De kosten stijgen onveranderd door

Zorgstelsel

Tien jaar oud is de Zorgverzekeringswet en nog steeds verlangt 58 procent van de verzekerden terug naar het ziekenfonds. Critici noemen het huidige systeem vooral gunstig voor verzekeraars en specialisten. Een decennium marktwerking in de zorg: hoe staan we ervoor?

Een stethoscoop in een werkkamer van huisartsenpraktijk Sarphatipark tijdens een werkonderbreking. Beeld anp

1. De kosten stijgen onveranderd door

Nauwelijks was het nieuwe stelsel van kracht of de ziekenhuizen bleken veel meer handelingen te verrichten dan ooit tevoren. De voorspelling van de tegenstanders van het systeem leek uit te komen: als je ziekenhuizen per handeling betaalt, zullen ze meer handelingen gaan verrichten.

Het bleek niet waar. Er was iets heel anders aan de hand. De wachtlijsten die onder het oude systeem waren ontstaan, werden in hoog tempo weggewerkt: allemaal extra handelingen dus. Door fouten in het nieuwe rekeningensysteem (dbc's) stegen de kosten nog harder.

Pas nu, tien jaar later en de kinderziektes voorbij, is te zien wat het stelsel met de kosten heeft gedaan: nagenoeg niets. De kosten stegen even hard als voor 2006. En mogelijk harder dan in andere landen. Die kostenstijgingen lijken los te staan van het financieringsstelsel.

En dat is precies wat de OESO ook concludeerde, na een studie van vier verschillende bekostigingssystemen in de zorg. Daarbij was Nederland ingedeeld in de markten met particuliere verzekeringen. De conclusie na de vergelijking is ontnuchterend: 'Er is niet één bepaald type stelsel dat er systematisch beter in slaagt de gezondheid van zijn inwoners te verbeteren op een kosteneffectieve manier.' Een stelsel met marktwerking is dus niet aantoonbaar efficiënter of minder efficiënt dan een zonder marktwerking.

Voorstanders van het marktstelsel wijzen erop dat de kosten de laatste jaren veel minder stijgen dan toen het net was ingevoerd. Het lijkt erop dat de tucht van de markt eindelijk effect heeft. Helaas: dat is deels gezichtsbedrog. Gezondheidseconoom Wim Groot: 'Uit de OESO-cijfers blijkt dat overal de zorgkosten tot 2009 stegen met 5 tot 7 procent per jaar, en sinds 2009 veel minder. Dat komt niet door het verzekeringssysteem, maar door de crisis. In alle landen ontstond druk op de lonen, en 70 procent van de zorgkosten zijn lonen.' Waarom de kosten in Nederland harder stijgen dan elders, daarover bestaat onder deskundigen geen eenstemmigheid.

2. Artsen en vooral apothekers leveren in

De apothekers zijn de grote verliezers van het stelsel. En in minder mate de artsen.

De apothekers waren de eerste groep die door de zorgverzekeraars flink werden uitgeknepen. Een apotheker was vroeger iemand met een gegarandeerde rijkdom, goed betaald uit de overheids (ziekenfonds-)ruif en bovendien volgestopt met bonussen door de farmaceutische industrie. De verzekeraars eisten eerst alle bonussen op die de medicijnenfabrikanten aan apothekers uitdeelden, en daarna eisten ze dat er zo veel mogelijk goedkope 'generieke' middelen werden verkocht in plaats van veel te dure merkmedicijnen.

Van geen enkele zorgaanbieder is de omzet zo hard gedaald als van de apothekers. Zij raakten in luttele jaren een kwart van hun omzet kwijt.

Nederlandse artsen worden altijd al heel goed betaald. Volgens de statistische bijbel van de OESO (Health at a Glance) verdiende een Nederlandse medisch specialist in 2005, het laatste jaar van het ziekenfonds, 8,4 maal zoveel als het gemiddelde loon in Nederland. Nederlandse specialisten waren daarmee de bestbetaalde arts in de wereld. Een huisarts verdiende nog altijd 4,8 maal zo veel: goed voor een plekje in de top-5.

Met die inkomensrecords is het nu wel afgelopen. Volgens de laatste cijfers van OESO (die uit 2013 stammen) verdient een specialist 'nog maar' 4,6 maal het gemiddelde Nederlandse loon; in vier landen verdienen ze meer. En de huisarts 2,8 maal het gemiddelde. Kortom: het inkomensverschil tussen de artsen en hun gemiddelde patiënt is gehalveerd.

Ook het CBS constateert dat de inkomens van de medisch specialisten zijn gedaald. In 2010 bereikte de beroepsgroep het toppunt van zijn welstand, met een gemiddelde 'winst' (want de meeste specialisten zijn immers ondernemer) van 213 duizend euro, een stijging van 21 procent in vijf jaar. Daarna werd het minder; in 2013 was de winst nog 189 duizend euro, slechts 8 procent meer dan in 2005.

3. Eigen risico treft arm, maar er staat wel iets tegenover

De regering betoogde voor het invoeren van de wet dat de inkomenseffecten niet groter zouden zijn dan 1 procent, enkele uitzonderingen daargelaten. Bijna alle grote inkomenseffecten werden weggemasseerd met de zorgtoeslag. Particulier verzekerden (dus hogere inkomens) met veel kinderen, die hadden geluk: in het oude stelsel moesten ze elk kind apart verzekeren, in het huidige stelsel zijn kinderen tot 18 jaar gratis meeverzekerd.

Van één aspect staat wel vast dat het een belangrijk inkomenseffect heeft gehad: het eigen risico. In het oude systeem trof dat vooral de rijken. Het eigen risico bestond toen alleen voor particulier verzekerden, dus de hogere inkomens. Nu heeft iedereen een verplicht eigen risico, dat volgend jaar weer met een tientje wordt verhoogd tot 385 euro. Dat betreft dus iedereen, maar raakt de armen harder. Zij hebben hogere zorgkosten dan de rijken, zij zijn vaker chronisch ziek en voor hen is 385 euro een klap, voor rijken niet.

In 2006 bedroeg het eigen risico 4 procent van de zorguitgaven, inmiddels al bijna 8 procent. Overigens is het eigen risico bijna nergens zo laag als in Nederland. In Zweden en Duitsland is het 13 procent, in de VS 12 procent, in Frankrijk 8 procent. En in België 20 procent.

Dat eigen risico treft de armen, maar er staat wel iets tegenover. Dankzij de zorgtoeslag betalen echt armen heel weinig voor hun verzekering. En de rijken betalen veel meer. In het oude stelsel waren ze klaar met hun eigen, vaak relatief goedkope polis (want vaak met groot eigen risico). Maar nu betalen ze fors mee aan de verzekering van de armen.

De helft van de verzekeringskosten wordt betaald via een inkomensafhankelijke heffing voor iedereen. Inkomensafhankelijk, dus de rijken betalen veel meer dan de armen. Daarom, zegt gezondheidseconoom Wynand van de Ven, is het stelsel nu nivellerender dan het was ten tijde van het ziekenfonds.

4. Wachttijden zijn verdwenen

Nederlandse ziekenhuizen zijn ongekend rap. Veel internationaal vergelijkbaar materiaal is er niet over, maar de OESO heeft bijvoorbeeld wel geturfd hoe lang het duurt voor iemand die zijn heup heeft gebroken, wordt geopereerd. In Nederland: 87 procent is uiterlijk de volgende dag al geopereerd. Daar kan geen enkel land aan tippen. De wachtlijsten, waar Nederlanders tien jaar geleden nog zo over klaagden, zijn kennelijk verdwenen.

Ook de toegang tot de zorg is nergens beter dan hier, volgens de OESO. Problemen zijn er wel, met wanbetalers en onverzekerden. Maar sinds 2011 worden onverzekerden vrijwel gedwongen zich te verzekeren. Hun aantal wordt geschat op nog enkele tienduizenden. Het aantal wanbetalers (betalingsachterstand langer dan een half jaar) loopt wel nog steeds op en bereikte vorig jaar bijna de 300 duizend. Maar deze mensen blijven verzekerd.

De OESO constateert ook dat de ongelijkheid in toegang tot zorg in Nederland erg laag is. Dus arm kan net zo makkelijk naar de dokter als rijk. Dat is ook in Duitsland en Zwitserland het geval, ook landen met systemen gebaseerd op particuliere verzekeringen.

De kwaliteit van de medische zorg in Nederland is erg hoog. Nergens is het gebruik van antibiotica zo laag als in Nederland. Nergens is het aantal keizersneden zo laag. Dat wordt aangemerkt als heel goed: artsen doen niet te veel overbodige ingrepen. Maar al die voortreffelijkheden zijn niet terug te voeren op het verzekeringsstelsel; twintig jaar geleden scoorde Nederland daar ook al hoog op. Net als op een taaie zwakke plek in het systeem: de relatief hoge kindersterfte.

Nederland is wel zijn koppositie kwijtgeraakt wat betreft levensverwachting. We staan nog maar op een veertiende plek, waar we in de jaren zestig aan de top stonden. Maar de achteruitgang is niet aan dit systeem te wijten: die vond al plaats onder de ziekenfondsen.

5. Polderoverleg effectiever dan marktje spelen

Groot bezwaar tegen de zorgverzekeringswet is vanaf het begin geweest: de gezondheidszorg wordt nu aan de markt overgelaten. Terwijl gezondheidszorg een basisvoorziening is die je volgens de critici niet mag overlaten aan de markt. In SP-jargon: de verzekeraars gaan nu hun portemonnee spekken met miljarden die eigenlijk bedoeld zijn voor de zorg. Voorstanders van het systeem dwepen juist met de marktwerking, als heilzaam middel om de kosten in de hand te houden. Beiden hebben ongelijk.

Eerst het beeld van de verzekeraars die vet worden van al die verplichte verzekeringen. Alle zorgverzekeraars zijn coöperaties (op de kleine ASR, nu nog even staatseigendom, na). Voor particuliere verzekeraars is het met een winstmarge van 1 procent niet lonend zich in deze markt te wagen.

De afgelopen tien jaar is er dan ook geen enkele nieuwkomer de markt op gekomen. Er is één serieuze poging geweest, van ANNO12, maar die heeft het niet gehaald. Omdat de concurrentie te fel was.

En dat is wel gek, want naar objectieve criteria is het helemaal geen fel concurrerende markt, integendeel. Daar is een goede maatstaf voor: de Herfindahl-index. Is die onder 1.000 punten, dan is de concurrentie scherp, boven 2.000 punten is die zwak, daar tussen is het zozo.

Toezichthouder NZa rekende uit dat de index in 2005 op 1.346 punten stond. Dat was nog redelijk. Maar sindsdien werd een aantal verzekeraars overgenomen. In 2012, bij de laatste meting, bedroeg de Herfindahl al 2.285 punten, diep in de gevarenzone. Het marktaandeel van de vier grote verzekeraars steeg in die periode van 71 procent naar 90 procent.

Niet alleen op de verzekeringsmarkt is de concurrentie maar matig. Ook op de zorgmarkt zelf. Zorgverzekeraars worden geacht selectief en goedkoop zorg in te kopen. Maar ziekenhuizen hebben vaak een sterke onderhandelingspositie tegenover de zorgverzekeraars, zeker in de provincie. Elke verzekeraar moet immers voldoende zorg inkopen, dus een ziekenhuis op het platteland kan vaak niet worden genegeerd. Volgens gezondheidseconoom Wim Groot is dat wel te zien: 'Een standaard operatie zoals het verhelpen van staar is in het oosten van het land een stuk duurder dan in de Randstad.'

Sinds 2012 stijgen de kosten minder. Dat, zegt gezondheidseconoom Wynand van de Ven, 'was voor iedereen een verrassing behalve voor de mensen die de werking van het eigen risico kennen.' Want in twee jaar tijd werd het eigen risico verdubbeld. En dus, zegt Van de Ven, werden mensen plotseling voorzichtiger voor ze naar de dokter gingen: het ging ze geld kosten.

Niet alleen de consumenten werden op hun portemonnee aangesproken, ook de verzekeraars. Tot 2012 kregen zij kostenoverschrijdingen gewoon door de overheid vergoed. Dus niet de verzekeraars droegen het risico van uit de hand lopende kostenstijgingen, maar de overheid. In 2012 maakte het kabinet een einde aan die nabetalingen. Pas sindsdien zijn de verzekeraars scherp geworden bij het inkopen van zorg. Pas nadien ontstonden overal conflicten tussen verzekeraars en zorgverleners. Pas nadien gingen twee ziekenhuizen failliet.

Zorgverzekeringswet

Voordat de Zorgverzekeringswet op 1 januari 2006 van kracht werd, regeerden de ziekenfondsen. Wie minder dan 33 duizend euro verdiende (2005) was verplicht verzekerd. Dat gold voor circa 60 procent van de verzekerden. De premie werd betaald via de werkgever en rekeningen gingen rechtstreeks naar het ziekenfonds. Oftewel: de verzekerde merkte er niets van. Wie meer verdiende, verzekerde zich particulier. Dat alles is sinds de Zorgverzekeringswet anders. Iedereen is verplicht een basisverzekering te nemen. De regering bepaalt wat in het basispakket zit. De premie wordt voor de helft betaald door de verzekerde zelf (de premie), de rest gaat via de Belastingdienst (inkomensafhankelijke premie). Voor de lage inkomens is een subsidie uitgevonden: de zorgtoeslag. De verzekeraars hebben acceptatieplicht voor de basisverzekering. Daarnaast kan men zich aanvullend verzekeren. Polissen zijn vergelijkbaar gemaakt door de dbc’s (later dot’s geheten): gestandaardiseerde deeldiensten met een vaste vergoeding. Hierdoor kunnen zorgverleners worden vergeleken. Dat is vooral van belang voor de verzekeraars.

De inkomens van zorgverleners komen door die fellere verzekeraars wel in het gedrang. Artsen redden zich nog wel. Maar minder machtige zorgverleners worden fijngeknepen: paramedici zoals fysiotherapeuten, logopedisten, diëtisten, mensendiecktherapeuten. 'Zij zijn de klos', zegt gezondheidseconoom Wim Groot. 'Zij hebben geen onderhandelingspositie tegenover de verzekeraars. Voor hen is het slikken of stikken.'

Dus er zijn aanwijzingen dat de markt wel zijn werk doet. Maar een doodgewone polderoplossing was misschien minstens even effectief: het zorgakkoord van april 2013. Dat akkoord dwong alle betrokkenen de stijging van de zorgkosten te beperken tot 1 procent.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.