Deze reuma-pillen kunnen nep zijn, maar ze helpen echt

Neppillen kunnen patiënten zich niet alleen beter laten voelen, ze kunnen ook echt effectief zijn. Leidse onderzoekers zetten het placebo-effect in om beginnende reuma te bestrijden.

Beeld Monique Broring

Neppillen slikken voor de wetenschap? Als je Nico van de Bes een jaar of wat geleden had voorspeld dat hij dáár aan mee zou doen, had hij je vierkant uitgelachen. Maar nu slikt hij braaf elke woensdag tien reuma-pilletjes waarvan een deel mogelijk nep is.

'Het is wel raar hoor, dat je niet weet wat je slikt. Echt of placebo', zegt Nico, een potige vijftiger met een eigen montagebedrijf, de bedrijfsbus trots in de voortuin geparkeerd. 'Jij hebt ook geen idee wat er in die potjes zit, hè?', vraagt hij onderzoeker Meriem Manaï die de potjes hoogstpersoonlijk aan huis bezorgt. 'Nee', zegt zij. 'Alleen de apotheker weet het.'

Dat neppillen, nepbehandelingen en nepoperaties effect kunnen hebben, staat al sinds de jaren vijftig vast. Maar pas sinds met hersenscans is aangetoond dat een placebo het brein kan activeren om stofjes te produceren, soms op dezelfde manier als het echte medicijn, wordt het fenomeen gretig en op grote schaal onderzocht.

'Voor die tijd kon je zeggen: allemaal leuk en aardig, maar het placebo-effect is vooral een subjectief verschijnsel. Patiënten voelen zich wel beter, maar het ziekteproces gaat gewoon door. Die tijd is voorbij', aldus de Leidse gezondheidspsycholoog Andrea Evers. 'Er is nu een duidelijke lichamelijke verklaring voor het placebo-effect. En sommige aandoeningen kunnen wel degelijk beter worden behandeld met inzet van een placebo.'

Het aantal placebo-studies is sinds 1990 verdrievoudigd tot enkele honderden onderzoeken per jaar. Gemiddeld wordt bij 30 procent van de proefpersonen een positief effect gemeten, schreef het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde onlangs. De variatie is groot. Bij het chronisch vermoeidheidssyndroom helpt een placebo bij slechts 2 van de 10 proefpersonen. Bij benauwdheid door hartproblemen is 6 op de 10 proefpersonen gebaat bij een namaakpil. Het werkt vooral bij aandoeningen met complexe oorzaken zoals ADHD of 'restless legs'. Een gebroken enkel of kanker genees je er niet mee.

Placebo-effect

Andrea Evers onderzoekt in samenwerking met de afdeling reumatologie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) of het placebo-effect kan worden ingezet om patiënten met beginnende reumatoïde artritus vaker en sneller te laten herstellen. Ze volgt 141 deelnemers gedurende 1 jaar en 9 maanden. In het begin krijgen ze allemaal de gebruikelijke medicijnen om de ontstekingen af te remmen. Daarna blijft de helft van de deelnemers driekwart jaar het gebruikelijke medicijn methotrexaat slikken, in een aflopende dosering. Bij de andere helft van de proefpersonen gaat de dosis in die periode sterk fluctueren. De proefpersonen weten niet in welke groep ze zitten, de betrokken artsen en onderzoekers evenmin.

'Elke woensdag slik ik tien gele pilletjes', zegt Maria Versteeg (72). 'Ik ben nu bij potje nummer 36. De tabletjes zien er allemaal hetzelfde uit, maar misschien zijn ze dat niet. Er kunnen twee valse pillen bij zitten. Of acht. Of nul. Je weet het niet. Het is een raar idee, maar het werkt wel.' Ze legt haar handen op tafel. Geen ringen, geen horloge. Wel een stappenteller om de pols. 'Kijk, ze zien er weer normaal uit. Vorig jaar zetten ze plotseling op en werden ze heel warm. Je kunt het je nu niet meer voorstellen maar mijn vingers zaten zo strak tegen elkaar dat er geen ruimte meer tussen zat. De ring aan mijn rechterhand moest worden doorgezaagd. Mijn trouwring wist ik nog te redden. Maar voorlopig doe ik hem nog niet om.'

Voor het placebo-effect bestaan verschillende verklaringen. Bij de psychologische verklaring staat de positieve verwachting centraal. Puur de aankondiging van de dokter dat hij een krachtige pijnstiller toedient, vermindert de pijn(beleving) bij de patiënt.

Maria Versteeg. Beeld Marlena Waldthausen

Conditionering

De andere verklaring is die van de conditionering. Gezondheidspsycholoog Evers: 'Denk aan de hond van Pavlov. Die gaat speeksel produceren als hij een belletje hoort, puur omdat hij voedsel verwacht. Die speekselproductie is een automatische reactie. Het is een mooi voorbeeld van hoe het lichaam een verwachting kan opbouwen en daar eigenstandig op reageert met allerlei fysieke reacties. Dat is niet alleen bij dieren, maar ook bij mensen aangetoond. Bij pijn maakt het lichaam dan zijn eigen pijnstillers aan. Iets dat met MRI-scans aantoonbaar is.'

Het gaat Evers bij haar onderzoek om de lichamelijke conditionering. Ze bouwt voort op eerder onderzoek, zoals een studie uit 2010 van de Amerikaan Robert Ader. Hij gaf patiënten met psoriasis een crème met de normale dosis werkzame stof en vergeleek ze met patiënten die eerst dezelfde (hoge) dosering kregen om ze te conditioneren. Daarna fluctueerde de hoeveelheid werkzame stof in de crème volgens een grillig patroon. Het lichaam weet wat het te doen staat en gaat reageren zoals het deed in de conditioneringsfase - toen de hoge dosis werkzame stof werd gesmeerd. Uiteindelijk werden bij de tweede groep patiënten dezelfde resultaten bereikt met een kwart van de medicatie.

Dat laatste is ook de inzet van Andrea Evers. Want reuma wordt bestreden met medicijnen die ernstige bijwerkingen kunnen hebben.

Patiënten met beginnende reumatoïde artritis zoals Nico van de Bes en Maria Versteeg hebben pakweg 70 procent kans dat hun ziekte binnen een jaar zodanig vermindert dat ze geen medicijnen meer hoeven te slikken. Evers hoopt de kans op genezing op te krikken door de variabele dosering. 'Wij hopen dat het bestaande medicijn mét conditionering krachtiger werkt. We kijken daarbij niet alleen hoe de patiënt zich voelt, maar naar objectieve criteria. Of de ontstekingsparameters in het bloed terug zijn naar normaal. Of de gewrichten niet verder worden aangetast. Het is een grote uitdaging.'

Nico van de Bes aarzelde geen seconde toen hij werd gevraagd voor het onderzoek. 'Het klinkt misschien egoïstisch, maar als ze iets vinden ben ik er als eerste bij. Ik dacht bij mezelf: je bent gek als je het niet doet. Slechter kan ik er niet van worden.'

Van de Bes heeft er 'de pest in' dat hij ziek is - ook al zijn de symptomen van de ontstekingsreuma al met 80 procent teruggedrongen. Hij is een verwoed waterskiër en kan over zijn eigen hekgolf springen. 'Dat doen weinig mannetjes van 56 mij na', glimt hij. Of hij nog mag waterskiën van de dokter? 'Ik heb het niet gevraagd. Ik ben bang dat hij nee zegt.'

Nico van de Bes. Beeld Marlena Waldthausen

Proefkonijn

'Medisch proefkonijn' wordt Maria Versteeg gekscherend door haar vriendin genoemd. Ze haalt haar schouders op. 'Zonder dit soort studies zouden er geen medicijnen zijn voor mijn ziekte. Daar profiteer ik nu van. En hopelijk profiteren andere mensen in de toekomst van het onderzoek waarin ik het proefkonijn ben. Wat voor mij telt, is dat ik elk moment mag afhaken', zegt ze nuchter.

'Want als mijn handen weer dik worden, haak ik af. Gelukkig zegt de reumatoloog dat het goed gaat. Ik heb geen schade aan mijn gewrichten. De ziekte is tot staan gebracht, de ontstekingswaarden in mijn bloed zijn weer normaal.'

Bij placebo-onderzoek denk je aan nepbehandelingen, niet aan het variëren van de dosis van de medicatie. Maar een pil geven waar niets in zit, overwegen artsen alleen bij aandoeningen waarvoor geen behandeling is. 'Als er een behandeling is, mag je die de patiënt niet onthouden. Dat is niet ethisch', aldus Evers. 'Maar los daarvan, de geneesmiddelen tegen reumatoïde artritis kun je nooit helemaal vervangen door een placebo. Je zult eerst het lichaam moeten conditioneren, voordat het zelf aan de slag kan gaan. En er blijft een onderhoudsdosering nodig.'

Beeld Monique Broring

De precieze onderzoeksopzet wordt de deelnemers vooraf uitgelegd. Maar het blijft lastige materie. 'Ik laat het een beetje over mij heen komen', erkent Versteeg. 'Maar ik heb het gevoel dat ik heel goed in de gaten word gehouden. Misschien nog wel meer dan wanneer je niet aan zo'n onderzoek meedoet. Ik voel mij veilig.' Van de Bes zit nog wel eens vertwijfeld naar die gele pilletjes te kijken die er allemaal hetzelfde uitzien, maar deels misschien fake zijn. 'Ach weet je. Ieder zijn vak. Zij weten alles van medicijnen en ik weet hoe je een open haardje moet metselen.'

Eind 2018 moet blijken of de proefpersonen met medicatie én conditionering sneller en vaker genezen. Van de Bes wacht dat niet af. Op 1 april legt hij zijn boot in de haven en begint het waterskiseizoen. En dan maar zien of hij nog steeds over zijn eigen hekgolf heen kan springen. 'Ik stuur je een foto als het is gelukt. Afgesproken.'

Nocebo

Een patiënt die een chemokuur ziet als puur gif en de behandeling ondergaat tegen wil en dank, heeft een grotere kans dat die minder goed werkt dan een patiënt die achter de kuur staat. Dat zegt Andrea Evers, gezondheidspsycholoog en de drijvende kracht achter het internationale congres over placebo-effecten van 2 tot 4 april in Leiden.

Placebo komt uit het Latijn en betekent: ik zal behagen. In de medische praktijk betekent dit dat positieve verwachtingen de kans op genezing kunnen bevorderen. Het omgekeerde bestaat ook: negatieve verwachtingen die het herstel vertragen. Dit heet het nocebo-effect. Nocebo betekent letterlijk: ik zal schaden. De congresgangers hopen de conferentie af te sluiten met aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. 'Artsen moeten zich in de communicatie met patiënten bijvoorbeeld beter realiseren hoe belangrijk de verwachtingen zijn. Als een arts kan uitleggen waarom hij verwacht dat een middel goed werkt, kan dat het placebo-effect gunstig beïnvloeden.'

Omgekeerd moeten medici misschien voorzichtiger zijn met het benoemen van bijwerkingen. 'De arts heeft natuurlijk een informatieplicht. Dat is prima als de patiënt het naadje van de kous wil weten. Maar dat geldt niet voor iedereen. Je kunt de patiënt eerst vragen hoe gedetailleerd hij geïnformeerd wil worden over bijwerkingen.'

sipsconference.com

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden