De wonderstent moet op herexamen

Blijdschap alom toen de ‘gecoate stent’ er kwam, een gaasje dat aderen openhoudt. Maar er zijn risico’s.Cardiologen gaan opnieuw naar het wondertje kijken....

Broer Scholtens

Heftige discussie in cardiologenland. Zijn gecoate stents, stalen gaasjes die verstopte aderen moeten openhouden, wel zo fantastisch als jaren geleden bij de introductie werd beweerd? Of veroorzaken die ‘revolutionaire’ stents, als een soort Paard van Troje, na een à twee jaar een fatale trombose, met een hoog overlijdensrisico?

Stentproducenten als Johnson & Johnson, toezichthoudende autoriteiten als de Amerikaanse FDA, en interventiecardiologen over de hele wereld houden op dit moment tienduizenden ‘oude’ patiëntengegevens opnieuw tegen het licht. Om erachter te komen of ze misschien een fatale bijwerking van de ‘wonderstents’ over het hoofd hebben gezien.

Want als wonderstents gaan ze sinds vijf jaar door het leven. Cardiologen van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam hebben het al jaren liefkozend over Rolls-Royce-stents. Omdat ze peperduur zijn maar vooral omdat ze supergoed zijn. Ze doen wat ze moeten doen: kransslagaders openhouden.

Stents worden gebruikt na een dotterprocedure. Dotteren is vaak een minder ingrijpend alternatief voor een riskante, dure bypassoperatie.

Bij dotteren worden kransslagaders op de plaats van een extreme vernauwing open gedrukt. Dat gebeurt met een ballonnetje dat door de liesslagader naar de vernauwing in de kransslagader rond het hart wordt geschoven.

Röntgenbeelden op een monitor helpen de interventiecardioloog bij het manipuleren en schuiven van een hol buisje (katheter) met daaraan het langwerpige ballonnetje.

Op de plek van de vernauwing wordt het ballonnetje opgeblazen, en wordt de dichtslibde kransslagader open gedrukt. Omdat bij veel patiënten na zo’n dotteringreep het behandelde bloedvat terugklapt, brengen cardiologen vaak een ondersteunend buisvormig gaasje naar binnen. Dat wordt op de buitenkant van het ballonnetje geschoven.

Tegelijk met het opendrukken van het bloedvat, wordt dat roestvrij stalen gaasje in de vaatwand gedrukt. Ondanks zo’n stut van enkele centimeters lang ontstaan er bij ongeveer 20 procent van de patiënten toch weer problemen. De vaatwand verdicht zich bij hen opnieuw, binnen maanden.

Dat betekent een nieuwe dotter-ingreep. Of toch die risicovolle bypassoperatie waarbij stukken bloedvat uit arm of been de bloedstroom om de vernauwing heen leiden.

Gaasje

Een gecoate stof-stent was het innovatieve antwoord. Op de buitenkant van het stalen gaasje werd een polymeer aangebracht. Dat geeft een continue stroom medicijn af. Dat geneesmiddel – paclitaxel of sirolimus – remt celdeling en bloedstolling. En voorkomt zo snelle aankoeking aan de binnenkant van het bloedvat.

De resultaten waren opzienbarend: niet meer dan 5 procent van de patiënten krijgt nog last van een opnieuw dichtslaand bloedvat. Euforie alom. Voor cardiologen van het thoraxcentrum van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam reden om bij dotterpatiënten nog alleen gecoate stofstents te plaatsen. Ondanks de hogere prijs en de beperkte vergoeding.

Het thoraxcentrum van Erasmus MC heeft de afgelopen jaren baanbrekend werk verricht aan stof-stents. De eerste Rotterdamse publicatie uit 2002 daarover is nog steeds het meest geciteerde artikel van Nederlandse artsen.

Eind vorig jaar maakten Zwitserse onderzoekers een eind aan de juichstemming. Aderen openhouden doen ze prima, die stof-stents, maar 0,6 procent van de patiënten krijgt na een à twee jaar last van extreme bloedklontering.

Het bloedvat slaat dicht met een hartinfarct tot gevolg. De helft van de patiënten overlijdt daaraan. Alleen al in de Verenigde Staten sterven bijna drieduizend personen per jaar aan die stent-trombose, berekenden twee Amerikaanse cardiologen recentelijk.

Sindsdien zijn vele cardiologen opnieuw aan het cijferen geslagen. Ze rekenen aan oude patiëntgegevens, ze kijken wat anders naar nieuwe. ‘Er is rook, maar geen sprake van een uitslaande brand’, erkent interventiecardioloog Pim de Feyter van het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum.

‘Ook uit onze informatie blijkt dat er wat meer trombose optreedt, zeker bij die patiënten die geen antistollende medicijnen als Plavix en aspirine meer slikken. Bijvoorbeeld omdat ze een operatie moeten ondergaan of een behandeling bij de tandarts.’

Hoogleraar De Feyter reageert voorzichtig: ‘Maar of trombose meer optreedt bij gecoate stents dan bij naakte, ongecoate, daarover is discussie. Uit onze gegevens kunnen we dat nog niet goed afleiden. Ook al omdat de onderzoeksopzet niet was berekend op die specifieke vraag.’

De Feyter vindt het belangrijk dat eerst voldoende gegevens worden verzameld. En als dan blijkt dat er meer trombose optreedt, dan zijn er ook maatregelen. ‘Patiënten moeten dan langer antistollingsmiddelen slikken. Geen drie tot zes maanden zoals nu, maar misschien wel tot een jaar na de dotteringreep. Of altijd.’

En misschien moet niet iedereen gecoate stents krijgen, zegt De Feyter. In zeker zin is dat vloeken in zijn eigen Rotterdamse stent-kerk waar al jaren – als enige ziekenhuis in Nederland – geen gewone stent meer wordt geplaatst.

In Leiden zijn ze terughoudender. ‘40 procent van de buisjes die we plaatsen, is een stof-stent’, zegt cardioloog Douwe Atsma van het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘Alleen patiënten met een verhoogd risico op terugval, met name diabetici, krijgen een gecoate stent. En als een klein bloedvat opengehouden moet worden.’

Atsma is er niet van overtuigd dat stof-stents afsluitende trombose veroorzaken. In theorie kan het, zegt hij. De celdelingremmers op de stent vertragen de heling van de binnenbekleding van de ader. Dat verlaagt het risico op het opnieuw dichtslaan van het bloedvat.

Inherent aan dat bejubelde voordeel zullen er stentstukken blijven zonder afdekkende endotheelcellen. Staal komt daar direct in aanraking met bloedplaatjes. En dat initieert plaatjesklontering, trombose dus. ‘Die theorie moet in de klinische praktijk wel worden aangetoond’, zegt Atsma.

Bom

De bevindingen zijn in sommige kringen intussen ingeslagen als een bom. Paniek is volgens Atsma overdreven. ‘De twee nu gepubliceerde metastudies waaruit de problemen blijken, zijn feitelijk methodologisch niet geschikt.

‘Voor een gedegen conclusie is dubbelblind vergelijkend onderzoek nodig. Met duizenden patiënten. Die of een gecoate stent of een gewone stofloze stent geplaatst krijgen. Dergelijke studies worden in gang gezet.’

Atsma: ‘In afwachting van de resultaten is het zaak patiënten met gecoate stents wat langer antistollingsmiddelen voor te schrijven. Daar ligt bovendien mogelijk een deel van de verklaring.

‘Uit de Rotterdamse metastudie blijkt dat een groot deel van de trombosepatiënten op het moment van het infarct geen ontstollers gebruikte. In strijd met het bestaande behandelprotocol, een schande.’

Atsma ziet zijn dagelijkse behandelpraktijk niet veranderd. ‘We zijn al terughoudend bij het plaatsen van gecoate stents. Bovendien krijgen patiënten bij wie dergelijke stents zijn geplaatst, in ieder geval, een jaar plaatjesremmers voorgeschreven.’

Veel cardiologen reageren zo. ‘Het enige antwoord op het ontstaan van zo’n fatale trombose is het slikken van antistollingsmiddelen’, zegt cardioloog Bernard de Bruyne van het thoraxcentrum in het Belgische Aalst. ‘Ook patiënten bij wie de afgelopen jaren zo’n gecoate stent is geplaatst, zouden die weer moeten slikken.’

‘Over die 0,6 procent van gevallen, daarover is volgens mij brede consensus. Vergeet niet dat dit trombosepercentage bij gewone stents 0,4 procent is. Al is dat feitelijk ook niet goed onderzocht. Misschien wordt dit wel de revival van de gewone stent.’

In België worden minder gecoate stents geplaatst dan in Nederland. Hooguit in een kwart van de gevallen, zegt De Bruyne. ‘Alleen bij diabetespatiënten. Die extase over gecoate stents enkele jaren geleden, met name in Nederland, was sterk overdreven. De paniek die nu dreigt te ontstaan, ook.’

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden