veel belangrijker is of we vrouwen een hoop leed op latere leeftijd kunnen besparen. Mooi meegenomen als het dan ook de zorg doelmatiger maakt.’

VOOR- EN NADELEN voor de moeder

Voordelen vaginale bevalling

Sneller herstel dan na een keizersnede.

Voor het wijdverbreide idee dat je pijn en moeite over moet hebben om een kind te krijgen, bestaat geen hard bewijs, zegt Veersema. ‘Het is ook lastig te onderzoeken.’

Nadelen vaginale bevalling

Bij 3 tot 5 procent van de vrouwen doet zich een totaalruptuur voor, waarbij de ruimte tussen vagina en anus doorscheurt en de kringspier kapot gaat. Oorzaak: de bevalling gaat te snel, het kind is te groot of er wordt verkeerd ingeknipt. Vijf jaar later heeft ruim de helft van de vrouwen na een totaalruptuur nog moeite met beheersing van de kringspier. Op termijn ontstaat meer risico op incontinentie.

Op de lange termijn meer risico op bekkenbodemklachten omdat de banden en spieren in dat gebied bij een bevalling uitrekken en scheuren.

Bij 30 procent van de bevallingen wordt de vrouw ingeknipt. Bij kunstverlossingen (waarbij tang of vacuümpomp worden gebruikt) wordt in de landelijke richtlijn knippen aangeraden. ‘Dan krijg je meer ruimte voor het hoofd, je bespoedigt de bevalling.’  Of er bij een spontane bevalling wel moet worden ingeknipt en wat de juiste wijze is, daarover bestaat weinig wetenschappelijke onderbouwing. Veersema noemt dat ‘onthutsend. Terwijl er landen zijn waar routinematig bij elke bevalling wordt ingeknipt.

Voordelen keizersnede

Een bevalling duurt gemiddeld 12 uur, die urenlange pijn blijft een vrouw bespaard.

In geval van nood kan de moeder snel worden verlost.

Geen spanning op de bekkenbodem waarmee veel latere verzakkingen worden voorkomen.

Een geplande keizersnede kan soms een traumatische ervaring voorkomen.

Nadelen keizersnede

Iedere operatie gaat gepaard met een klein risico op complicaties.

Het litteken vormt een zwakke plek in de baarmoeder en die kan bij een volgende bevalling door de kracht van de weeën openscheuren. Dat gebeurt niet vaak maar vrouwen moeten na een eerdere keizersnede altijd in het ziekenhuis bevallen zodat eventueel snel kan worden ingegrepen. 

Bij 60 procent van de vrouwen ontstaat na de keizersnede een zogeheten niche: het litteken gaat aan de binnenkant wat wijken waardoor zich een holte vormt. Een derde van die vrouwen krijgt klachten, zoals buikpijn. Een niche wordt in verband gebracht met verminderde vruchtbaarheid: het sperma zou minder makkelijk zijn weg vinden omdat de plek van de niche licht ontstoken is.  Vrouwen kunnen ook pijnklachten overhouden aan een keizersnede door vergroeiingen van de baarmoeder met de buikwand. Mogelijk dat beide problemen te maken hebben met de manier van hechten.

Reacties

Gerard Visser, emeritus-hoogleraar verloskunde UMC Utrecht:

‘Vrouwen zijn juist gemaakt om vaginaal te bevallen. Ze hadden nooit rechtop moeten gaan lopen, dat klopt, daarmee is hun bekken smaller geworden. Maar er kan een kind doorheen, anders waren we in aantal toch allang achteruit gegaan? Goed, het is ietsje aan de krappe kant, daarom is het fantastisch dat we in geval van nood een keizersnede kunnen doen. Maar er is nu een wereldwijde keizersnede-epidemie ontstaan en daar strijd ik al jaren tegen. Want aan een keizersnede zitten echt veel nadelen. Er zijn aanwijzingen voor een verband tussen herhaalde keizersnedes en moedersterfte. Bovendien: een moeder wil toch ook dat het haar kind goed gaat? Maar na een keizersnede wordt een tweede kind vaker te vroeg geboren. En keizersnedekinderen hebben een 25 procent hogere kans op immunologische aandoeningen als diabetes en astma. Ze missen vermoedelijk de gezonde darmbacteriën die bij een vaginale bevalling door de moeder worden overgedragen.

Jan Nijhuis, emeritus hoogleraar verloskunde in Maastricht en oud-voorzitter van de NVOG, de beroepsvereniging van gynaecologen:

‘Ik heb de vaginale bevalling weleens een achterhaald principe genoemd, een noodzakelijk kwaad. Dat de natuur het zo bedoeld heeft, daar moeten we toch echt anders over gaan denken. We zijn anti-evolutionair bezig, een chimpansee heeft nooit een vacuümverlossing nodig. Een vaginale bevalling geeft meer risico op schade, voor moeder en kind. En doen we bij de voortplanting niet allang allemaal dingen die onnatuurlijk zijn, ivf  en icsi bijvoorbeeld?

‘In het verleden heb ik vrouwen geholpen die zo bang waren voor de bevalling dat ze een keizersnede wilden. Die waren elders weggestuurd, het was onbespreekbaar. Ik vind dat respectloos. Je mag wel je borsten laten vergroten maar bij een keizersnede op verzoek wordt gezegd: nee hoor, zo doen wij dat hier niet. Maar het gaat er toch om dat de vrouw tevreden terugkijkt op haar bevalling? Natuurlijk heeft een keizersnede ook nadelen: als je zes kinderen wilt, dan zou ik de eerste kinderen vaginaal geboren laten worden want zes keizersnedes is te veel. Maar tegenwoordig willen de meeste vrouwen toch maar een, hooguit twee kinderen.

Charlotte de Schepper, directeur van de KNOV, de beroepsvereniging van verloskundigen: 

‘De stelling dat het vrouwenlichaam steeds minder geschikt is om te baren is volgens ons niet op feiten gebaseerd.  Uit de praktijk en uit de recente wetenschap  kunnen we juist het tegendeel concluderen. De KNOV pleit voor keuzevrijheid en eigen regie van de vrouw om te bevallen op de manier waarop zij dat wil. Die keuze moet passen bij haar situatie en een goede inschatting van het risico.  Dat maatwerk wordt door verloskundigen en andere professionals in de geboortezorg geleverd. In de Nederlandse traditie gaan we terughoudend om met medische ingrepen als een keizersnede, het percentage keizersneden is relatief laag in Nederland in vergelijking met de rest van de westerse wereld. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat een vaginale geboorte meer voordelen biedt en veel minder risico’s oplevert dan een keizersnede. Hier is in de nationale en internationale geboortezorg consensus over.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden