ANALYSECoronamedicijnen

Bestaande medicijnen inzetten tegen corona: welke doen wat?

null Beeld Annabel Miedema
Beeld Annabel Miedema

Door de focus op het vaccin raakt het wat ondergesneeuwd, maar de zoektocht naar (bestaande) medicijnen tegen het virus is nog volop gaande. Welke kunnen werken?

De medische strijd tegen het coronavirus wordt gevoerd met tweedehandsjes. Van antidepressiva tot aspirines, van een antischurftmiddel tot ontstekingsremmers; vele tientallen bestaande medicijnen worden razendsnel onderzocht op hun effect bij covid-patiënten. Zelfs de antistoffen die worden ingezet zijn occasions: ze komen uit het bloed van genezen coronapatiënten of zijn nagemaakte varianten.

Het internationale onderzoeksregister bevat bijna 2.500 klinische onderzoeken naar potentiële behandelingen. Het aantal publicaties is zo groot dat het ministerie van Volksgezondheid een adviespanel heeft opgericht dat overzicht moet bieden in de stroom beloftevolle behandelingen. Het aanbod varieert van een totaal onbekend middel waarmee in Spanje dertig patiënten zijn behandeld tot grote studies met overtuigend bewijs, zegt klinisch epidemioloog Frits Rosendaal, voorzitter van het panel.

Af en toe is er succes. Vorige week bracht een deels Nederlands onderzoekscollectief bijzonder nieuws over twee reumamedicijnen die bij ic-patiënten een sneller herstel bewerkstelligden en de sterfte verlaagden. Britse ziekenhuizen, geconfronteerd met een bijna niet meer te behappen stroom patiënten, zijn die medicijnen een dag later al gaan gebruiken, een aantal Nederlandse ziekenhuizen heeft na snel overleg besloten dat voorbeeld te volgen. ‘De nood is zo hoog’, zegt hoogleraar interne geneeskunde Joost Wiersinga (Amsterdam UMC), ‘elke dag dat een patiënt korter op een ic-bed ligt is meegenomen.’

Het belang van coronamedicijnen dreigt wat onder te sneeuwen nu alle ogen zijn gericht op de vaccinatiecampagne. Logisch, zegt longarts Leon van den Toorn (Erasmus MC), die namens de medisch specialisten een team voorzit dat alle beloftevolle behandelingen weegt. Maar het virus zal door vaccinatie echt niet (meteen) zijn uitgeroeid, zegt hij, en de komst van virusmutanten maakt de toekomst ongewis.

Een op de vijf mensen met coronaklachten wordt nu (ernstig) ziek. Welke coronamedicijnen zijn of komen voor hen beschikbaar?

Virusremmers

Het zou de magic bullet zijn: een medicijn dat het coronavirus blokkeert en zo ziekenhuisopnames en sterfte voorkomt. De vondst van zo’n virusremmer zou een geweldige doorbraak zijn, zegt longarts Van den Toorn. Maar juist die opdracht is tot nu toe weinig succesvol gebleken. Middelen tegen hiv, malaria en de griep bleken in studies niet werkzaam tegen het virus, net zo min als antibiotica al dan niet in combinatie met zink.

Lange tijd was de hoop gericht op het afgekeurde ebolamedicijn remdesivir, dat de duur van een ziekenhuisopname met een paar dagen zou verkorten, maar dit najaar bleek het middel in een internationale analyse van Wereldgezondheidsorganisatie WHO door de mand te vallen. In vrijwel geen enkel Nederlands ziekenhuis wordt het nog gebruikt.

De ogen zijn nu gericht op een inhaler met een experimenteel longmedicijn met een lichaamseigen stof, die de vermeerdering van het virus remt én het immuunsysteem ondersteunt. Na succesvolle resultaten in Britse ziekenhuizen is een grootschalig onderzoek opgezet. En dan is er ivermectine, een goedkoop middel tegen parasieten (onder meer effectief tegen schurft) dat de aandacht heeft getrokken sinds de Britse farmacoloog en WHO-adviseur Andrew Hill vorige maand de resultaten van alle studies samenvatte en zijn eerste bevindingen op YouTube deelde. Als die studies kloppen, dan is de magic bullet binnen: patiënten waren dagen sneller van het virus af, verlieten soms wel een week eerder het ziekenhuis en de sterfte in de groep gebruikers daalde met meer dan 50 procent. ‘Dat zou een wonder zijn’, reageert internist-infectioloog Bart Rijnders (Erasmus MC). De vraag is alleen of al die kleine, samengeraapte studies goed zijn uitgevoerd, ze zijn nog nergens in detail te lezen. De Amerikaanse medicijnwaakhond FDA raadt gebruik van het middel vooralsnog af.

Hulptroepen voor het immuunsysteem

Bij ouderen en ernstig zieken kunnen de verdedigingstroepen zo verzwakt zijn dat het immuunsysteem hulp van buitenaf nodig heeft om het virus te bestrijden. Dat kan door antistoffen van een ander te lenen. Overal ter wereld is de afgelopen maanden op grote schaal bloedplasma ingezameld van genezen coronapatiënten, onder de slogan ‘You are a survivor, you could be a hero’. Het Nederlandse Sanquin, dat de bloedvoorziening regelt, heeft niet alleen duizenden zakken plasma klaarliggen, maar ook potjes met zogeheten COVIg, geconcentreerde antistoffen, bereid uit een pool van een paar duizend genezen bloeddonoren.

Die zomaar uitdelen mocht niet: onderzoek moest uitwijzen of andermans antistoffen de verdediging echt overeind konden helpen. En hoewel het idee achter die strategie overtuigend klinkt, bleek het bewijs ervoor aanvankelijk mager. Al snel werd duidelijk dat antistoffen niet meer helpen als patiënten eenmaal ernstig ziek zijn, dan heeft het virus zo huisgehouden dat een extra duw van het immuunsysteem niet zinvol meer is. Onderzoek onder Nederlandse ic-patiënten werd om die reden stopgezet. Een tweede onderzoek gaat zelfs niet eens door: het was de bedoeling om een grote groep verpleeghuisbewoners corona-antistoffen te geven, als tijdelijke oplossing totdat er een vaccin beschikbaar zou zijn. Dat vaccin is er inmiddels, ‘we zijn ingehaald door de tijd’, zegt arts-microbioloog Hans Zaaijer van Sanquin.

Vorige week bracht een publicatie in vakblad New England Journal of Medicine dan eindelijk positief nieuws over plasmabehandeling: in de groep Argentijnse 65-plussers die een infuus kregen met corona-antistoffen daalde het risico om ernstig ziek te worden met 48 procent ten opzichte van de groep die alleen een zoutoplossing ontving. Een prachtig bericht, zegt internist-infectioloog Bart Rijnders (Erasmus MC), die onderzoek doet naar het gebruik van bloedplasma bij oudere covid-patiënten: ‘Het maakt eindelijk duidelijk dat we mogelijk op de goede weg zijn.’

Het Argentijnse succes laat zien dat antistoffen vooral effectief zijn als ze heel snel na aanvang van de infectie worden toegediend. De ouderen in de studie hadden bij toediening minder dan drie dagen klachten. Dat is in de praktijk niet toepasbaar, vreest Rijnders. Van de vijfhonderd onderzoeksdeelnemers die hij tot nu toe via de GGD’s wist te werven, had slechts 20 procent nog maar zo kort klachten. ‘Het duurt altijd even voordat je bedenkt dat je een test moet laten doen en voordat de uitslag er is, zijn die drie dagen al voorbij.’ Maximaal een week corona-symptomen, dat is de termijn die hij hanteert, in de hoop dat ouderen dan evengoed nog gebaat zullen zijn bij extra antistoffen.

Het onderzoek mag nog te wensen overlaten, intussen redden de zakken bloedplasma in de vriezer van Sanquin bijna dagelijks levens, vertelt Zaaijer. ‘We worden gebeld door artsen uit het hele land.’ Vorige week nog ging het om antistoffen voor een te vroeg geboren baby die covid had opgelopen en de virusinfectie met het eigen onrijpe immuunsysteem niet kon bestrijden. Er blijven patiënten over met zo’n zwak immuunsysteem dat een vaccin niks uithaalt, zegt internist Rijnders. Hij vertelt over een patiënt die vanwege lymfeklierkanker het medicijn rituximab krijgt, een middel dat de werking van B-cellen, belangrijke afweercellen, lamlegt. De patiënt liep corona op, kwam daar niet vanaf, raakte verzwakt. Bloedplasma met covid-antistoffen bracht redding. Zo hebben in heel Nederland al zeker vijftig vergelijkbare patiënten antistoffen van een onbekende weldoener gekregen, weet hij, van wie zeker driekwart ‘wonderbaarlijk opknapte’. Samen met artsen uit het Amsterdam UMC gaat hij nu onderzoek doen om dat effect landelijk in kaart te brengen.

Farmaceuten zien zo’n antistof-medicijn wel zitten en werken aan chemische nabootsingen, nagemaakte varianten van de sterkst werkende antistoffen die ze uit het bloed van genezen patiënten hebben gefilterd. Er zijn meer dan zeventig van die zogeheten monoklonale antistoffen in onderzoek. De eerste gepubliceerde resultaten laten zien dat ook die nabootsingen enigszins hun werk doen. Twee antistof-medicijnen zijn sinds eind vorig jaar in de Verenigde Staten op de markt, waaronder het medicijn waaraan president Trump zijn genezing toeschrijft.

Remmers van een op hol geslagen defensie

Bij veel patiënten die ernstig ziek worden van een corona-infectie is niet het virus zelf schuldig, maar de overdreven reactie van het eigen immuunsysteem, dat na een eerste aanval tegen de indringers van geen stoppen meer weet. Toen dat eenmaal duidelijk was, onderzochten Britse artsen of die doodzieke patiënten gebaat zouden zijn bij goedkope corticosteroïden, zoals dexamethason, middelen die normaal gesproken ontstekingsreacties bij bijvoorbeeld astma en allergieën bedwingen. De resultaten waren spectaculair: bij patiënten aan de beademing nam de sterfte met eenderde af. Corticosteroïden worden nu in alle Nederlandse ziekenhuizen gebruikt.

Sindsdien zijn er meer ontstekingsremmers in onderzoek, waarvan sommige uit onverwachte hoek. Zo concludeerden Amerikaanse artsen in vakblad Jama dat het antidepressivum fluvoxamine bij coronapatiënten verslechtering van hun situatie kon voorkomen; het medicijn tegen depressies blijkt opmerkelijk genoeg ook ontstekingen te remmen.

Het lukt artsen sinds kort zelfs om met behulp van medicijnen aan de knoppen van het immuunsysteem te draaien en de alarmstofjes, de zogeheten cytokines, te bespelen. Vorige week werd duidelijk dat twee reumamedicijnen bij ernstig zieke coronapatiënten op de ic de sterfte fors kan verminderen. De resultaten van dat internationale onderzoek, waaraan ook het UMC Utrecht meedeed, zijn nog niet in een vakblad gepubliceerd, maar als ze kloppen betekent het dat op iedere twaalf ic-patiënten er een zou kunnen worden gered. De reumamiddelen blokkeren het signaal van één alarmstof (IL-6) waardoor het immuunsysteem van patiënten niet in de hoogste versnelling blijft staan.

Opmerkelijk genoeg had grootschalig onderzoek naar de reumamiddelen tot nu toe weinig opgeleverd, farmaceuten hadden hun onderzoek vanwege tegenvallende bevindingen al stopgezet. Hoogleraar Wiersinga vermoedt dat het tijdstip van toediening cruciaal is, binnen 24 uur na opname op de ic. ‘Als je te laat bent, dan is er al schade in het lichaam aangericht.’

Veegwagens van de bloedbaan

Nóg zo’n ontdekking die de prognose van covid-patiënten enorm heeft verbeterd: coronapatiënten hebben vaak bloed dat onverwacht stolt, met nogal eens desastreuze gevolgen. Daarom krijgen alle covid-patiënten in het ziekenhuis antistollingsmiddelen die moeten voorkomen dat ergens in hun lichaam een bloedprop de doorgang blokkeert. Misschien dat zelfs een eenvoudig aspirientje veel leed kan voorkomen. Aspirine werkt als bloedverdunner, daarom onderzoekt een team Britse wetenschappers nu bij vierduizend coronapatiënten of zij met zo’n goedkoop alledaags pilletje eerder opknappen. ‘We zijn op zoek naar medicijnen tegen covid-19 die iedereen, overal in de wereld, onmiddellijk kan gebruiken’, aldus onderzoeksleider en hoogleraar Peter Horby.

En dan is er nog de veelgebruikte bloeddrukverlager valsartan die ernstig zieke covid-patiënten letterlijk meer lucht lijkt te geven: het coronavirus gebruikt een bepaald eiwit (ACE-2) om cellen binnen te dringen en kaapt zo de hele voorraad in het bloed weg, waardoor longen sneller kunnen vollopen met vocht. Valsartan vult de voorraad aan, voor 20 cent per dag; grootschalig Nederlands onderzoek bij ruim zeshonderd ziekenhuispatiënten moet uitwijzen of zij met dat goedkope medicijn minder ziek worden.

Dirigenten van het defensie-orkest

Zelfs de Amerikaanse topwetenschapper Anthony Fauci slikt vitamine D als preventie tegen een corona-infectie, bekende hij vorig najaar in een interview, hij beveelt het zelfs van harte aan. Vitamines zijn zo populair in de strijd tegen corona dat drogisten met tekorten kampen. Vitamine D is van belang om de dirigent van het immuunsysteem goed te laten functioneren, een hoge dosis vitamine C zou helpen om de overdreven reactie van het immuunsysteem te beteugelen.

Het zijn de middelen waarover bij het adviespanel voor covid-19-behandelingen verreweg de meeste mails binnenkomen, zegt voorzitter Frits Rosendaal: ‘Over vitamines worden we bijna gestalkt.’ Als klinisch epidemioloog ziet hij dat het bewijs zwak is. Dat ernstig zieke coronapatiënten weinig vitamines blijken te hebben, kan heel goed komen doordat ze ziek zijn, zegt hij, en het omgekeerde hoeft dan niet per se waar te zijn: dat ze minder of helemaal niet ziek waren geworden met meer vitamines. Wereldwijd lopen tientallen studies naar de effecten van vitamine-C-infusen en vitamine-D-supplementen op covid-patiënten, overtuigend bewijs is er nog niet. Rosendaal: ‘Het is gezond om voldoende vitamines binnen te krijgen, maar we denken niet dat ze als behandeling moeten worden gegeven.’

Meedoen aan onderzoek

Wie met een positieve coronatest in thuisisolatie zit, minstens 50 jaar oud is en minder dan acht dagen ziek is, kan meedoen aan het onderzoek naar bloedplasma. Aanmelden via coronaplasmastudie.nl. Deelnemers kunnen terecht in ziekenhuizen verspreid over heel Nederland.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden