Achtergrond Psychiatrie

Bij de een werkt het, bij de ander niet: de loterij in de psychiatrie

Waarom het alle wetenschappelijke studies ten spijt nauwelijks te zeggen is of een pil of therapie voor een psychische aandoening bij iemand aanslaat. 

Hardlopen tegen een depressie? U kent vast wel iemand bij wie het werkte als een tierelier. Of iemand bij wie het volstrekt verkeerd uitpakte. Hetzelfde met antidepressiva. De een knapt er binnen de kortste keren van op. De ander wordt er psychotisch van of suïcidaal of merkt geen enkel effect. De onvoorspelbaarheid van therapieën en pillen tegen psychische aandoeningen is enorm. Dat is vervelend voor de patiënt. Dat is ook vervelend voor de arts, die immers de plicht heeft de patiënt niet te schaden.

Bij de behandeling van psychische aandoeningen moeten behandelaren zich baseren op wetenschappelijke inzichten. Net zoals dat gaat bij (de behandeling van) lichamelijke ziekten. Maar in de GGZ begint deze formule te wringen. Bij een gebroken been weet je vrij zeker dat de patiënt na een paar weken gips weer kan lopen. Een patiënt met een depressie of psychose moet maar afwachten of een behandeling aanslaat en zo ja welke – alle stapels wetenschappelijke studies naar pillen en therapieën ten spijt.

Dat komt deels doordat de effectiviteit van therapieën en pillen wordt getest op groepen. Maatgevend zijn de gemiddelde effecten. Bij (eenvoudige) lichamelijke ziekten lijkt dat aardig te werken. Er is niet veel fantasie voor nodig om te begrijpen dat het effect van drie weken gips niet enorm verschilt van patiënt tot patiënt. En dus geeft het gemiddelde houvast voor het individu.

De variatie in de effecten van een therapie of een antidepressivum is daarentegen enorm. Als onderzoekers in een groep patiënten vinden dat een antidepressivum of gesprekstherapie gemiddeld matig positief werkt, betekent dat veelal dat sommige proefpersonen enorm opknapten, dat anderen er een klein beetje beter van werden of er niets van merkten en dat een aantal mensen zelfs de pech had er slechter van te zijn geworden.

Niemand weet van tevoren bij welke groep hij hoort.

Kortom, een pil slikken of therapie uit proberen tegen depressie is een beetje een loterij.

Bewegen tegen depressie?

Naar het effect van sporten/bewegen op een depressie zijn veel groepsstudies gedaan. De meeste onderzoeken vinden een licht positief effect. In 2015 werd voor het eerst gekeken naar het effect van bewegen op het individu. Tien depressieve en tien niet-depressieve mensen kregen een bewegingsmeter en een elektronisch dagboek waarin ze dertig dagen lang drie keer per dag vragen moesten beantwoorden. Wat bleek? Het effect op termijn (pakweg een dag later) was bij de meeste deelnemers verwaarloosbaar klein, maar bij vijf van de twintig mensen gingen de positieve gevoelens sterk omhoog. Bij een andere persoon daalden de positieve gevoelens juist.

Uit een recente studie, gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PNAS, blijkt dat het loterijgehalte in de psychiatrie nog wat groter is dan we altijd dachten. Volgens Bertus Jeronimus, psychologisch onderzoeker en universitair docent aan de universiteit van Groningen en medeauteur van deze studie, zetten  groepsstudies ons regelmatig op het verkeerde been. ‘Een gemiddelde uitkomst op groepsniveau zegt niet alleen niks over het individu: die groepsbevinding kan zelfs haaks staan op wat je aantreft als je onderzoek doet op individueel niveau’, aldus Jeronimus.

Dat schreeuwt om een voorbeeld. Jeronimus: ‘Bij elk groepsonderzoek blijkt elke keer weer dat angst en depressie heel sterk samenhangen. Met als gevolg dat er steeds meer stemmen opgaan dat angst en depressie eigenlijk hetzelfde zijn en hetzelfde behandeld moeten worden. Maar als je naar individuen kijkt, blijkt er slechts een heel zwak verband tussen angst en depressie. Let wel: in dezelfde dataset!’

Hoe kan dat? Een groepsmeting is een statische meting. Er wordt patiënten een of twee keer gevraagd of ze zowel angstig als depressief zijn. En dan luidt zeven van de tien keer het antwoord ‘ja’. Bij een individuele meting moeten proefpersonen vaak (soms meerdere keren per dag) rapporteren wat ze voelen. Uit zo’n dynamische meting blijkt dat angstige en depressieve gevoelens inderdaad soms samengaan, maar veel vaker juist niet op hetzelfde moment.

De groepsmeting is een momentopname en zegt vooral iets over de verschillen tussen individuen. De individuele metingen zeggen iets over de dynamiek binnen het individu. Dat is iets fundamenteel anders.

De andere vijf datasets die Jeronimus en zijn collega’s naplozen, gaven minder dramatische uitkomsten. ‘Maar we zagen telkens weer dat de samenhang tussen bijvoorbeeld piekeren en depressie er op groepsniveau heel anders uitziet dan bij het individu.’ Hetzelfde zagen de onderzoekers voor de samenhang tussen angst en vermijdingsgedrag. Op groepsniveau is er een sterke samenhang: angst en vermijding gaan gelijk op. Op individueel niveau zie je dat die uitkomst bij meer van de helft van de mensen niet opgaat.

Jeronimus: ‘Dat is belangrijk om te weten als je behandelingen en therapieën ontwikkelt. Nu zijn die er vaak op gericht het vermijdingsgedrag te doorbreken. Dat gaat bij deze mensen dus niet werken.’

Dat het psychiatrisch en psychologisch wetenschappelijk onderzoek behandelaars met verkeerde informatie kan opzadelen, ondervond ook Marieke Wichers, hoogleraar bij het Universitair Centrum Psychiatrie in Groningen. ‘Groepsonderzoek laat zien dat herstel van een depressie lineair verloopt, langs een gelijkmatig dalende lijn. Voor de meeste individuen is dat absoluut niet waar. Veel mensen herstellen juist schoksgewijs met grotere of kleinere tussenpozen. Bij de een begint het herstel laat, bij de ander vroeg’.

Wichers baseert zich op het dagboekonderzoek dat zij met haar team doet, waarbij patiënten met een depressie maandenlang verschillende keren per dag een aantal vragen moeten beantwoorden. Vooralsnog lijkt het herstelproces bij iedereen volgens een uniek patroon te verlopen.

‘Wat we zeker weten is dit: genezing is een proces. Een proces kost tijd. Daar kun je met een eenmalige meting nooit iets over zeggen. Al doen er 1 miljoen mensen mee aan je onderzoek’, aldus Wichers. ‘Dat weten we al zo’n jaar of vijftien. Maar we willen het niet weten. Want onderzoek zoals wij doen, met vijfhonderd metingen per persoon over vier maanden kost veel tijd en veel geld. Een eenmalige groepsmeting is makkelijker. Maar onze kernvragen gaan we er niet mee beantwoorden.’

De sombere conclusies van Jeronimus beperken zich voorlopig tot studies naar de samenhang van symptomen van psychische aandoeningen. Het is nog onduidelijk in hoeverre zijn conclusies ook opgaan voor de studies die als hoogste bewijsvoering gelden in de medische wetenschap: de gerandomiseerde klinische studies (RCT’s). U weet wel: je vergelijkt het effect van behandeling X met behandeling Y en liefst ook nog met een neppil. En als blijkt dat behandeling X bij de meeste proefpersonen gemiddeld het beste werkt, wordt dat de aanbevolen therapie.

Typetest: sneller, dus meer fouten?

Wat denkt u? Is er een verband tussen de snelheid waarmee we typen en het aantal fouten dat we maken? Bij een groeps­meting is er een negatief verband. Hoe sneller iemand typt, hoe minder fouten hij maakt. Kijk je niet naar de groep maar naar het individu, dan geldt het omgekeerde: hoe sneller iemand typt, des te meer fouten. De eerste meting gaat over het verschil binnen de groep; de tweede meting gaat over de verschillen binnen het individu in de tijd. De bedenker van dit voorbeeld, de Utrechtse hoogleraar Ellen Hamaker, verklaart het verschil als volgt: ‘De groepsmeting laat vooral zien dat snelle, geroutineerde typers minder fouten maken dan ongeoefende, langzame typers. De tweede meting laat zien dat als een individu sneller gaat tikken, hij meer fouten gaat maken.’

Ook aan de waarde van dit ‘gouden’ onderzoeksmodel voor de GGZ wordt geregeld getwijfeld in vakbladen als Tijdschrift voor Psychiatrie en Psychiatric Times.

‘De psychiatrie en psychologie als wetenschappen zijn in het geding’, vindt de Utrechtse hoogleraar psychiatrie Jim van Os. ‘Elke dag komen er nieuwe RCT’s voorbij. Maar ze hebben onze behandelingen in de GGZ niet verbeterd. En dat gaan ze ook in de toekomst niet doen.’

Van Os grijpt terug op de vergelijking met het gebroken been. ‘Voor de meeste lichamelijke kwalen hebben we een passende behandeling waarvan we het effect fysisch kunnen meten. Gips bij een botbreuk, een dotterbehandeling bij een dichtgeslibde ader. In de GGZ hebben we niet zoiets als een antischizofreniepil of een anti-autismedrankje. We geven als psychiaters wel pillen, maar die genezen niet. Die bestrijden hooguit symptomen, zodat emoties worden gedempt of de patiënt minder last heeft van de stemmen die hij hoort. Je kunt dus geen genezing meten in een studie, hooguit of de mentale verschijnselen zijn afgezwakt.’

Effecten van behandelingen bij psychische aandoeningen zijn klein. Bij vrijwel alle therapieën en pillen vinden onderzoekers een positief effect bij zo’n 60 procent van de proefpersonen. Maar dat positieve effect is voor hoogstens eenderde op het medicijn zelf. Van Os: ‘Dergelijke kleine effecten op groepsniveau zijn hoe dan ook niet goed met zekerheid te vertalen naar de uitwerking op het individu.’

Ook de geneesmiddelenfabrikanten erkennen dat de onvoorspelbaarheid van de uitwerking van medicijnen bij psychiatrische aandoeningen een probleem is. Het remt de industrie af bij de ontwikkeling van nieuwe antidepressiva.

Hoe nu verder?

Sommige onderzoekers in het veld van de psychologie en psychiatrie zijn een nieuwe weg ingeslagen, zoals Wichers en haar team in Groningen die metingen doen op individueel niveau. De hoop is op die manier wetmatigheden te ontdekken in (het verloop en het ontstaan van) psychische aandoeningen. Andere experts zijn op zoek naar manieren om mogelijk in de toekomst te voorspellen welke patiënt baat heeft bij welke behandeling: personalized medicine. Bijvoorbeeld op basis van bepaalde persoons- of genetische kenmerken.

Jeronimus ziet als oplossing dat studies op groepsniveau pas gepubliceerd mogen worden als ze bewijzen dat de uitkomsten voor de groep vertaalbaar zijn naar het individu. Dat zou een forse breuk zijn met de huidige onderzoekstraditie die vooral hecht aan big data: hoe meer proefpersonen, des te waardevoller het onderzoek. Jeronimus is niet tegen big data, maar dan over individuen. ‘Als je wilt weten hoe een individu geneest, moet je het individu onderzoeken. Niet de groep.’

Hoogleraar psychiatrie Van Os noemt het ‘hoopgevend’ dat een gezaghebbend vakblad als PNAS aandacht heeft voor dit thema. Ondertussen pleit hij voor terughoudendheid in de psychiatrie. ‘Het is een mooi vak, maar we moeten bescheiden zijn. Wat de wetenschap ons leert is dat patiënten vooral veel baat hebben bij een goede relatie met hun behandelaar. Voor de rest is het vooral trial and error.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.