Belgische specialisten willen nieuw betalingssysteem

De geprezen Belgische gezondheidszorg, die ook veel Nederlandse patiënten trekt, staat onder druk. Pogingen de kosten te beteugelen hebben ertoe geleid - door een achterdeurtje in het systeem - dat specialisten alleen maar meer, en soms overbodige, behandelingen gaan doen.

Beeld Aurélie Geurts

'Iedereen kent ze: de grote namen, die opereren als het niet nodig is', zegt de jonge, Brusselse neurochirurg. Hij kijkt om zich heen en draait met zijn rug naar zijn collega-dokters, zodat die niet kunnen meeluisteren. 'Ze doen veel te veel rugoperaties, soms zelfs ten koste van hun patiënten. Het is onverantwoord. Dat zijn dokters die alleen maar op geld uit zijn.'

'Zelf doe ik alles volgens het boekje', beklemtoont de arts, die wegens de gevoeligheid van het onderwerp niet met zijn naam in de krant wil. 'Maar het wordt ons niet makkelijk gemaakt. Het huidige betalingssysteem is een ramp. Voor een operatie van drie uur wordt soms evenveel betaald als voor een operatie van twaalf uur, en voor een consultatie van een half uur krijg ik 24 euro. Een loodgieter verdient meer, en als die een fout maakt, zijn de gevolgen een stuk minder erg.'

We zijn op een symposium van het Algemeen Syndicaat van Geneeskundigen van België (ASGB), een vakbond voor dokters. Het onderwerp van discussie: een nieuw betalingssysteem voor medische specialisten, dat hen op een correcte manier moet belonen en een einde moet maken aan overbodige behandelingen en onderzoeken.

Het is een heet hangijzer in de Belgische medische wereld. Hoewel het symposium op een doordeweekse avond plaatsvindt, zijn er honderden artsen op afgekomen, onder wie opvallend veel dertigers en veertigers. De meesten komen recht van het ziekenhuis, zonder zelfs maar tijd te hebben gehad om te eten. Tijdens de pauze, om tien uur 's avonds, scheppen ze haastig op van het buffet.

De medische specialisten maken zich zorgen over hun toekomst. De Belgische gezondheidszorg staat bekend als heel goed en vooral als uiterst patiëntvriendelijk. Belgische specialisten worden per prestatie betaald en zien dus niet op tegen extra werk. Even een patiënt tussendoor onderzoeken, tot 's avonds laat opereren: geen enkel probleem. Veel Nederlandse patiënten trekken juist daarom naar Antwerpse en Belgisch-Limburgse ziekenhuizen. Wachtlijsten zijn er amper.

636.284 euro verdient de gemiddelde nierspecialist per jaar: de pneumoloog, de slechtst betaalde specialist, komt uit op 195.715 euro

Dat weldadige systeem dreigt te ontsporen, nu besparingen in de zorgsector een onverwachte kettingreactie op gang hebben gebracht. Omdat de Belgische zorgkosten uit de hand lopen - de afgelopen twintig jaar zijn ze verdrievoudigd - heeft de Belgische overheid beslist dat de ziekenhuisbudgetten nauwelijks nog mogen stijgen, ondanks de toenemende vergrijzing. De hoop was dat de ziekenhuizen daardoor efficiënter zouden worden en meer zouden samenwerken.

Maar in een poging hun budgetten op peil te houden, vonden veel ziekenhuisdirecties een achterdeurtje: ze zetten hun medische specialisten onder druk om extra veel behandelingen en onderzoeken te doen. Die specialisten worden immers per prestatie betaald en dragen een deel van hun inkomsten af aan de ziekenhuizen. Dat trucje leidde tot extra uitgaven voor de zorgverzekering, waarop weer meer besparingen volgden, die de ziekenhuizen compenseerden met extra behandelingen. Een vicieuze cirkel, met een steeds grotere overconsumptie tot gevolg.

Voorbeelden zijn er bij de vleet: sommige Belgische ziekenhuizen onderwerpen elke binnenkomende patiënt op de spoedafdeling aan een elektrocardiogram, ook al is daar geen enkele reden voor. Veel gynaecologen geven zwangere vrouwen vijf echografieën, ook al zijn er maar twee nodig. En in sommige ziekenhuizen worden verzwikte enkels standaard onder het röntgenapparaat gelegd, ook al is dat niet nodig. Niet om medische, maar om financiële redenen.

41.266 artsen telt België; de specialist werkt gemiddeld 54 uur per week

'We hebben in België nog steeds een heel goed gezondheidssysteem, maar we zijn de fundamenten aan het uithollen', zegt Lieven Annemans, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Gent en auteur van Je geld of je leven in de gezondheidszorg. 'Door de combinatie van een ontoereikende basisfinanciering voor de ziekenhuizen en een betaling per prestatie krijgen foute financiële prikkels de overhand. Het systeem remt en geeft gas tegelijk. Dat leidt natuurlijk tot problemen.'

Op verzoek van artsenvakbond ASGB werkte Annemans een nieuw betalingssysteem voor medische specialisten uit, dat op het symposium wordt voorgesteld. Het is een complexe constructie, met referentie-inkomens en puntensystemen, maar de essentie is dat artsen een correcte vergoeding per behandeling krijgen, en daarnaast ook vaste bedragen krijgen voor gemaakte kosten, communicatie en overleg. 'Zo blijft er enerzijds een stimulans om hard te werken en vermijden we anderzijds overconsumptie', zegt Annemans.

De onnodige behandelingen zijn een onderwerp waarover artsen niet graag praten en waar ook weinig concrete cijfers over bestaan. 'In het veld weet iedereen dat het gebeurt, en dat de voorbeelden toenemen', zegt Annemans. 'Pas op: we moeten ook niet veralgemenen. Er zijn nog steeds heel veel artsen die door correct werken een correct inkomen weten te vergaren.'

185,3 ct-scans worden er per 1.000 inwoners gemaakt; in West-Europa ligt dat aantal gemiddeld op 125, in Nederland op 73,5

'Geen enkele arts zal publiekelijk zeggen: ik word onder druk gezet om onnodige onderzoeken of behandelingen uit te voeren', zegt Robert Rutsaert, zelf nierspecialist en bestuurslid van ASGB. 'Je riskeert jezelf strafbaar te maken. Maar wij krijgen e-mails van dokters die vertellen dat ze onder druk staan om meer te behandelen. Dat in hun ziekenhuizen in driemaandelijkse vergaderingen wordt besproken of iedereen wel voldoende omzet heeft gehaald.'

In de pauze van het symposium vertelt de jonge neurochirurg dat hij niet één behandeling te veel doet - 'dat kan ik voor mezelf niet verantwoorden' - maar dat hij zijn patiënten wel aanmoedigt om een duurdere eenpersoonskamer te nemen. Dat kan meestal op kosten van hun verzekering en levert hem als arts een bonus op. Sommige artsen halen tot 35 procent van hun inkomen uit de bonussen voor eenpersoonskamers. Het frustreert de neurochirurg: 'Ik verdien voldoende, maar mijn salaris zou niet moeten afhangen van eenpersoonskamers.'

Nog een reden dat de Belgische medische specialisten niet graag publiekelijk over dit onderwerp praten, is dat ze door de buitenwereld als 'graaiers' worden gezien. Uit een onderzoek uit 2012 bleek dat de gemiddelde Vlaamse pneumoloog - het slechtst betaalde specialisme - 195.715 euro bruto verdient, maar de gemiddelde radioloog 461.478 euro en de gemiddelde nierspecialist zelfs 636.284 euro. Die bedragen leiden regelmatig tot verontwaardiging in de Belgische media.

35 procent van hun inkomen halen sommige artsen uit hun bonussen voor het gebruik van de duurdere eenpersoonskamers door patiënten

'Maar die studie is helemaal niet goed uitgevoerd', foetert ASGB-bestuurslid Robert Rutsaert, als nierspecialist zogezegd een van de best verdienende specialisten. 'Ik moet 80 procent van mijn salaris afdragen aan mijn ziekenhuisdirectie. De media kunnen beter stoppen met dat verhaal over de hoge salarissen van medische specialisten.'

Het is nog een vreemde financiële kronkel in het Belgische gezondheidssysteem: omdat technische handelingen zoals dialyses of CT-scans veel beter vergoed worden dan een spreekuur of overleg, verdienen nierspecialisten en radiologen gemakkelijk drie keer meer dan geriaters of pediaters. Maar omdat de budgetten van de ziekenhuizen door besparingen ontoereikend zijn, moeten die specialisten ook een steeds groter stuk van hun salaris afstaan aan hun ziekenhuis. Het is een volkomen ontransparant systeem, waarin niemand nog weet hoeveel medische specialisten in werkelijkheid verdienen.

Het Belgische ministerie van Gezondheidszorg is zich bewust van het probleem en werkt aan een nieuw betalingssysteem voor de artsen. Omdat de belangen groot zijn, en omdat een nieuw betalingssysteem voor de medische specialisten enkel mogelijk is als ook de financiering van de ziekenhuizen wordt hervormd, gaat alles heel traag. Bij haar aantreden in 2014 kondigde de minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) ambitieuze plannen voor een nieuw betalingssysteem aan, maar daar is nog niet veel van terechtgekomen.

4.288,23 euro bedroegen de zorgkosten per inwoner in België in 2015; in 1995 lagen die kosten nog fors lager, 1.590,30, tegen 2.776,98 per inwoner in 2005

Dus trok de artsenvakbond ASGB zelf de stoute schoenen aan, en vroeg het gezondheidseconoom Lieven Annemans om zelf een nieuw vergoedingssysteem uit te denken. 'Het is moedig dat een artsenvakbond zo'n voorzet geeft', zegt Annemans. 'Het zal niet makkelijk zijn, want alle hervormingen hangen aan elkaar vast en er spelen veel belangen. De realiteit is dat hervormingen in België altijd traag gaan en dat er achter de schermen wordt tegengewerkt. Maar ik hoop dat we dit over twee of drie jaar kunnen realiseren.'

'Ik heb in mijn leven al drie of vier keer een symposium over een nieuw betalingssysteem meegemaakt, en daar kwam toen telkens niets van terecht', zegt ASGB-bestuurslid Robert Rutsaert iets sceptischer. 'Maar dit keer is de sense of urgency groter dan ooit. De meeste artsen beseffen nu dat er geen andere uitweg meer is.'

6,5 miljard euro is het budget voor medische specialisten in 2016 (een deel daarvan dragen de specialisten af aan hun ziekenhuis)


Waarom Nederland niet dezelfde problemen heeft

Ook Nederland probeert de stijging van de zorguitgaven in toom te houden, maar dat gaat helemaal anders dan in België. De Nederlandse besparingen bij ziekenhuizen leiden tot meer efficiëntie en concentratie, zoals ook de Belgen hadden gehoopt, en niet zozeer tot overconsumptie. Dat komt vooral door de sterkere greep van de Nederlandse zorgverzekeraars op de ziekenhuizen. Die verzekeraars spreken met ziekenhuizen bijvoorbeeld een prijs af per heupoperatie en hoeveel heupoperaties het ziekenhuis per jaar mag doen. Zo kunnen zij de efficiëntie vergroten en stimuleren ze specialisatie per ziekenhuis, zodat niet alle ziekenhuizen 'alles' blijven doen. Hun Belgische evenknieën, de ziekenfondsen, zouden dit ook wel willen, maar hebben in het Belgische overlegmodel minder macht over de ziekenhuizen.

Medische specialisten in Nederland worden ook betaald per prestatie, zoals in België, op basis van de zogenaamde DBC-codes (Diagnose Behandel Combinatie). Artsen kunnen hun inkomsten wel trachten te vergroten door die DBC-codes op te schalen, maar ook dat wordt door de zorgverzekeraars gecontroleerd. Het Nederlandse systeem heeft dus weinig last van de Belgische problemen, maar kent ook nadelen: door de grote macht van de zorgverzekeraars ligt de nadruk meer op prijs dan op kwaliteit.

23,605 miljard euro was het budget van de Belgische gezondheidszorg in 2016; de geplande besparing in 2017 is 902 miljoen euro

Voorstel voor een nieuw betalingssysteem specialisten

De vergoeding van behandelingen en onderzoeken wordt berekend op basis van tijdsduur en complexiteit. Die betaling per prestatie wordt aangevuld met een vast bedrag voor gemaakte kosten, overleg en communicatie. Hierdoor verzwakt de prikkel om onnodige behandelingen en onderzoeken uit te voeren en neemt de transparantie toe.

Een betere vergoeding voor niet-technische activiteiten, zoals spreekuren. Hierdoor verdwijnt de grote salariskloof tussen bijvoorbeeld nierspecialisten en radiologen, die veel technische onderzoeken doen, en geriaters en pediaters, die vooral spreekuur houden.

De vastgestelde vergoedingen worden elke drie jaar herbekeken. Zo wordt de huidige scheefgroei, waarbij bijvoorbeeld een CT-scan goed wordt betaald omdat dit in het verleden een complexe activiteit was, in de toekomst vermeden.

Geen bonussen meer voor eenpersoonskamers en geen afdrachten van medische specialisten aan ziekenhuizen. Ziekenhuizen krijgen een betere vergoeding voor hun basiswerking, maar moeten in ruil daarvoor efficiënter werken en meer samenwerken.

Het nieuwe betalingssysteem is budgetneutraal, dus geen besparing. Het totale bedrag voor de artsensalarissen vermindert niet, maar wordt anders en beter verdeeld.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden