Damiaan Denys: 'Psychiatrie leent zich niet voor marktwerking'

Het roer moet dringend om in de ggz, stelt Damiaan Denys. 'Ik vraag minister Schippers: maak een eind aan de bureaucratie.'

Damiaan Denys. Beeld Bob Bronshoff / Hollandse Hoogte

In de geestelijke gezondheidszorg worden steeds meer 'lichtere' patiënten behandeld, terwijl de ziekste en kwetsbaarste psychiatrische patiënten onvoldoende zorg krijgen of op straat komen te staan. Daarvoor waarschuwt Damiaan Denys, voorzitter van de ­Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NvVP).

Volgens hem is de marktwerking een van de belangrijkste oorzaken hiervan. 'Met de complexe patiënten kun je niet scoren', zegt hij. 'Dit systeem heeft zijn uiterste houdbaarheidsdatum bereikt. We moeten fundamenteel gaan nadenken hoe we dit op een andere, goede manier organiseren.'

Recentelijk zijn er verscheidene drama's rond 'verwarde' personen in het nieuws geweest, zoals de moord op Els Borst door Bart van U., de zelfverbranding van een vrouw in Bennekom, en de botsing in Zelhem die een 4-jarig jongetje het leven kostte. Ook werd een paar maanden geleden de A12 afgesloten vanwege een verwarde man die een vrouw had neergestoken en vervolgens zelf gewond aan een fietsbrug hing.

Het Leger des Heils vangt de laatste jaren steeds meer verwarde mensen op die niet in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) terechtkunnen. In veel instellingen wordt bezuinigd en gereorganiseerd. Het aantal incidenten met verwarde personen neemt volgens de Nationale Politie toe: tussen 2011 en 2015 steeg dit van 40- tot ruim 65 duizend per jaar.

De oorzaken die voor deze stijging worden genoemd, zijn divers. Zo speelt een rol dat patiënten steeds ­vaker thuis worden behandeld, maar ook dat de politie mogelijk meer is gaan letten op 'verwarde personen'.

'We moeten wel oppassen met het koppelen van de term 'verwarde personen' aan psychiatrische patiënten, zegt Denys. 'Onder verwarde personen vallen ook mensen met alcohol- of drugsproblemen, dementerenden, mensen met een verstandelijke beperking of met sociale problematiek. Slechts een zeer klein deel van hen veroorzaakt maatschappelijke drama's.'

Het gaat hem vooral om intensievere zorg en begeleiding voor de kwetsbaarste patiënten. 'We kunnen hen niet in de kou laten staan.'

Tekst gaat verder onder de foto.

Hulpdiensten op de plek in Zelhem waar een man met een gestolen auto een dodelijk ongeluk heeft veroorzaakt. Een 4-jarig jongetje overleefde de aanrijding niet. Beeld anp

Goedkopere zorg

Tien jaar geleden werd de marktwerking geïntroduceerd om de zorg goedkoper en efficiënter te maken. 'Maar het tegenovergestelde gebeurde', zegt psychiater Denys. 'In tien jaar tijd steeg het budget voor de ggz van 3,7 miljard naar 6 miljard euro in 2013, en ook het aantal patiënten nam toe.' Vervolgens werd besloten om te bezuinigen. 'Maar dan over de gehele linie. Oók op de zorg die bestemd is voor heel zieke en kwetsbare mensen. En die mensen lijden daar nu onder.'

In het begin kreeg iedereen met nieuw initiatieven extra geld van de verzekeraar, zegt hij. 'Wie een leuk ideetje had, kon al snel een paar miljoen krijgen. Het werd snel en redelijk onnadenkend gehonoreerd. Totdat bleek dat de vraag alleen maar toenam. Zodra je meer psychische zorg aanbiedt, gaat zich een vraag ontwikkelen. Psychiatrie leent zich niet voor marktwerking. Psychisch leed is geen blikje bier of een zakje chips. Het is onverzadigbaar. Onuitputtelijk. Als je er een markt van maakt, dan kun je geld blíjven uitgeven.'

Van ziekte naar ongemak

Dat komt doordat het 'product' niet vastomlijnd is. 'De criteria voor lijden en niet-lijden zijn rekbaar. Die lenen zich niet voor een natuurlijke balans. De drempel van wat we een 'ziekte' noemen, is steeds meer verlaagd naar 'ongemak'. Ook vond er een verschuiving plaats van 'psychiatrische stoornis' naar 'psychische kwetsbaarheid'. Waar ligt de grens tussen een depressie en een burn-out, tussen coaching en stress-beperking?'

Het zijn vooral de mensen met complexe, dubbele diagnoses die nu tussen wal en schip vallen, stelt Denys. De drempel moet daarom hoger, vindt hij. 'Maak het scherper. Maak het echt zwaarder. Probeer de grens om in de psychiatrie terecht te komen te verhogen. Ik ben voorstander van minder psychiatrie.'

De marktwerking veroorzaakte ­volgens hem bovendien een enorme bureaucratie. 'De verzekeraars wilden getallen. Binnen een paar jaar is een systeem opgetuigd om kwaliteit en effectiviteit te meten. Maar een complex vak als psychiatrie kún je niet in cijfers vastgrijpen. Hoe ga je een depressie kwantificeren?'

Steeds vaker signaleert de politie incidenten met verwarde personen. Met soms fatale afloop. Een van de oorzaken is de introductie van de marktwerking in de geestelijke gezondheidszorg, zegt psychiater Damiaan Denys. 'Met complexe patiënten kun je niet scoren.'

Moord Els Borst

Bart van U., de man die oud-politica Els Borst en zijn eigen zus doodde, had zware psychiatrische problemen. Volgens zijn familie vertoonde hij schizofreen gedrag en had hij 'waanideeën'. Sinds de aanslagen van 11 september 2001 gedroeg hij zich steeds vreemder. Zijn familie maakte zich grote zorgen en probeerde herhaaldelijk psychiatrische hulp voor hem te krijgen of bij justitie af te dwingen. Tevergeefs. Van U. verzette zich en door zijn houding liep het contact met de ggz telkens mis. In 2012 werd hij veroordeeld tot drie jaar voor verboden wapenbezit, maar die straf zat hij nooit uit. Een week voor de moord op de oud-minister, in 2014, sloeg hij zelf alarm. Hij gooide vuurwerk over de balie van het politiebureau en riep dat het zo niet langer ging. Hij dreigde met strafbare feiten als hij niet zou worden aangehouden. De ggz onderzocht hem, maar vond hem niet gevaarlijk voor zichzelf of anderen. Een week nadat hij Borst met messteken om het leven bracht, stak hij vuurwerk af bij een ander politiebureau. Even werd hij opgenomen, maar al snel was hij weer vrij. Pas nadat hij zijn zus had gedood, werd duidelijk dat hij ook verantwoordelijk was voor de dood van Borst.

'Onlangs werden we opgeroepen voor een mevrouw die in Amsterdam op een trottoir was gevonden. Ze had met een mes haar buik opengesneden en haalde haar darmen eruit, in een ernstige psychose. Die mevrouw werd in een ambulance geschoven, geopereerd, en toen kwamen wij. Maar welk getal plak ik in godsnaam op zo'n vrouw? Hoe schat je de ernst in?'

Een tijd verzette Denys, ook hoofd psychiatrie in het AMC in Amsterdam, zich tegen dit systeem. 'Daarop zeiden de verzekeraars: oké, als je het niet doet, dan krijg je gewoon drie ton minder.' Ja, dan ga je uiteindelijk dus overstag, zegt hij. 'Als ik een verzekeraar op bezoek heb, probeer ik uit alle macht uit te leggen wat we hier doen. Maar wanneer ik dan zeg dat onze ­patiënten complexer zijn dan die getallen, word ik gewoon uitge­lachen. Dan zit daar een een ambtenaar-achtige figuur voor me die me aankijkt, glimlacht, en zegt: ja, dat zeggen ze ­allemaal. Of: daar ben je weer met je casussen. Dat zijn geen prettige gesprekken.

