Deze pil kost 1,50 om te maken, en toch kost hij 1000 euro

Geweldig nieuws voor hepatitis-C-patiënten: eindelijk is er een pil die hun leven kan redden. Maar de fabrikant weet dat hij goud in handen heeft. En dus volgt een lange strijd om de 'schandalige' prijs omlaag te krijgen.

Beeld Rein Janssen

Hij is 21 jaar als hij besmet raakt met hepatitis C, 'een relatiegeschenk van de donor', zoals hij het zelf ironisch noemt. Bart Hendriks (56) lijdt aan hemofilie, een erfelijke stoornis in de bloedstolling, en het eiwit dat hij moet injecteren, wordt gemaakt uit donorbloed.

Lange tijd wordt dat bloed niet op alle vormen van hepatitis getest en zo krijgt Hendriks door de behandeling van zijn ziekte er een tweede ziekte bij. Een ziekte die langzaam voortschrijdt, zijn lever aantast, hem afpeigert. 'Ik zei altijd: ik ga niet dood aan de hemofilie maar aan de hepatitis.'

Ernstige psychische klachten

Twee keer ondergaat hij een zware behandeling, zonder resultaat. Met de tweede kuur stopt hij halverwege. Hij is uitgeput, depressief, zijn karakter verandert. Patiënten, weet hij, nemen die ernstige psychische klachten op de koop toe. Zelfmoordneigingen, echtscheidingen: de gevolgen van de behandelingen zijn soms desastreus, maar er is nu eenmaal niets anders. Terwijl het effect beperkt is, bij hooguit de helft van de patiënten slaat de kuur aan, als ze de behandeling tenminste volhouden.

Dan hoort hij van zijn arts over een nieuw medicijn, een middel dat zulke spectaculaire resultaten geeft dat het wereldwijd gonst van de verwachtingen. Drie maanden lang een pil per dag, nauwelijks bijwerkingen en meer dan 90 procent van de patiënten is definitief van de hepatitis-C-infectie af, ook de ernstig zieken. Sovaldi heet dat medicijn en het blokkeert de werking van een eiwit dat het hepatitisvirus nodig heeft om zich te vermenigvuldigen. In december 2013 komt het op de Amerikaanse markt, een maand later volgt goedkeuring van de Europese medicijnautoriteit.

Demonstraties tegen Gilead, de producent van het hepatitismedicijn Sovaldi, in San Francisco. Sovaldi is uitgegroeid tot het symbool van de graaicultuur onder farmaceuten. Beeld Alison Yin / AP

Als de komst van antibiotica

Geweldig nieuws voor Hendriks én voor die andere 150 miljoen patiënten in de wereld. Hoe vaak hoor je nou dat een nieuw geneesmiddel ook daadwerkelijk genéést, zegt de Rotterdamse maag-darm-leverarts Rob de Knegt enthousiast. Opeens is er een medicijn dat een ziekte praktisch kan uitroeien, zegt hij. 'Vergelijk het maar met de komst van de antibiotica, negentig jaar geleden.'

Nederlandse artsen zijn voortvarend begonnen hepatitis C aan te pakken. Sinds het medicijn hier beschikbaar kwam, anderhalf jaar geleden, is al 15 procent van de naar schatting 20 duizend patiënten behandeld: vorig jaar ging het om zo'n 1.500 mensen en dat aantal zal dit jaar oplopen naar 2.500, verwacht De Knegt. Bedenk eens wat dat scheelt aan persoonlijk leed en aan zorgkosten, zegt hij. Het hepatitis-C-virus tast de lever aan. Een deel van de patiënten krijgt cirrose, waarbij gezond weefsel afsterft en een verhoogde kans ontstaat op leverkanker. Sommige patiënten hebben zelfs een levertransplantatie nodig. Patiënten lopen ook een hogere kans op suikerziekte en op hart- en vaataandoeningen. In Nederland overlijden jaarlijks een paar honderd patiënten aan hepatitis C. Wereldwijd gaat het om 500 duizend sterfgevallen.

Opeens een toekomstperspectief

Directeur José Willemse van de Nederlandse Leverpatiënten Vereniging kan er nog altijd niet over uit. Naar hoeveel uitvaarten is ze de afgelopen jaren niet geweest? Nu spreekt ze patiënten die de dood voor ogen hadden en opeens weer toekomstperspectief hebben.

Nederlandse patiënten hebben geluk: sinds kort komt iedereen voor de nieuwe medicijnen in aanmerking en dat is uniek in Europa. Het is het gevolg van prijsonderhandelingen van het ministerie van Volksgezondheid, die bijna een half jaar hebben geduurd. Want de nieuwe pillen mogen dan geweldig zijn, ze zijn aanvankelijk ook onbetaalbaar.

Als de Amerikaanse farmaceut Gilead beseft goud in handen te hebben, past het bedrijf daar de prijs op aan. Of zoals de Nijmeegse hoogleraar maag- darm- en leverziekten Joost Drenth droogjes uitlegt: 'Dit medicijn kan iets wat geen enkel ander medicijn kan en daar maakt de fabrikant uitbundig gebruik van.' Sovaldi kost bij de introductie op de Amerikaanse markt 84 duizend dollar (75 duizend euro) per kuur, duizend dollar per pil.

Demonstraties tegen Gilead, de producent van het hepatitismedicijn Sovaldi, in Montpellier. Sovaldi is uitgegroeid tot het symbool van de graaicultuur onder farmaceuten. Beeld AFP

Een van de beste marktintroducties in de farmaceutische geschiedenis

Dankzij die blockbuster is Gilead in een klap binnen. In 2014 levert de verkoop van Sovaldi de farmaceut uit Californië meteen al ruim 9 miljard euro op. Daarmee is het hepatitismedicijn een van de beste marktintroducties in de farmaceutische geschiedenis. Maar wereldwijd klinken een hoon en een woede die nooit eerder zijn vertoond. Voor de prijs die Gilead verlangt, kan zelfs in de ontwikkelde landen maar een fractie van de patiënten worden gered. Sovaldi wordt het symbool van de graaicultuur onder farmaceuten.

Van Barcelona tot Melbourne en New York gaan demonstranten de straat op. Op een internationaal congres in Australië serveren activisten de directeur van Gilead een lever op een zilveren schaal terwijl ze hem cynisch toezingen dat hebzucht levens kost. De afkeer groeit als een groep internationale wetenschappers in het vakblad Clinical Infectious Diseases aantoont dat de pil die duizend dollar per dag kost, voor slechts anderhalve dollar kan worden geproduceerd. Dokters van de Wereld tekent bij het Europees Octrooibureau verzet aan tegen het patent op Sovaldi. Het medicijn is niet innovatief genoeg om er zo 'schandalig' veel geld voor te vragen, aldus een woordvoerder.

Onderhandelen over de prijs

'Krankzinnig duur', noemt minister Schippers van Volksgezondheid het nieuwe hepatitismedicijn. Het is een geneesmiddel, zegt ze tegen de Tweede Kamer, waarvan heel veel ministers in de wereld 'een baksteen in hun maag hebben'. Als alle Nederlandse patiënten worden behandeld, gaat dat ruim een miljard euro kosten. Er zit maar een ding op: met de farmaceut onderhandelen over de prijs van Sovaldi.

Het is een beproefde strategie. Het ministerie van Volksgezondheid heeft eind 2012 het bureau prijsarrangementen geneesmiddelen opgezet. Het is een reactie op de aanzwellende stroom extreem dure geneesmiddelen die de zorg onbetaalbaar dreigen te maken, van een medicijn tegen taaislijmziekte van 2,5 ton per jaar tot middelen tegen kanker en nieuwe bloedverdunners. Het bureau, onder leiding van Huub Kooijman, voormalig manager in de farmaceutische industrie, overlegt met fabrikanten over een prijsverlaging.

Sovaldi is het negende medicijn waarover wordt onderhandeld, de teller staat nu, anderhalf jaar later, al op achttien. De komende maanden staan onderhandelingen voor vijf nieuwe kankermedicijnen op de rol. Voorzichtig opereren, dat is steeds het devies voor Kooijman en zijn collega's. Nederland maakt slechts 2 procent van de wereldmarkt uit, het is lastig om een vuist te maken. Voorkomen moet worden dat farmaceuten Nederland bij de verkoop van hun medicijnen overslaan.

Demonstraties tegen Gilead, de producent van het hepatitismedicijn Sovaldi, in Madrid. Sovaldi is uitgegroeid tot het symbool van de graaicultuur onder farmaceuten. Beeld HH

Vergoeding

Om zich voor te bereiden op de onderhandelingen over het hepatitismedicijn nodigt het bureau eerst de leverpatiëntenvereniging uit. Directeur Willemse maakt duidelijk hoe belangrijk het nieuwe medicijn is voor haar achterban. Dat er nu mensen dood gaan aan hepatitis C terwijl er zo'n veelbelovend middel op de plank ligt. De maand erna volgen gesprekken met leverartsen. Joost Drenth (Radboudumc) en Rob de Knegt (Erasmus MC) leggen op het ministerie uit dat het vooral voor ernstig zieke patiënten belangrijk is dat het nieuwe medicijn snel wordt vergoed.

De besprekingen met Gilead, die aan het einde van de lente beginnen, duren tot in de herfst. De farmaceut komt met een openingsbod van 48 duizend euro. Dat is een stuk lager dan op de Amerikaanse markt, maar nog altijd te hoog, vindt VWS. Gilead Nederland krijgt weinig bewegingsruimte van het Amerikaanse hoofdkantoor, weet Drenth. Het prijspeil in veel andere Europese landen wordt bepaald door het gemiddelde in de omringende landen; zakt de prijs in Nederland, dan heeft dat meteen gevolgen voor de inkomsten elders. De farmaceut wil de onderhandelingspositie in andere landen niet verpesten, de Nederlandse afvaardiging blijft dan ook lang tegengas geven.

In november 2014 weet VWS eindelijk een overeenkomst te sluiten met Gilead. Om de kosten te beperken komen alleen ernstig zieke patiënten voor het medicijn in aanmerking. De patiëntenvereniging krijgt huilende mensen aan de lijn: moeten ze eerst nog zieker worden voordat ze die pillen krijgen? Daar komt het wel op neer, antwoordt directeur Willemse.

Waarom is een goedkope pil zo duur?

Producent Gilead verklaart.

Als een pil voor ruim een dollar kan worden gemaakt, waarom kan de verkoopprijs dan duizend keer zo hoog liggen? Volgens een woordvoerder van Gilead Nederland heeft het bedrijf gekeken naar wat er is uitgegeven aan onderzoek en ontwikkeling en wat er nodig is om de investeringen terug te verdienen en nieuwe middelen te ontwikkelen. Gilead bedacht het nieuwe hepatitis-C-medicijn niet zelf, Sovaldi werd ontwikkeld door de Amerikaanse farmaceut Pharmasset. Vijf jaar geleden kocht Gilead dat bedrijf op voor bijna 10 miljard euro, wat toen eenderde van de marktwaarde was van Gilead. 'Het gold als een zeer riskante investering. Het had ook mis kunnen lopen met dit middel. Dat gebeurt bij veel andere medicijnen ook en de kosten van dergelijke mislukkingen spelen ook een rol bij de prijsbepaling.'

Daarnaast, erkent hij, telt ook de mate van innovatie mee. Value based pricing heet die strategie. Daarbij is de verkoopprijs van een medicijn een weerspiegeling van de waarde voor de patiënt en het economische nut. 'Dit middel kan mensen in een zeer korte tijd van een dodelijke ziekte af helpen. Een succesvolle behandeling leidt ertoe dat mensen weer aan het werk kunnen, weer aan het leven kunnen deelnemen. Dat mag best een rol spelen in het prijskaartje.' Volgens minister Schippers wordt die strategie door steeds meer farmaceuten ingezet om hun hoge prijs te legitimeren.

Die prijs kan per land trouwens fors verschillen en meestal weten landen niet van elkaar wat ze betalen omdat farmaceuten geheimhouding eisen. Bij de prijsonderhandelingen speelt ook de draagkracht van een land een rol, erkent de woordvoerder van Gilead. In Egypte, het land met het hoogste percentage hepatitis-C-patiënten onder de bevolking (bijna 15 procent) heeft de minister van Volksgezondheid een korting bedongen van 99 procent: een kuur kost daar 800 euro. Voor ontwikkelingslanden is het medicijn praktisch gratis. Gilead heeft met elf fabrikanten een overeenkomst gesloten: zij mogen de generieke variant van het medicijn maken voor 101 minder draagkrachtige landen.

Inkopen op Europees niveau, dat lijkt de oplossing om farmaceuten op de knieën te dwingen. Schippers is vorig jaar al met België en Luxemburg een proef begonnen om gezamenlijk te onderhandelen met farmaceuten. Nu Nederland voorzitter is van de Europese Unie probeert ze andere landen aan haar zijde te krijgen.

Voor alle patiënten beschikbaar

Die situatie duurt niet lang. In het voorjaar van 2015 komt farmaceut Abbvie met een vergelijkbaar medicijn op de markt. De onderhandelingen met het bureau prijsarrangementen gaan snel; Abbvie duikt flink onder de prijs van de concurrent. Reden voor Gilead om ook Sovaldi in prijs te verlagen en om een tweede hepatitis-C-geneesmiddel, Harvoni, niet te duur te maken. Opeens zijn er drie redelijk betaalbare medicijnen op de markt. In september 2015 maakt het ministerie bekend dat de nieuwe middelen voortaan voor alle patiënten met hepatitis C beschikbaar zijn.

Erg plezierig om nu dokter te zijn, zegt De Knegt vrolijk. 'Al na een paar weken zie ik dat patiënten anders binnenkomen, zo snel werkt het medicijn.' Lachend: 'Je wilt niet weten hoe veel chocola en koekjes hier op de afdeling liggen, van dankbare patiënten.'

80 duizend dollar vragen voor één patiënt

Toch blijft het schuren, zegt hoogleraar Drenth. Hoe kan een farmaceut 80 duizend dollar vragen voor één genezen patiënt? 'Ik heb het de mensen van Gilead gevraagd. Wat vinden jullie dan dat we moeten nalaten? Zullen we dan maar geen diabetespatiënten meer behandelen? Ja, dan blijft het stil natuurlijk.'

Er schuurt nog iets: de prijsafspraken met de farmaceuten blijven grotendeels geheim. De zorgverzekeraars betalen de reguliere prijs en na een jaar worden de kortingen, via een tussenpartij, naar hen overgemaakt. Voor Sovaldi wordt een openbare korting bedongen van 14,6 procent, de rest van de kostenverlaging is vertrouwelijk. Hoeveel de duizend-dollar-pil in Nederland kost, blijft onbekend.

Die aanpak roept weerstand op. 'Hoe kan ik hepatitismedicijnen met elkaar vergelijken en de goedkoopste voorschrijven als ik de echte prijs niet ken?', vraagt leverarts De Knegt zich af.

Beeld Janssen R (109506)

Niet transparant

De Tweede Kamer riep minister Schippers vorige maand op om de afspraken openbaar te maken. Onbestaanbaar, meenden Kamerleden, dat de minister farmaceuten bekritiseert omdat ze niet transparant zijn over hun hoge prijzen maar de onderhandelingen met diezelfde farmaceuten geheim houdt. Schippers zegt dat ze geen kant op kan. Geheimhouding is een harde eis van de farmaceuten. Gaat ze daar niet in mee, dan krijgt ze geen korting en zonder korting kan ze het medicijn niet betalen.

Zo krijgt hepatitispatiënt Bart Hendriks, na een lang jaar wachten, in februari 2015 eindelijk de nieuwe pillen. Hij is aanvankelijk terughoudend, denkt aan de kuren die zijn mislukt. Maar al na een paar weken ziet zijn arts dat zijn lever beter gaat functioneren, na een maand zijn nauwelijks nog virusdeeltjes in zijn bloed terug te vinden. Na bijna 35 jaar is hij verlost van de ziekte die hem langzaam sloopte. 'Heel lang durfde ik niet blij te zijn. Nu begin ik langzaam te beseffen dat ik ben genezen.'

Inzet Hepatitis C

Hepatitis C is een ontsteking van de lever die wordt veroorzaakt door een virus. Dat virus wordt overgedragen door bloed-bloedcontact. Veel patiënten zijn in het verleden besmet geraakt door een bloedtransfusie. Bloed werd lange tijd niet op de aanwezigheid van het virus onderzocht, het hepatitis-C-virus werd pas in 1989 bekend. De laatste jaren ontstaat besmetting meestal via gebruikte naalden, vooral bij drugsgebruik maar soms ook bij het zetten van een tatoeage of een piercing. Veel patiënten merken aanvankelijk niets van de besmetting, omdat de ziekte lange tijd weinig klachten geeft.

Geld en pillen

Medicijnen kunnen levens redden en klachten draaglijk maken. Maar medicijnen zijn ook big business en de belangen om bepaalde middelen op de markt te krijgen zijn gigantisch. In een serie artikelen onderzoekt de Volkskrant dit krachtenspel. Tips? Farma@volkskrant.nl


Rapport uit VS geeft een uniek inkijkje in het prijzenspel van een farmaceut

Hoeveel weerstand zal er ontstaan als Sovaldi 50 duizend dollar per kuur gaat kosten? Ach, dan roeren alleen de activisten zich. Bij 60 duizend dollar? Dan komt hooguit het Amerikaanse congres met een boze brief. 95 duizend dollar dan? Dan zal het bedrijf de steun verliezen van belangrijke artsen. Kan 115 duizend dollar misschien ook? Nee, dan krijgt het medicijn van de concurrent vermoedelijk voorrang.

Het is vertrouwelijke informatie uit een schema dat farmaceut Gilead hanteerde om de prijs van Sovaldi vast te stellen. Het overzicht staat in het rapport dat twee Amerikaanse senatoren een half jaar geleden publiceerden. 'Het is schandalig berekenend', zegt de Rotterdamse leverarts De Knegt.

Democraat Ron Wyden en Republikein Chuck Grassley deden aan een zeldzaam staaltje samenwerking door een half jaar na de introductie van Sovaldi een onderzoek in te stellen. Ze hadden grote twijfels of de prijs van het geneesmiddel wel eerlijk tot stand was gekomen. De farmaceut zegde medewerking toe. In anderhalf jaar tijd ploegden de senatoren 20 duizend pagina's interne documenten door en spraken ze met tientallen experts.

Hun in december 2015 verschenen rapport, dat op de website staat van de Amerikaanse Senaat, geeft een uniek inkijkje in het prijzenspel van een farmaceut. Gilead was zich er volgens de senatoren heel goed van bewust dat de hoge prijs van Sovaldi een behandeling voor miljoenen patiënten onbereikbaar zou maken, maar dat interesseerde het bedrijf niet. Alleen de winst telde.

Gilead laat na de presentatie van het rapport weten dat de prijs van Sovaldi 'weloverdacht' en 'op verantwoordelijke wijze' is vastgesteld. De prijs is volgens het bedrijf in lijn met de behandel- en zorgkosten van patiënten met hepatitis C. Een woordvoerder wijst erop dat de prijs inmiddels al flink is gezakt.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden