Interview Martine Hollander

Arts, durf af te wijken van protocol bij moeilijke bevalling

Waarom weigeren sommige vrouwen bij een bevalling met verhoogd risico de aanbevolen zorg in een ziekenhuis? Gynaecoloog Hollander zag vaak eerdere nare bevallingservaringen. Haar oplossing: wijk af van protocol en focus op de wensen van de zwangere.

Foetus van 40 weken. Beeld Sebastian Kaulitzki/Science Photo Library/HH

Iets minder dan de helft van alle vrouwen in Nederland krijgt gedurende haar zwangerschap te horen dat een bevalling in het ziekenhuis wenselijk is, vanwege verhoogde risico’s op problemen. Bijvoorbeeld bij een afwijkende groei van de baby gedurende de zwangerschap, een eerdere keizersnee of een baby in stuitligging. Een klein deel van deze vrouwen weigert aanbevolen zorg. Gynaecoloog Martine Hollander van het Radboudumc wilde weten waarom en hoe je dat als arts kan voorkomen. Dinsdag promoveert ze in Nijmegen op haar onderzoek.

Vrouwen die bepaalde bevallingszorg weigeren doen dit doorgaans niet uit eigenwijsheid, ontdekte ze, maar vanwege een eerdere nare (bevallings-)ervaring. Hollander: ‘Ze denken: dat gaat me niet nog een keer gebeuren.’

Een kleine groep wil zo natuurlijk mogelijk bevallen uit diepe overtuiging, maar de meerderheid van de vrouwen die bepaalde zorg weigert – zoals een geadviseerde keizersnede, het opwekken van de bevalling of een hartfilmpje van de baby – doet dat omdat zij het vertrouwen in zorgverleners eerder verloren. Uiteindelijk komen deze vrouwen vaak, na lang zoeken, bij een verloskundige uit die hen wel thuis wil begeleiden ondanks de potentieel risicovolle bevalling.

Dat moet anders, stelt Hollander. Want een bevalling in het ziekenhuis is voor de groep met een verhoogd risico, ook als die niet geheel volgens de richtlijnen verloopt, vele malen veiliger. ‘Bij ons is een kinderarts aanwezig, een reanimatietafel. Dan kan je een vrouw toch beter op haar voorwaarden bij ons helpen, dan haar wegsturen omdat ze jouw protocol niet wil volgen? Een vrouw heeft zeggenschap over haar lichaam, luister naar haar.’

Keizersnedelitteken

Een voorbeeld: een vrouw met een keizersnedelitteken na haar eerste bevalling valt volgens de richtlijnen in de categorie ‘hoog risico’. Omdat het litteken tijdens de bevalling kan scheuren en de baby buiten de baarmoeder in de buikholte kan belanden. Het protocol luidt: continu een hartfilmpje maken van de baby – de beste manier om te observeren of het litteken scheurt.

De vrouw wil dat niet. Bij haar eerste bevalling kreeg ze vanwege een signaal op het hartfilmpje een spoedkeizersnede, die achteraf waarschijnlijk niet nodig was. Dat wil ze niet nog eens meemaken. Hollander: ‘Er zijn artsen die zeggen: het moet, anders kan ik je niet veilig helpen. Ook ik zal proberen uit te leggen waarom ik het graag op die manier wil doen, maar als de vrouw dit echt niet wil, doen we het niet. Dan letten we gewoon goed op de signalen die je zonder techniek kan waarnemen. Als het litteken scheurt, heb je nog ongeveer tien minuten om de baby te halen – bij een thuisbevalling ben je dan dus te laat.’

Voor een arts is een zorgweigering vaak lastig te begrijpen. Die denkt: moeder en kind moeten ongeschonden uit de strijd komen en ik weet hoe we dat het beste kunnen doen. Hollander adviseert vakgenoten te zoeken naar een compromis. Zoals op de ‘poli bevallen op maat’, aanwezig in het Amsterdamse AMC en het Radboudumc in Nijmegen. Waar driekwart van de vrouwen die aanvankelijk zorg weigert en zegt ‘liever thuis’ te bevallen, toch voor het ziekenhuis kiest. Hollander: ‘Soms kom je na tal van gesprekken binnen het protocol uit, soms niet. Het gaat erom dat je luistert naar de vrouw en samen tot een zo goed mogelijke beslissing komt. Soms is dat dus zorg die een arts als ‘second best’ zou omschrijven.’

Martine Hollander, gynaecoloog Radboudumc Beeld Rebecca Fertinel

Al weet en begrijpt ze hoe ingewikkeld dat is voor vakgenoten en verloskundigen, met deze aanpak hoopt Hollander dat negatieve keuzes om thuis te bevallen voorkomen kunnen worden.

Om hoeveel vrouwen het gaat, weet Hollander niet. ‘Dat wordt nergens bijgehouden.’ Wel heeft ze het idee dat het steeds vaker voorkomt. Voor haar onderzoek bevroeg ze ruim tweeduizend vrouwen over hun nare en traumatische bevallingservaring – het bleek voornamelijk die groep die bepaalde zorg weigert. Ook hield ze diepte-interviews met vrouwen die bepaalde aanbevolen bevallingszorg weigerden.

Altijd praten

Yvonne Dabekausen, gynaecoloog in de Gelre Ziekenhuizen in Zutphen en bestuurslid van beroepsvereniging NVOG, herkent het beeld dat uit het onderzoek van Hollander naar voren komt. ‘Alle gynaecologen hebben te maken met vrouwen die andere zorg willen dan jij als arts voorstelt. Ik denk dat wij het één keer of twee per maand tegenkomen op onze afdeling. Kijk, richtlijnen zijn er niet voor niets. Maar je moet altijd praten met een vrouw, waarom wil ze iets niet, wat zit erachter en hoe kunnen we er samen uit komen. Soms is het protocol voor de vrouw in kwestie niet de best mogelijke zorg.’

Dabekausen sluit zich aan bij Hollander: ‘Je kunt ze maar beter in het ziekenhuis hebben, dan kan je tenminste nog iets doen.’ Ze plaatst wel een kanttekening. ‘Voor elke arts zal de grens anders liggen. Waar de een zegt ‘ik doe het wel op jouw manier’, kan de ander denken ‘ik niet’. Wij kunnen het gynaecologen niet opleggen om van de richtlijnen af te wijken.’

Omdat alle gynaecologen met het onderwerp worstelen, aldus Dabekausen, organiseert de NVOG deze week een algemene ledenvergadering. ‘Om gynaecologen handvatten te geven om makkelijker om te gaan met zorgvragen die buiten de richtlijnen vallen.’

Traumatische bevallingen

10 tot 20 procent van alle vrouwen ervaart haar bevalling als traumatisch. Een paar procent ontwikkelt zelfs een posttraumatische stressstoornis. Meestal zijn het niet fysiek lijden of zware medische ingrepen, maar het ontbreken van heldere communicatie en emotionele ondersteuning die leiden tot een traumatische bevallingservaring.

Voorbeelden van onprettige ervaringen die Hollander tegenkwam: inwendig onderzoek zonder toestemming, telkens nieuwe gezichten en handen aan het lichaam, gepusht worden om keizersnede te kiezen, bij hevige weeën weggewimpeld worden dat het ‘echt nog niet begonnen is’, behandeld worden als een koppig kind, te weinig begeleiding en aandacht.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.