Geneeskunde Kniedistractie

Een nieuwe knie zonder operatie: Utrechtse vondst gaat langzaam de wereld over

Omdat knieën steeds eerder slijten moeten er meer prothesen worden aangebracht, die ook nog eens vaker moeten worden vervangen. Utrechtse onderzoekers bedachten een alternatief.

Röntgenfoto van een kniedistractie.

Vergelijk het met twee bakstenen die over elkaar schuren en stel je voor dat die stenen je knieën zijn. Annette Molenaar klinkt laconiek als ze de slijtage beschrijft die van haar linkerknie een pijnlijke bouwval maakte, hoewel ze een zwaar jaar achter de rug heeft. Ze werkt als verpleegkundige, tenniste wekelijks maar de pijn in haar knie dwong haar steeds vaker om rust te nemen. Lange afstanden lopen ging niet meer, traplopen werd lastig, ze had steeds meer pijnstillers nodig. Een nieuwe knie, dat zou de oplossing zijn, maar ja, ze was pas halverwege de 50. Probeer het nog maar even, zei de orthopeed elke keer als ze hem raadpleegde. Ze kreeg extra pijnstillers, later injecties die de smering van het kniegewricht moesten verbeteren en zo werd de operatie steeds vooruitgeschoven.

Actieve vijftigers met revisie-knie

Orthopedisch chirurg Roel Custers pakt de prothese erbij die jaarlijks bij zo’n dertigduizend Nederlanders een knie oplapt. De versleten knie is bij hen gedeeltelijk verwijderd en vervangen door onderdelen van kunststof en metaal. ‘Die prothese voldoet uitstekend’, zegt hij, er is alleen een probleem: de onderdelen kunnen gaan slijten waardoor de prothese na tien tot twintig jaar vaak moet worden vervangen. Dan is zwaar geschut nodig, ‘een revisie’ noemen artsen dat. Custers wijst naar het imponerende gevaarte op de vensterbank, met twee grote pennen die diep in de botten van dijbeen en scheenbeen moeten worden gedraaid nadat een nog groter deel van het botuiteinde is weggezaagd. Die tweede prothese, ook nog eens veel duurder dan de eerste, laat eerder los van het bot, levert meer complicaties op, en een flink deel van de patiënten houdt pijn.

Ziedaar het probleem dat orthopeden al jaren bezighoudt, want knieën slijten steeds eerder. We worden op jongere leeftijd te dik en blijven op oudere leeftijd langer actief. Het zijn niet louter meer de 70-plussers die zich op het spreekuur melden voor een nieuwe knie, maar steeds vaker actieve vijftigers die er nog zo’n dertig jaar mee door moeten. Geef je de zeventiger een kunstknie dan volstaat de prothese waarschijnlijk voor de rest van zijn leven, maar de vijftiger leeft langer dan de gemiddelde levensduur van een kunstknie en moet, eenmaal met pensioen, vaak toch opnieuw de operatiekamer in, niet altijd met succes. Eenvijfde (vrouwen) tot ruim eenderde (mannen) van de jonge patiënten heeft een revisie-knie nodig, zo blijkt uit omvangrijk Brits onderzoek.

Mirakel

Als het mogelijk zou zijn om de eigen knie langer te behouden en de eerste operatie uit te stellen tot de patiënt tegen de 65 loopt, dan zou dat voor de patiënt én voor de portemonnee een hoop schelen. Zo kwamen wetenschappers samen met artsen in het UMC Utrecht op een buitengewoon idee: de kniedistractie. Pijn in de knie ontstaat door artrose: het laagje kraakbeen dat de botdelen van boven- en onderbeen bedekt, is beschadigd en gedeeltelijk weggesleten, waardoor ze niet meer soepel over elkaar heen glijden en iedere beweging van het gewricht een stroeve schuurpartij wordt. Trek de twee botdelen een paar millimeter uit elkaar, laat de patiënt vervolgens de knie een week of zes voorzichtig belasten en dan, als een soort mirakel, herstelt het beschadigde kraakbeen zich: dat is het principe van de distractie, vertelt hoogleraar experimentele reumatologie Floris Lafeber, die de techniek samen met een collega bedacht. Hij laat de frames zien die aan weerszijden van de knie worden vastgezet, met pennen in het bot.

Modelbeen met de pinnen die worden bevestigd bij de kniedistractie.

Creatief met kledingkeuze

Na tien jaar van experimenteel onderzoek heeft de techniek zich bewezen.  Patiënten blijken het na de distractie net zo goed te doen als na het aanbrengen van een kunstknie: ze hebben minder pijn en lopen beter dan voorheen. Tot nu toe zijn patiënten een kleine tien jaar gevolgd. De helft van de groep heeft na negen jaar nog altijd geen nieuwe knie nodig. Bij de andere helft kan de komst van een kunstknie met gemiddeld ruim zes jaar worden opgeschort. De resultaten zijn zo goed dat de kniedistractie nu in tien ziekenhuizen aan jonge patiënten wordt aangeboden. Ruim 250 kniepatiënten hebben de ingreep gehad.

Annette Molenaar kwam zelf op het spoor van de nieuwe behandeling. In een operatie van nog geen drie kwartier bracht chirurg Custers de pinnen in haar knie aan, waaraan het frame werd bevestigd. De dagen erna werden de twee delen van haar knie voorzichtig een paar millimeter van elkaar getrokken, door aan een wieltje in het frame te draaien. Met haar knie in de stellage keerde ze huiswaarts, zeven weken lang moest ze haar vastgezette linkerknie belasten door op krukken te lopen. Fijn was het niet, vertelt ze, terugblikkend. De pennen in het bot waren pijnlijk, slapen was lastig en in de kerstperiode moest ze creatief zijn in haar kledingkeuze.

Zichzelf herstellen

De clou is dat in die weken door de belasting van de knie het gewricht wordt gestimuleerd zonder dat de vlakken met kraakbeen over elkaar schuren. Door dat samenspel van belasting en ontlasting kan het kraakbeen zich herstellen. Hoe precies, dat wordt nu onderzocht, vertelt Lafeber. ‘Het kan te maken hebben met de stamcellen, met een andere samenstelling van de stoffen in de gewrichtsvloeistof en met mechanische veranderingen in het bot.’ De röntgenfoto’s en MRI-beelden die de afgelopen jaren bij patiënten zijn gemaakt laten zien dat na ruim een jaar de afstand tussen de botuiteinden met 1 tot 2 millimeter toeneemt, ruimte die daar alleen kan zitten als er kraakbeen is gevormd. Alsof de twee bakstenen waarmee Annette Molenaar haar kniegewricht vergeleek, in korte tijd zijn voorzien van een voeg.

In 2017 kregen ruim 29 duizend Nederlanders voor het eerst een nieuwe knie, zo blijkt uit cijfers van de landelijke registratie orthopedische implantaten (LROI), een aantal dat in acht jaar met ruim 40 procent is gestegen. In datzelfde jaar werd bij nog eens drieduizend patiënten de eerste kunstknie vervangen door een nieuw, fors exemplaar, bijna een verdubbeling in acht jaar tijd. Van alle patiënten met een eerste knieprothese was een op de vijf jonger dan 60 jaar.

Kosteneffectief

De komende decennia, zo is de verwachting van wetenschappers, zal zich wereldwijd een explosie voordoen van jonge kniepatiënten. En dat heeft grote gevolgen, verwacht hoogleraar Lafeber. Patiënten boven de 70, zo blijkt uit Brits onderzoek in The Lancet, hebben een kans van slechts 5 procent dat ze na een eerste knieprothese een tweede nodig hebben, maar dat risico is bij patiënten onder de 55 vier tot zeven keer hoger, waarschijnlijk omdat ze hun knie veel meer belasten. Een knieprothese kost, inclusief de behandeling, rond de 10 duizend euro, een revisie-prothese kan, met alle bijkomende zorg, oplopen tot 25 à 35 duizend euro. Niet vreemd dus dat berekeningen, gepubliceerd in vakblad Plos One, de kniedistractor bij jonge patiënten als kosteneffectief bestempelen.

Lafeber herinnert zich hoe zijn eerste onderzoeksresultaten werden weggehoond, waarna hij zich in de internationale vakbladen moest verdedigen. Kraakbeen kón helemaal niet herstellen, kreeg hij te horen. Orthopeden zijn nog altijd sceptisch, zegt Custers, zelfs nu de wetenschappelijke resultaten de meerwaarde aantonen.

Toch gaat de Utrechtse vondst nu langzaam de wereld over. Custers krijgt in de operatiekamer geregeld binnen- en buitenlandse collega’s op bezoek. Onlangs hebben Poolse en Zwitserse artsen met hem meegekeken. Lafeber en Custers zijn net terug uit Groot-Brittannië waar ze een demonstratie hebben gegeven, in de Verenigde Staten is onlangs de eerste kniedistractie uitgevoerd, ook in België wordt de behandeling nu uitgevoerd.

Voor (bovenste foto) en na de kniedistractie: er is weer enige ruimte tussen de botuiteinden, ruimte die daar alleen kan zitten als er kraakbeen is gevormd.

Intensieve fysiotherapie

Slechts tien minuten waren nodig om de acht pinnen die in haar onder- en bovenbeen hadden gezeten te verwijderen en Annette Molenaar weet nog hoeveel pijn het deed toen ze daarna meteen haar knie moest buigen. ‘Ik dacht dat ik snel mijn leven weer kon oppakken, maar de eerste dagen voelde ik me net een kind van 2. Ik kon langs de rand van de tafel lopen, maar bij het oversteken had ik hulp nodig.’

Vooraf was ze door de chirurg gewaarschuwd, makkelijk zou het niet zijn. Eerst dat ongemakkelijke frame aan de knie, met pennen die door de huid heen steken, voor bacteriën een ideaal weggetje naar binnen. Van alle patiënten loopt de helft een infectie bij een pengat op, ook zij kreeg drie keer een antibioticakuur. Daarna de intensieve fysiotherapie om het been krachtiger en beweeglijker te maken. ‘Je bent er een jaar mee bezig’, zegt ze. ‘Ik was gaan golfen en dacht dat ik in de zomer wel weer op de baan zou staan, maar het lidmaatschap van afgelopen jaar is weggegooid geld geweest.’ Nog altijd gaat ze twee keer per week naar de sportschool. Een eenvoudige oplossing was het niet, maar toch was het alle moeite waard, zegt ze. Want nu, ruim een jaar later, is de pijn bijna weg. Binnenkort gaat ze langlaufen in Finland.

Dat patiënten zich goed voelen en geen pijn meer hebben is voor orthopedisch chirurg Custers niet genoeg, zegt hij. ‘Ik wil het zien, op de foto, ik wil zien of er weer kraakbeen zit. Als dat zo is, dan weten we zeker dat er op de lange termijn een klinisch goed effect is. En hoe meer kraakbeen er is teruggekomen, hoe langer het herstel aanhoudt.’ Toen Annette Molenaar vorige week een röntgenfoto van haar knie liet maken, zag ze tot haar opluchting het bewijs: het kraakbeen is dikker geworden.

Bedrijf om techniek te verkopen

‘We hadden ons idee misschien kunnen verkopen’, zegt Floris Lafeber, ‘maar ik wist wat er dan zou gebeuren. Het was waarschijnlijk gekocht door een bedrijf dat protheses maakt en dan was de distractie-techniek nooit verder ontwikkeld. Want in de prothese-industrie gaan miljarden om en deze techniek betekent concurrentie.’ Daarom besloot hij drie jaar geleden na ruim twintig jaar onderzoek om met twee collega’s vanuit het UMC Utrecht een spin-off bedrijf op te richten: ArthroSave. ‘Wij wilden graag dat patiënten van de techniek kunnen profiteren, wat heb je er anders aan?’

Het bedrijf verbeterde eerst de techniek en verkoopt nu de kniedistractor aan andere ziekenhuizen. Lafeber, een van de bestuursleden, heeft geld in het bedrijf geïnvesteerd maar kreeg geen salaris voor het werk dat hij ervoor verrichtte. Omdat hij meer dan 5 procent van de aandelen bezit, moest hij in het ziekenhuis een halve dag uit dienst. Lachend: ‘Maar die aandelen leveren voorlopig niks op, dus ik heb nu een lager salaris en moet harder werken.’ Het UMC Utrecht profiteert mee van elke kniedistractor die wordt verkocht. Als het bedrijf winst gaat maken, wordt het mogelijk verkocht, zegt Lafeber. Het UMC Utrecht deelt ook dan mee in de opbrengst waarmee weer nieuwe innovaties kunnen worden gefinancierd.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.