Een psychiater en een ziekenhuisapotheker vinden het tijd worden om de zin van de onzin over antidepressiva te scheiden

Antidepressiva in een kwaad daglicht

Antidepressiva zijn in een kwaad daglicht komen te staan. Psychiater Christiaan Vinkers en apotheker Roeland Vis proberen zin en onzin te scheiden in hun boek 'Even slikken' en pleiten ervoor, bij alle terechte kritiek, het kind niet met badwater weg te gooien.

Verschillende medicijnen. Foto ANP

Psychiater Christiaan Vinkers kan er de klok op gelijk zetten. Als er in de krant verhalen staan als 'De antidepressiva maakten een moordenaar van mij' of 'Huisartsen schrijven te makkelijk antidepressiva voor', zit zijn wachtkamer de dagen daarna bomvol. Opeens wil de ene na de andere patiënt stoppen met medicatie. Omdat ze bang zijn voor de bijwerkingen, omdat ze zich schamen dat ze niet op eigen kracht uit hun depressie kunnen klimmen of omdat ze hebben gelezen dat die pillen toch niets doen.

Wat zeg je dan als psychiater? Om eerlijk te zijn, wist Vinkers het vaak niet. Want hoe weet de gemiddelde psychiater hoe effectief welk antidepressivum precies is en welke pil het risico op suïcide en agressie vergroot, en bij wie?

Vinkers besloot, met ziekenhuisapotheker Roeland Vis, op zoek te gaan naar de 'nuchtere feiten' om zijn patiënten beter te kunnen adviseren. Die speurtocht resulteerde in het boek Even slikken, waarin de twee auteurs de 'zin en onzin over antidepressiva' willen scheiden.

Zijn jullie op grote verrassingen gestuit?

Vinkers: 'Toen we begonnen, wisten we niet beter dan dat er sprake is van een depressie-epidemie die zich alsmaar uitbreidt. Maar het aantal patiënten met een depressie blijkt al dertig jaar constant. We moeten af van het heersende beeld dat het aantal depressies schrikbarend is gegroeid sinds de introductie van antidepressiva. De echte doorbraak van antidepressiva kwam midden jaren tachtig met de komst van de tweede generatie antidepressiva, de ssri's, zeg maar de Prozacs. Juist vanaf dat tijdvak hebben we harde cijfers dat het aantal depressies constant bleef.'

6 procent

6 procent van de Nederlanders slikt een antidepressivum, aldus Even Slikken, dat zich baseert op cijfers van de zorgverzekeraars. Dat percentage is zo goed als stabiel sinds 2004. Er zijn wel fluctuaties, veelal kleine stijgingen, maar de bevolking groeit ook. De grote groei van het aantal gebruikers deed zich voor tussen 1996 en 2004. Toen verdubbelde het aantal slikkers van 525 duizend naar 936 duizend.

Hoe is dat te rijmen met het aantal van 1 miljoen gebruikers van antidepressiva in Nederland?

Vis: 'De helft van de gebruikers heeft geen depressie. De term antidepressiva is eigenlijk wat misleidend. Ze worden in de helft van de gevallen voorgeschreven voor andere klachten, zoals angststoornissen, dwangklachten, slaapproblemen, bedplassen en neuropathische pijnen. Van de gebruikers die wel een depressie hebben, slikt eenderde van de patiënten ze langer dan een jaar. Dan houd je 150 duizend langdurige gebruikers over met depressie.'

Het valt dus wel mee met depressies in Nederland?

Vinkers en Vis buitelen over elkaar heen: 'Het valt helemaal niet mee. Het is een groot probleem. Er is zoveel lijden. Met meer dan 1.800 suïcides per jaar in Nederland kun je onmogelijk stellen dat het wel meevalt. Maar het beeld dat er 1 miljoen depressieve patiënten zijn en dat hun aantal groeit, dat beeld is onjuist.'

Hoe verklaren jullie het succes van antidepressiva?

Vinkers: 'Psychiaters waren zo blij dat er eindelijk medicatie was tegen depressie, dat ze te enthousiast zijn gaan voorschrijven. Daar moeten we eerlijk over zijn. En dat psychiaters opeens pillen konden voorschrijven, net als somatische artsen, droeg bij aan hun emancipatie, aan de waardering voor de beroepsgroep.'

Vis: 'Tot dan speelde de psychiatrie zich af in instellingen, ver weg in de bossen. Nu kon je patiënten met een pil gewoon thuis behandelen. Een nieuwe wereld opende zich voor de psychiatrie. Tenslotte heeft de farmaceutische industrie voorschrijvend artsen gepusht om ook antidepressiva in te zetten voor niet-depressieve patiënten. Heel kwalijk.'

Antidepressiva werken niet of nauwelijks, horen we vaak. Klopt dat?

Vis: 'Een placebo helpt gemiddeld 30 procent van de depressieve patiënten. Een antidepressivum werkt beter, gemiddeld bij 45 à 50 procent van de mensen. Dat is een bescheiden effect. Maar aan zo'n gemiddeld effect heb je weinig, want bij de een werkt het geweldig, bij de ander doet het vrijwel niks. We moeten ernaartoe dat we van tevoren kunnen inschatten welke pil gaat werken bij welke patiënt.'

Vinkers: 'Zoals dat nu bij kanker gebeurt. Eerst wordt er een stukje weefsel weggenomen op grond waarvan wordt besloten dat middel A beter is dan middel B. Ook in de psychiatrie moeten we af van het 'one size fits all'-idee.'

Rechtvaardigt zo'n gemiddeld bescheiden effect het enorme gebruik van antidepressiva?

Vinkers: 'Het rechtvaardigt een kritische houding. Maar bij zware depressies kunnen antidepressiva levens redden, dat mogen we niet vergeten. We moeten blij zijn dat ze bestaan. Al ligt het bij een lichte depressie niet voor de hand meteen pillen te gaan slikken. Je gaat eerst met de patiënt uitzoeken waar zijn stress vandaan komt. Is het iemand die veel piekert, dan is gesprekstherapie een optie. Of hardlopen. Medicatie houd je dan achter de hand.

'Het bescheiden effect van antidepressiva betekent overigens niet dat ze veel slechter werken dan andere medicijnen. De geneeskunde is gebaseerd op het principe dat je altijd een aantal patiënten moet behandelen om bij één patiënt effect te zien. Als je zeven mensen een antidepressivum geeft, knapt er één individu op door het antidepressivum boven op de twee à drie door het placebo-effect. Dat is vergelijkbaar met paracetamol: ook die pijnstiller moet je aan zeven patiënten geven om bij één extra - boven het placebo-effect - de pijn te stillen. Veel medicijnen scoren veel slechter. Je moet honderd hartpatiënten een aspirine (ascal) geven om er bij één een hartaanval te voorkomen. Bij statines is de verhouding niet veel beter.'

De psychiater en de ziekenhuisapotheker hebben allerminst een ode aan de antidepressiva geschreven. Neem alleen al het feit dat de medicijnen geen halt hebben toegeroepen aan het aantal mensen met een depressie. Belangrijk minpunt is ook dat niemand weet hoe antidepressiva precies werken. En het werkingsmechanisme van de pillen is nogal bot. 'Je zet het hele huis onder water terwijl er alleen een brandje in de keuken is', schrijven Vinkers en Vis in hun boek.

Vinkers: 'We weten niet hoe een depressie werkt. Hij is niet te meten in de hersenen en het is ook niet per definitie een hersenprobleem of tekort aan een stofje in het brein. Toch geven we een pil die in je hele hoofd komt, en op alle receptoren en op alle eiwitten werkt en effect heeft - ook al snappen we niet waarom. We moeten dit biologische mechanisme verder onderzoeken, maar ondertussen niet het kind met het badwater weggooien. Wij vinden de polarisatie een slechte zaak, want de patiënt is de dupe. Die weet niet meer wat hij moet denken. Er zijn veel goede redenen om te stoppen met antidepressiva, maar iedereen moet zelf kijken wat in zijn geval de plussen en minnen zijn. Daarvoor hebben mensen de nuchtere feiten nodig. Die hebben wij willen bieden.'

Jullie hebben de literatuur doorgespit op de relatie antidepressiva en suïcide en agressie. Wat is jullie conclusie?

Vis: 'Wat betreft volwassenen zit het risico op zelfdoding en agressie meer in de fase van de depressie dan in de pillen. De risico's zijn het grootst op het dieptepunt van de depressie en dat is doorgaans in de weken voorafgaand aan de behandeling. Na aanvang van de behandeling is het gevaar nog steeds hoog, maar neemt het snel af - ongeacht of de behandeling uit pillen of praten bestaat. Dus op groepsniveau is er geen verhoogd risico op zelfdoding en agressie als gevolg van medicatie, maar in individuele gevallen kunnen mensen zich aangejaagd voelen door de pillen. Daarom moet je patiënten die je instelt op antidepressiva in het begin intensief zien. Dat geldt zeker voor jongeren, omdat antidepressiva het risico op zelfdoding bij hen wél iets verhoogt. Bij ouderen zie je het omgekeerde en werken antidepressiva juist beschermend tegen suïcide.'

Wat bedoelen jullie met de veiligheidsparadox, als het om antidepressiva gaat?

Vis: 'Elke nieuwe generatie antidepressiva is veiliger dan de voorgaande. In Nederland zijn driekwart van de antidepressiva die over de toonbank gaan - relatief veilige - ssri's, bijvoorbeeld fluoxetine en paroxetine. Daarom spreken we van een veiligheidsparadox: terwijl de pillen die we slikken steeds veiliger worden, beleven we het slikken ervan als steeds onveiliger.'

Wat vinden jullie van de aantijging dat huisartsen te makkelijk antidepressiva voorschrijven?

Vinkers: 'Veel te kort door de bocht. Ten eerste: sinds huisartsen antidepressiva voorschrijven is het aantal gebruikers niet gestegen. Ten tweede: 95 procent van de huisartsen volgt netjes de richtlijn. Ten derde: wat moet een huisarts doen bij een zwaar depressieve, suïcidale patiënt? Even de psychiater bellen? Zodat de man op een wachtlijst van twee maanden komt? Nee, psychiaters zijn soms een beetje te makkelijk met het zwartepieten naar de huisarts.'

Zo genuanceerd als de auteurs zijn over antidepressiva, zo hard oordelen ze over de farmaceutische industrie. Die heeft geen middel onbeproefd gelaten om artsen aan te zetten antidepressiva te gebruiken voor patiënten voor wie ze niet bedoeld waren. Die heeft patiënten misleid met een simpel biologisch verhaaltje (een tekort aan serotonine) dat met een pilletje te verhelpen zou zijn. En die heeft gefraudeerd door te sjoemelen met onderzoeksdata om antidepressiva te kunnen verkopen als veilig en effectief, ook als ze dat niet of nauwelijks waren.

Vinkers: 'Ze halen absurde winsten. Met een winstpercentage van 17,5 procent over de omzet komen ze in de buurt van de tabaksindustrie. Dat is gigantisch als je weet dat de industrie gemiddeld 5,8 procent winst maakt. Het verhaal dat ze veel geld nodig hebben voor de ontwikkeling van nieuwe middelen klopt, maar daar gaat vaak minder geld in zitten dan in de marketing. En die investeringen zijn de afgelopen jaren niet ten koste gegaan van de enorme winsten. Er is overheidssturing nodig. Uit zichzelf pakt de farmaceutische industrie haar maatschappelijke verantwoordelijkheid blijkbaar niet op.'

Jullie boodschap lijkt sterk op die van de Deense arts-onderzoeker Peter Gøtzsche, auteur van Dodelijke Medicijnen. Toch zetten jullie je ook tegen hem af.

Vis: 'Is dat zo? We gebruiken zijn studies in ons betoog, want die vinden we heel waardevol. Misschien zijn we wat geprikkeld door de manier waarop hij discussieert. Kern van wetenschap is twijfel en nuance. Als je heel hard roept dat al die pillen waardeloos en gevaarlijk zijn en dat iedereen zo snel moet stoppen met slikken om in therapie te gaan, denk ik: mijn hemel. Hoe wil je dat doen? En hoezo iedereen? Er zijn echt mensen die er veel baat bij hebben, voor wie antidepressiva het leven weer draaglijk heeft gemaakt.'

Vinkers: 'Kritisch zijn is prima. Maar angst helpt ons niet verder. En Gøtschze maakt mensen bang. Dat is niet goed.'

KennisCafé maandag 27 november

'Er is een hetze gaande tegen antidepressiva'

Psychiater Christiaan Vinkers (UMC Utrecht) gaat op maandag 27 november in debat over de depressie-epidemie en de geluksindustrie. Met verder epidemioloog Brenda Penninx (VUmc) en anderen. Publieksexperimenten van NEMO. Columns van Maarten Keulemans en Jelle Reumer. Presentatie Martijn van Calmthout (Volkskrant).

Kenniscafé Dossier Depressie, maandag 27 november, 20-22 uur, De Balie, Kleine-Gartmanplantsoen 10, Amsterdam, kaarten en info debalie.nl

Meer over