Bent u een vrouw? Pech gehad! U ontvangt veel slechtere zorg

Het is 5 oktober en Bas Bloem - hoogleraar neurologie aan het Radboudumc en internationale topper op het gebied van Parkinsononderzoek - scrollt door zijn collectie bijzondere filmpjes. Doet-ie altijd als hij een lezing gaat geven. Filmpjes van parkinsonpatiënten die niet kunnen lopen, maar wel soepel op de fiets stappen. Van patiënten die overal in huis kunstmatige barrières hebben aangebracht omdat gewoon stappen niet meer gaat, maar ergens óverheen stappen wel.

Elke lezing die Bloem geeft, en dat zijn er veel, begint hij met dit soort video's. Uit liefde voor zijn patiënten, voor hun doorzettingsvermogen, voor hun vermogen tot improvisatie, en om zijn gehoor te laten zien aan welke bijzondere ziekte hij zijn hart heeft verpand.

Dat doet hij dus ook die donderdagmorgen, voor zijn keynotespeech op het congres Gender en Gezondheid. En terwijl hij wat 'filmpjes bij elkaar klatst' voor in zijn powerpoint, krijgt hij een inzicht waarvan hij nog steeds niet snapt waarom hij dat nooit eerder had.

'Verrek', denkt Bloem, 'dit zijn alleen maar kerels.'

Eén vrouw

Zijn verzameling omvat vele honderden video's. Elke keer als hij op zijn spreekuur iets bijzonders tegenkomt, zet hij de camera aan. Als hij al het beeldmateriaal op zijn laptop heeft doorgeploegd, kijkt hij verbijsterd naar de schamele oogst. Eén vrouw. Eén! Een Belgische. Die haar drempel niet meer overkwam, maar toen die eenmaal rood was geverfd wel. Hoe kan het nou toch dat ik me nooit heb afgevraagd waar die totaal scheve verdeling vandaan komt, denkt Bloem. 'Dat was wel een wake-upcall.'

Een die veel onderzoekers in de medische wetenschap nog niet hebben ervaren, zegt Janet Vaessen van Women Inc., een lobbyorganisatie die de kansen van vrouwen wil vergroten. Vijf jaar geleden begon ze zich te verdiepen in de man-vrouwverschillen in de gezondheidszorg en de medische wetenschap. Ze stuite op een onontgonnen terrein van onwetendheid over sekseverschillen, waarvan ze liever nooit het bestaan had hoeven ontdekken. Vrouwen hebben meer bijwerkingen van medicijnen, belanden vaker in het ziekenhuis, maken meer zorgkosten, ook als wordt gecorrigeerd op de gevolgen van zwangerschap en kraamtijd. Er was, kortom, 'flink wat aan de hand'.

Niet doorbroken

'In de hele specialistische wereld stonden grote sekse- en genderverschillen niet goed op de kaart. Dat werd maar niet doorbroken.' Vaessen begon een Alliantie Gender en Gezondheid en kreeg het ministerie van VWS zover een Kennisagenda over gender op te tuigen en 12 miljoen euro vrij te maken voor onderzoek. 'Eigenlijk alle spelers zijn de afgelopen vijf jaar in beweging gekomen', zegt Vaessen. 'Behalve de farmaceutische industrie.'

Laat daarover Irene van der Horst-Bruinsma, reumatoloog in het Vumc, nou net een artikel hebben gepubliceerd. Ze onderzocht het verschil in effect van reumaremmers tussen mannen en vrouwen bij de ziekte van Bechterew, een vorm van reuma waarbij vooral de rug wordt aangedaan. Dat ging niet zomaar. Jarenlang heeft ze farmaceuten aan de kop gezeurd om nou eens in de eigen onderzoeksdata te duiken en uitsluitsel te geven: werken die medicijnen even goed bij mannen als bij vrouwen?

Effect bij vrouwen

Het probleem is: bij medicijnonderzoek is de richtlijn dat in de laatste trials (de onderzoeksfasen) de samenstelling van de testgroep overeenkomt met de samenstelling van de patiëntenpopulatie die de medicijnen daadwerkelijk gaat gebruiken. Nu komt de ziekte van Bechterew drie keer zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen, waardoor er veel minder onderzoeksgegevens over vrouwen beschikbaar zijn. Die medicijnonderzoeken hebben aantallen patiënten die zo groot zijn dat ze genoeg 'statistische power' hebben om vast te kunnen stellen dat middel A ook echt beter werkt dan middel B of beter dan een placebo. 'Keurige studies', zegt Van der Horst, ze voldoen aan alle eisen die aan ze worden gesteld, maar over het effect bij vrouwen zegt het weinig.

Uiteindelijk kreeg ze fabrikant Pfizer zover om de data uit vier studies te combineren, zodat er genoeg vrouwen konden worden meegeteld om zinnige uitspraken te doen over het genderverschil. De uitkomst verraste de reumatoloog niet: mannen hadden meer baat bij de medicijnen, vrouwen stopten veel vaker met de medicatie, waarschijnlijk omdat het middel bij hen minder effectief was.

_{Tekst gaat door onder de afbeelding.}

Met deze resultaten in de hand gaat ze naar andere farmaceutische bedrijven om hen te overtuigen ook de reumadata in te duiken. 'Dan zeggen ze: leuk, leuk, dat gaan we doen. En vervolgens dooft het uit. De vlam slaat maar niet in de pan.' Aan een gebrek aan data ligt het niet, die hebben ze gewoon, zegt Van der Horst-Bruinsma. Het risico op ongewenste openbaarmaking van geheimen die de data verborgen houden - en dus het risico van het verlies van een groot deel van de afzetmarkt -, speelt wellicht wel een rol. 'Ik heb letterlijk gehoord van een farmaceut: wij weten uit onze data dat ons middel niet zo goed werkt bij vrouwen, maar dat gaan we niet melden. Ik probeer ze zo gek te krijgen het wel te publiceren. Ergens snap ik hun terughoudendheid wel, maar ethisch vind ik het niet.'

Het moet anders

Dat is niet alleen niet-ethisch, het is ook wetenschappelijk niet verantwoord en juridisch niet houdbaar, vindt Cara Tannenbaum, wetenschappelijk directeur van het toonaangevende Canadian Institute of Gender and Health. Wereldwijd kent zij maar twee voorbeelden - op vele duizenden medicijnen - waar in de bijsluiter duidelijk staat vermeld dat ze op grondige wijze zijn onderzocht en goedgekeurd bij mannen én vrouwen. Een gegeven dat haar motiveert bij iedereen die het maar horen wil te bepleiten dat klinisch medicijnonderzoek echt anders moet. Op celniveau, op proefdierniveau, in de eerste patiëntengroepen, overal zouden voldoende vrouwen moeten worden meegenomen om het verschil in effect en bijwerking te kunnen vaststellen al voordat het medicijn op markt komt.

Want, zegt Tannenbaum, we weten dat er verschillen zijn in hoe enzymen in de lever medicijnen verwerken. We weten dat hormonen als oestrogeen en progesteron de werking van medicijnen kunnen veranderen en beïnvloeden. We weten dat de nieren anders kunnen reageren, waardoor vrouwen meer vocht vasthouden, wat weer van invloed kan zijn op de werking van het medicijn. We weten dat hartaanvallen bij vrouwen zich anders uiten dan bij mannen. We weten kortom dat mannen en vrouwen van elkaar verschillen en in hoe zij medicijnen verwerken. 'Het is een kwestie van respect voor de anatomie.' Handel daar naar, wil ze maar zeggen.

Politiek

Ook de politiek mengt zich in de discussie. Vorig jaar april diende het VVD-Kamerlid Arno Rutte een motie in, die tot zijn eigen verrassing Kamerbreed werd gesteund. Strekking: Nederland moet een leidende rol gaan spelen op het gebied van klinisch geneesmiddelenonderzoek bij vrouwen en co-morbide patiënten - mensen die meerdere aandoeningen tegelijk hebben. Om te onderzoeken hoe die leidende rol er in de praktijk uit zou moeten zien, vroeg oud-minister Schippers de Dutch Clinical Research Foundation (DCRF) - een club waarin geneesmiddelenfabrikanten, academische onderzoekscentra en patiëntenorganisaties verenigd zijn - om advies.

Het antwoord van Schippers aan de Kamer kwam op 13 oktober, anderhalf jaar na de aangenomen motie. Ja, staat er in de brief, medicijnen worden op 'kleine en geselecteerde patiëntenpopulaties' onderzocht, maar daarvoor zijn goede redenen: onderzoeken kosten tijd en geld, proefpersonen moeten zo goed mogelijk worden beschermd, en er zijn 'methodologische belangen': 'Naarmate de onderzoeksgroep heterogener is, zullen de resultaten een grotere variatie laten zien en is het moeilijker om een effect te meten en conclusies te trekken.'

_{Lees verder onder de foto}

Vrij vertaald: als je allemaal lastige groepen als vrouwen (medicijnfabrikanten testen het liefst alleen op jonge, gezonde mannen, die hebben minder hormoonschommelingen) en zieke patiënten toelaat in de groepen waarop je medicijnen test, zal bij veel meer personen blijken dat de medicijnen niet het gewenste effect hebben.

En ja, het klopt ook dat 'toelating tot de markt niet alles zegt over de werking in de dagelijkse praktijk bij individuele patiënten'. Maar toch, staat in de brief, zien de meeste partijen waaraan de DCRF het vroeg 'geen aanleiding om het klinisch onderzoek voorafgaand aan markttoelating te compliceren door het stellen van aanvullende eisen tot onderzoek naar specifieke subpopulaties'. Oftewel: gericht onderzoek naar man-vrouwverschillen is nodig noch wenselijk.

Lastig omver

Er is, zegt Van der Horst-Bruinsma, veel gemakzucht, 'vaak de gedachte: joh, het zal wel meevallen. Er zijn nu eenmaal denkbeelden die zo stevig verankerd zijn dat je ze lastig omver krijgt.' Een voorbeeld: vroeger was de consensus dat Bechterew tien keer zo vaak voorkwam bij mannen als bij vrouwen. Dat is bijgesteld naar drie keer zo vaak, maar nog altijd krijgt ze in haar spreekkamer vrouwen met een kromgegroeide rug van wie ze denkt: hoe kan iedereen tot nu toe Bechterew hebben gemist?

Extra olie op het vuur: grote, internationale congressen waar wetenschappers 'enorme statements' poneren die erop neerkomen dat de pijnklachten van veel vrouwen met de ziekte van Bechterew niet het gevolg zijn van peesontstekingen, maar voortkomen uit atypische chronische pijn. Waarbij de achtergrond is, zegt Van der Horst-Bruinsma, dat je ze minder serieus hoeft te nemen, minder hoeft door te pakken, geen lastige therapieën hoeft uit te voeren. 'En dan word ik vals. Dat vind ik zo onrechtvaardig. Dus dan sta ik op en doe mijn verhaal.' Waarin ze vertelt dat echt niet iedereen met chronische pijn in de rug dure anti-reuma-medicatie moet krijgen, ('pas du tout, dat wordt een zooitje'). Maar dat je wel goed moet onderzoeken waar de pijn vandaan komt, dat dat technisch moeilijk is, maar dat ze in haar praktijk ziet dat jonge vrouwen huilend van blijdschap haar spreekkamer verlaten omdat ze weer een leven zonder pijn kunnen opbouwen.

Blinde vlek

Genderverschillen zijn een grote blinde vlek bij veel mensen, is haar ervaring. 'We weten niet wat we niet weten, maar als we hier niet consistent over nadenken met z'n allen komen we er ook nooit achter. Er is veel achterstallig onderhoud, en dat geldt voor alle medische disciplines. Artsen moeten zich achter hun oren krabben en durven te denken: heb ik iets gemist?' Zelf zal al haar onderzoek de komende jaren 'gemarineerd zijn in genderverschillen'.

De grote leermeester van parkinsonhoogleraar Bas Bloem, emeritus hoogleraar Axel Wintzen, nam al in de jaren tachtig in zijn proefschrift de stelling op: 'Diegene, die beweert dat mannen en vrouwen aan elkaar gelijk zijn, heeft verzuimd ze met elkaar te vergelijken'. Dat vergelijken gaat Bloem nu nog meer in de praktijk brengen, heeft hij besloten. Niet dat hem niet bekend was dat de man-vrouwverschillen in parkinson enorm zijn. Van zijn zeshonderd artikelen gaat een van de vaakst geciteerde nota bene over parkinson en gender. Maar, zegt hij, 'misschien moeten we toe naar een nieuwe wereld waarin we studies apart uitvoeren bij mannen en vrouwen, die krachtig genoeg zijn om de verschillen te kunnen onderzoeken. De bewijslast draaien we als het ware om: je mag pas mannen en vrouwen op een grote hoop gooien als je achteraf kunt aantonen dat ze identiek zijn.'