Administratie

Psychiaters zijn tussen 17 en 30 procent van hun tijd, gemiddeld negen uur per week, kwijt aan administratie, aldus Denys. Voor elke patiënt moeten talloze computerschermen worden ingevuld met schalen, ­diagnoses, declaraties, aantallen ­minuten, medicatie, kwaliteits- en veiligheidsgegevens.

'Ik ben niet tegen administratie, maar dit bekostigingssysteem is zo ingewikkeld geworden dat 85 procent van de hulpverleners het niet meer begrijpt. Dat gaat ten koste van de kwaliteit óf van het aantal patiënten dat je kunt behandelen. In totaal kost het 1 miljard om deze overtollige bewijsvoering in stand te houden. Je komt bijna op een punt dat je zegt: loont het nog wel de moeite om deze patiënt op te nemen?'

Een van de gevolgen, zegt hij, is dat juist de patiënten die echt zorg nodig hebben in de knel komen. 'De meest complexe, ernstige psychiatrische stoornissen - die zijn natuurlijk niet gewenst. Voor hen gaan die getalletjes niet goed uitkomen bij de verzekeraar. Daar kun je niet mee scoren. Wat moet je doen met iemand met een borderline-persoonlijkheidsstoornis die al voor de achtste keer suïcide heeft proberen te plegen, de armen heeft open gesneden en al zes keer is langsgeweest? Dan denkt een instelling al gauw: ja, die wil ik niet hebben.'

Zelfverbranding

Erna, een 51-jarige vrouw uit Bennekom, overgoot zichzelf begin juni in een muziekkoepel met wasbenzine. Voor de ogen van geschokte omstanders stak ze zichzelf in brand. Anderhalve dag later overleed ze aan haar brandwonden. De vrouw, een voormalige verpleegkundige, had een bipolaire stoornis en ging gebukt onder psychoses, vertelde een van haar vrienden in De Gelderlander. Nadat ze eerder was ontslagen uit een ggz-instelling klampte ze op een avond in verwarde toestand op station Ede-Wageningen een student aan en zei dat ze terug wilde. De jongen belde met de instelling, maar bereikte hen niet. Ook belde hij met de politie. Een van de agenten zou vervolgens bij het zien van de vrouw hebben gezegd dat ze uitbehandeld was. Volgens De Gelderlander liet de politie haar nog wel onderzoeken door de 'crisis-beoordelingskamer', maar schatte die een dag voor de zelfverbranding in dat ze geen gevaar vormde voor zichzelf. Op online-platform LinkedIn leverde de vrouw eerder kritiek op de zorg. 'Ik verdien een medaille voor alles wat ik heb doorgemaakt in de ggz', schreef ze. 'Ik zal alles doen wat ik kan om de hele geestelijke gezondheidszorg wakker te schudden en het stigma te doorbreken.'

Hij signaleert steeds meer psychiaters die totaal gedesillusioneerd zijn geraakt door de gevolgen van de markwerking. 'Er zijn psychiaters die alleen nog maar productie moeten draaien, handtekeningen moeten ­zetten. Sommige patiënten zien hun ­psychiater vrijwel nooit, terwijl de ­behandeling wel door hen wordt ­geaccordeerd.'

Het is niet om geld te doen, zegt hij. 'We hebben niet meer geld nodig; het wordt gewoon niet goed besteed. Er komt een miljard vrij voor klinische zorg als het bureaucratische systeem eenvoudiger wordt. Ik zou minister Schippers willen vragen de marktwerking te stoppen, een einde te maken aan de bureaucratie. We hebben niet meer geld nodig, we hebben vertrouwen nodig.'

GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland willen niet reageren.

Dodelijk ongeluk

Rémon W., een 38-jarige man met psychiatrische problemen, botste eind vorige week in het Gelderse Zelhem tijdens een inhaalmanoeuvre met een gestolen auto frontaal op de auto van een gezin. Een 4-jarig jongetje in de auto overleed. Zijn 3-jarige zusje en zijn vader raakten ernstig gewond. Daarop nam de moeder van Rémon W. contact op met De Gelderlander en vertelde ze dat haar zoon een bipolaire stoornis heeft, aan psychoses lijdt en verslaafd is. Hij zat hiervoor zes maanden in voorarrest wegens mishandeling, inrijden op een politieauto, bedreiging en rijden onder invloed. Hoewel het OM zich verzette , liet de rechter hem onlangs voorlopig vrij. Zijn moeder zei in De Gelderlander : 'Ik heb het tegen zijn psychiater gezegd: er gaat iets ergs gebeuren als mijn zoon vrijkomt. En dan neemt hij daar anderen in mee.' De reclassering zag na zijn vrijlating al snel dat het mis ging, en wilde hem op laten nemen. Toch werd geen spoedprocedure ingezet. Voordat het tot opname kon komen, was het al te laat. Volgens zijn moeder moet het makkelijker worden om mensen als haar zoon gedwongen op te nemen.

'Het huidige systeem verkeert in een crisis', zegt hoogleraar psychiatrie Jim van Os van de Universiteit Maastricht.'Het is failliet.' Gesteund door veel collega-psychiaters begon hij onlangs een eigen beweging: De Nieuwe GGZ.

Net als Denys signaleert hij onderbehandeling. 'De marktwerking heeft daaraan bijgedragen', zegt hij. 'Als de markt regeert, dan richten instellingen zich op behandelingen waaraan makkelijk te verdienen is, zoals depressies. En nee, dat zijn dus niet de ingewikkelde suïcidale, schizofrene patiënten.' Ook ziet hij overbehandeling. 'In sommige regio's ligt het aantal patiënten dat voor angst en depressie wordt behandeld 400 procent hoger dan in andere regio's. Dan weet je zeker dat er ergens te veel mensen worden behandeld.'

'Ggz-instellingen zijn grote organisaties die zichzelf in stand houden', zegt hij. 'Mega-organisaties die het hebben over zorgpaden, protocollen en richtlijnen, maar waar niemand elkaar bij de voornaam kent. Geld wordt ondoelmatig gebruikt.'

Met De Nieuwe GGZ wil hij het anders doen: de ggz omvormen naar kleine, buurtgebonden, zelforganiserende teams waarin ervaringsdeskundigen, familie en online communities een grote rol spelen. Senioronderzoeker Frank van Hoof van het Trimbos-instituut stelt dat het lastig te zeggen is of marktwerking de oorzaak is van de sterke groei in de ggz tot 2012. Wel signaleerde het Trimbos onlangs dat de zorg voor veel mensen met ernstige psychiatrische problemen die thuis wonen, nog steeds fors tekort schiet en moet worden geïntensiveerd.

'Als mensen op meer gebieden problemen hebben, werkt het het beste om die zorg compact en zoveel mogelijk vanuit één team te organiseren. Maar dat wordt lastiger nu de financiering heel versnipperd is geraakt. Zorgverzekeraars en gemeenten stellen ieder hun eisen en waken over het eigen domein en de eigen middelen.'

Hij zet kanttekeningen bij de eenzijdige focus in de media op incidenten met 'verwarde' personen. 'Verreweg de meeste mensen met ernstige psychische aandoeningen wonen op zichzelf zonder anderen tot last te zijn. Een groot deel daarvan leidt een tamelijk geïsoleerd bestaan en zou heel graag een socialer leven leiden. Velen zouden ook gewoon willen werken. Het zou goed zijn als daar meer aandacht voor zou komen. Eenzijdige, negatieve beeldvorming helpt daar niet bij.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden