Desnoods een experiment

Eind deze maand zou ze een eerste injectie krijgen. Het begin van een behandeling die nog niet eerder op een kind was uitgeprobeerd. Als allerlaatste strohalm, na drie jaar heen en weer geslingerd te zijn tussen leven en dood.

Ziekenhuis in, ziekenhuis uit, van de ene belastende chemokuur na de andere allesvernietigende infuuscocktail. Een maand geleden overleed ze, Penelope London uit New York. Aan een extreem agressieve hersentumor. Ze was nog geen vijf jaar.

De experimentele gentherapie had haar vader geregeld, oprichter/eigenaar van een kapitaalkrachtig investeringsfonds, SuttonBrook Capital. De toezegging kwam van het biotechbedrijf Jennerex Biotherapeutics.

Dat was bereid een experimenteel – en daarmee duur – middel beschikbaar te stellen. Een genetisch gemanipuleerd verkoudheidsvirus dat selectief kankercellen opruimt. Met slechts een laboratoriumcode, JX-963. Veelbelovend, althans in ratten en muizen.

Het bedrijfje ging door de knieën na een golf van publiciteit, gegenereerd na een eerdere weigering van biotechconcurrent Neotropix zijn al even experimentele medicijn beschikbaar te stellen. Ook dat is gebaseerd op gentherapie. Een artikel op de voorpagina van The Wall Street Journal (‘Penelope krijgt nee te horen’) werd wereldwijd overgenomen.

Rechters en invloedrijke politici onder meer uit het huis van afgevaardigden hadden bij Neotropix geen voet tussen de deur gekregen. ‘Omdat het nog te experimenteel was, met onbekende bijwerkingen’, aldus het bedrijf.

Hoe ver ga je als je kind ernstig ziek is? Ver, vindt John London, vader van de overleden Penelope. In het najaar wil hij daar nog eens voor pleiten, tijdens een herdenkingsbijeenkomst in New York.

Dan wordt ook een uitspraak verwacht van het Court of Appeal in Washington. In een beroepszaak van ouders tegen de FDA, de federale autoriteit die verantwoordelijk is voor de markttoelating van medicijnen.

Zij eisen een ruimhartiger gebruik van experimentele medicijnen, als andere behandelingen falen. Experimentele therapieën die het laboratorium niet uit zijn, en waarvan effectiviteit en bijwerkingen onvoldoende bekend zijn.

Erg herkenbaar, dat verhaal van dat Amerikaanse meisje, reageert immunoloog Nico Wulffraat van het Wilhelmina Kinder Ziekenhuis (WKZ), onderdeel van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). ‘Universitaire centra komen dit dilemma vaak tegen. Daar worden de moeilijkere patiënten behandeld, bij wie de gebruikelijke aanpak faalt.’

Het stuit hem tegen de borst dat er een experimenteel middel is gebruiken, virale gentherapie, in zo’n uitzichtloze situatie. ‘Aan zo’n individuele behandeling, niet ingebed in een uitgebalanceerde onderzoekscontext met meerdere gelijksoortige patiënten heb je wetenschappelijke gezien niets.’

Kinderarts/oncoloog Gert-Jan Kaspers van het VU medisch centrum (VUmc) in Amsterdam beaamt de noodzaak van een goed gedefinieerd onderzoekskader. ‘Dit is alleen zinvol als de experimentele behandeling valt binnen een klinische studie, met een goed uitgewerkt protocol waarbij van te voren is vastgesteld hoeveel patiënten er mee moeten doen voor een significant resultaat, en op basis van welk gezondheidscriterium de effectiviteit van de behandeling worden gemeten.’

Het internet roept daarbij extra discussie op. Ouders, familie zien berichten over experimentele therapieën. Ze komen dan met de vraag of hun kind die ook niet kan krijgen. ‘Op dit moment is in het alternatieve circuit dendritische celtherapie erg in’, zegt Wulffraat. ‘Onbewezen, ik geloof er niet in.’

Kaspers: ‘Als er geen ervaring is in een klinische studie met meerdere patiënten, als een effect niet bewezen is, dan heb ik grote twijfel. Dat probeer ik ouders dan duidelijk te maken, en ook het kind als dat wat ouder is.

‘Zo’n experimentele behandeling geeft bovendien hoop, die er vaak niet is. Ouders willen het gevoel hebben dat ze alles hebben gedaan voor hun kind. Het is een aspect dat je als arts ook mee weegt, en dan soms ook leidt tot een experimentele aanpak.’

Kaspers : ‘Kwaliteit van leven weegt sterk. Wat is het te verwachten gezondheidseffect. Gaat het om ingrijpende handelingen in het ziekenhuis? Een infuus? Is er kans op infectie? Het moet geen zinloos handelen worden. Maar het blijft een duivels dilemma. ’

Zijn Utrechtse collega Wulffraat: ‘Tijdens de vaak lange behandelperiode krijg je een band met een kind, met de ouders. Die vertrouwen je. Dat geeft een grote verantwoordelijkheid. Ik begrijp de wanhoop van de familie. Ze zijn vaak ook erg realistisch, zij zien per slot hun kind lijden.’

Deze dilemma’s maken discussies binnen een behandelteam belangrijk. ‘Collega’s staan er wat verder van af, ze kunnen je behoeden voor een blinde vlek.’

Zo’n emotionele discussie kan tot spanningen leiden binnen een team, met de ouders. Kaspers refereert aan de behandeling van de 17-jarige Michael (zie kader). De gebruikelijke chemokuur werkte niet bij hem. In een eerste experimentele aanpak, in het kader van een internationale studie, kon Kaspers, lid van het behandelteam en eindverantwoordelijke, zich vinden. Maar toen die vanwege extreme bijwerkingen moest worden gestopt, zag hij geen heil in een alleen levensverlengde behandeling met Campath, een middel dat ziekenhuisopname vereist. Dat is een volwassenenmiddel, niet eerder in kinderen uitgeprobeerd. Dosering en de bijwerkingen van de injecties bij iemand met een matige conditie waren onvoldoende bekend. De wetenschap zou er niets aan hebben. Michael had bovendien geen kans te overleven, verklaart Kaspers.

De rest van het behandelteam was voor die behandeling, zegt kinderarts Kaspers. ‘De jongen heeft die gekregen, hij is strijdend ten onder gegaan. Daarover is uren gepraat, ook binnen het behandelteam. Zeker, dat heeft spanningen gegeven. Michael wilde het, hij was gemotiveerd, hij wilde vechten, net als zijn ouders.’

‘Je gaat voor elke strohalm, geen twijfel’, beaamt Michaels' vader, John Kenniphaas. ‘Maar ook als ouder heb je grenzen. Michael had die ook. Maar hij wilde leven.’