Als praten en pillen niets uithalen, zijn er nog pulsen

TMS, elektrische breinstimulatie, kan de balans in de hersenen herstellen

Een behandeling waarbij met magneten de hersenen worden gestimuleerd biedt een alternatief voor ernstig depressieve patiënten bij wie praten en pillen niets uithalen. Hoe (goed) werkt TMS?

Onderzoeker Alexander Sack stelt de elektromagnetische stralingsapparatuur af. Foto Adrie Mouthaan

Morgen gaat ze met vakantie, naar Frankrijk. Vandaag krijgt ze op de valreep een 'onderhoudsbeurt' in de kelder van de Universiteit Maastricht. Routineus schuift Hanneke (65) een soort badmuts met gaatjes erin over haar hoofd. Maatje 58. Een technicus controleert met een meetlint of het kapje de schedel goed bedekt. Haar stoel wordt in de ligstand gezet, benen omhoog. 'De piña-coladastand', grapt Hanneke. Het hoofdkussen wordt vacuüm gezogen zodat haar hoofd stil blijft liggen als de stroom straks door haar schedel gaat.

Elektrische breinstimulatie

Tegen een ernstige depressie kun je drie dingen doen. Praten of pillen slikken. Of een combinatie van die twee. Grofweg 60 procent van de patiënten is hiermee, al dan niet tijdelijk, geholpen. 40 procent helemaal niet. Die groep is aangewezen op elektroconvulsietherapie, ect. Maar elektroshocks, zoals ze vroeger genoemd werden toen de behandeling zonder narcose werd gedaan, is voor veel patiënten een brug te ver en wordt weinig toegepast.

Daarom is de wetenschap op zoek naar een alternatieve behandelmethode met een minder hoge drempel en zo min mogelijk bijwerkingen. Die is er. Transcraniële Magnetische Stimulatie, TMS, oftewel elektrische breinstimulatie. Het werkt, volgens de meest conservatieve studies, bij pakweg drie op de tien uitbehandelde patiënten. Hanneke (65) is een van hen.

Hanneke krijgt een magneetspoel, een soort douchekop, op haar schedel en de technicus stelt de sterkte van het signaal in - met een blik op haar rechterduim. Als die onwillekeurige bewegingen gaat maken, in reactie op de puls, is duidelijk hoe prikkelgevoelig Hanneke vandaag is en wordt de kracht van het signaal daarop afgestemd. De behandeling kan beginnen.

Trillende duimen en hersencellen wakker schudden door een krachtige magneet tegen de schedel te houden? Een behandeling met een hoog hocuspocusgehalte, zou je zeggen. Hersenonderzoeker Alexander Sack van de Universiteit Maastricht schrikt van die term. 'Nee, nee. Onze hersenen produceren zelf ook elektriciteit. Terwijl wij zitten te praten, vuren er hersencellen in ons brein. Dat is de manier waarop hersennetwerken communiceren. Je kunt die neuronen ook van buitenaf met elkaar laten vuren. Dat is pure wetenschap. Nul tovenarij.'

Onderzoeker Alexander Sack voert een TMS-behandeling uit. Foto Adrie Mouthaan

Hersenonderzoek

Sack gebruikt TMS voor fundamenteel onderzoek naar de relatie tussen gedrag en brein. Hij wil bijvoorbeeld weten: welk deel van ons brein onthoudt dat telefoonnummer van vijf cijfers? MRI-scans laten slechts zien welke hersendelen actief zijn bij geheugentaken. Daarmee weet je nog niet welke gebieden onontbeerlijk zijn om dat telefoonnummer te onthouden. Met TMS lukt dat wel.

Sack laat gezonde proefpersonen geheugentaakjes doen terwijl hij hun brein een 'boost' geeft met magnetische pulsen. Zodra het geheugen van de proefpersoon verbetert, heeft Sack spijkerhard bewijs voor de exacte locatie van het werkgeheugen. Vervolgens gaat hij kijken met wat voor soort pulsen hij de beste resultaten bereikt. En in welke frequentie cellen binnen bepaalde hersennetwerken communiceren.

De effecten van de magnetische pulsen die Sack door de schedel jaagt (transcranieel betekent: door de schedel) zijn zeer tijdelijk. Zodra de spoel van het hoofd is, functioneert je werkgeheugen weer even beroerd of soepel als altijd. Maar wat als je de behandeling vaak herhaalt? Kun je dan breinfuncties herstellen die door een beroerte zijn aangetast? Sack denkt van wel. Hij doet onderzoek met patiënten met hersenletsel, als gevolg van een beroerte. Met als doel verstoorde breinfuncties (deels) te herstellen.

Een belangrijke inspiratiebron voor Sack is het onderzoek naar TMS bij depressie. 'Sinds 1992 wordt onderzoek gedaan naar de effecten van TMS in de psychiatrie. En ik ben onder de indruk geraakt van de effecten. Dit is de lastigste groep patiënten. Ze hebben bovendien geen alternatief, behalve ect. De methode is relatief goedkoop. Bijwerkingen zijn nihil. En je weet na twee weken of het iets doet.'

Glazen stolp

De behandeling van Hanneke is begonnen. Het geluid van de pulsen die met vaste tussenpozen op haar schedel worden afgevuurd vult de behandelkamer. In haar eigen hoofd voelt het alsof ze kleine tikjes krijgt. Een beetje hoofdpijn kreeg ze ervan, tijdens de eerste sessies. Meer niet. Al na de eerste behandeling, in de auto op weg naar huis, merkten Hanneke en haar man Hans een kleine verandering. Hans: 'Ik zag emoties bij haar die we vijftien jaar niet hadden gezien.'

Hanneke lijdt of leed aan anhedonie: het onvermogen plezier en vreugde aan iets te beleven. Dat is kenmerkend voor een depressie, maar bij Hanneke is de anhedonie mogelijk het gevolg van de neurologische ziekte MS. 'Ik voelde mij niet bij de wereld horen. Ik zat in een glazen stolp. Ik dwong mezelf aan alles mee te doen, plichtmatig. Ook voor mijn man, natuurlijk. O, is er iemand jarig? Dan bak ik wel een appeltaart. Zonder er iets bij te voelen. Zelfs de geboorte van mijn kleinkind deed mij niks. Afschuwelijk, want ik weet wat ik mis.'

Vergoeding

De Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA keurde TMS in 2008 goed als behandelmethode bij depressie, de methode is daar inmiddels wijdverbreid. In diezelfde periode gaven Europese experts de behandeling het stempel 'veilig'. In Engeland is TMS verzekerde zorg. In 2010 braken vier Nederlandse psychiaters een lans voor TMS in het Journal of Clinical Psychiatry op basis van 34 studies naar TMS met 750 depressieve patiënten. 30 procent van de patiënten in de studies had er baat bij. Dat lijkt weinig, maar het werkt gemiddeld genomen bij meer mensen dan antidepressiva. De effectiviteit van TMS is vergelijkbaar met ect, waarbij het hele brein onder stroom wordt gezet, maar TMS is veel minder ingrijpend. Slechts 8 procent van de proefpersonen had milde bijwerkingen als lichte hoofdpijn en huilerigheid.

Het College voor Zorgverzekeringen (nu Zorginstituut Nederland) zette TMS in 2014 op een longlist om voorwaardelijk opgenomen te worden in het basispakket. Maar de ambtelijke top nam dat advies niet over. Zorgverzekeraar VGZ besloot deze week rTMS (r staat voor repetitief oftewel herhaaldelijk) te vergoeden met terugwerkende kracht vanaf 1 mei van dit jaar. De Friesland Zorgverzekeraar vergoedt rTMS al langer, althans gedeeltelijk. Waarschijnlijk zullen andere zorgverzekeraars dit voorbeeld volgen.

Onderzoekers Alexander Sack en Teresa Schuhmann behandelen een patiënt. Foto Adrie Mouthaan

Neurowetenschapper Sack vindt dat het te langzaam gaat. 'Als iets werkt, moet het toegankelijk zijn voor iedereen. Mensen die TMS willen in Nederland zijn aangewezen op commerciële aanbieders. Die rekenen voor een behandeling van zes weken tussen de 1.600 en 2.000 euro. Er is maar een handjevol aanbieders. En lang niet iedereen kan dat betalen', aldus Sack, die geboren is in Frankfurt am Main. Hij kwam in 2003 naar Maastricht, voor een paar jaar, dacht hij, als tussenstap naar de VS. Maar hij is zo tevreden over de wetenschap die hij hier kan bedrijven, dat hij besloten heeft hier voorgoed te blijven.

Sack bood alle psychiaters in de regio Maastricht de mogelijkheid patiënten naar hem door te sturen. 'Ik heb de apparatuur toch staan.' Zo kwam Hanneke, die haar psychiater om TMS vroeg, bij Sack terecht. Vorig jaar richtte Sack een onafhankelijk Belgisch-Nederlands platform op om wetenschappelijk onderzoek naar TMS - ook door commerciële partijen - te bundelen. In de hoop druk te zetten op partijen die van TMS verzekerde zorg kunnen maken. Maar ook om de methode te verfijnen.

Balans herstellen

Hoe TMS precies werkt? Sack draait zijn computerscherm een kwart slag en klikt een foto weg van zijn met chocopasta besmeurde dochter. 'Kijk.' Hij wijst op een plaatje van een dorsale prefrontale hersenschors en tikt op de zijkanten van zijn eigen hoofd. 'Dit hersengebied reguleert de emoties die uit het dieper liggende limbische systeem komen. Maar bij mensen met een depressie is de linker prefrontale cortex vaak te weinig actief. Met als gevolg dat de balans in het netwerk dat voor de emotie-regulatie zorgt, verstoord is. Met TMS kun je, met dagelijkse behandelingen in zes weken tijd, de hersenen zover krijgen dat ze extra neurotransmitters aan gaan maken zodat de hersenactiviteit wordt verhoogd. Ook worden er meer receptoren aangemaakt waardoor deze emotie-regulerende stofjes beter door het brein worden opgepakt. Dat zijn veranderingen in de structuur van het brein die je op een MRI-scan kunt zien.'

Eerlijk is eerlijk, het werkingsmechanisme van rTMS is nog niet helemaal ontrafeld. Zo blijkt dat het niet alleen helpt om de luie linker frontale hersenschors te prikkelen, maar ook om de activiteit in de rechter frontale hersenschors te dempen. Waarschijnlijk gaat het vooral om het herstel van de balans tussen de linker- en rechterhersenhelft. Ook de frequentie van de magnetische puls speelt een rol. Een puls met een lage frequentie (1 puls per seconde) remt de hersenactiviteit af. Een hoge frequentie (10 puls per seconde) jaagt de hersenactiviteit juist aan.

Sack staat te popelen om de technieken te verfijnen. Hij is een van de weinigen met een laboratorium waarin het brein met drie technieken (desnoods tegelijkertijd) behandeld en doorgemeten kan worden: een MRI-scan, eeg-apparatuur en TMS. Met behulp van eeg probeert Sack vast te stellen wat het ultieme moment is om de pulsen toe te dienen. Moeten die tegen de trillingen waarmee hersengebieden met elkaar communiceren ingaan, of juist niet?

Sack is er al in geslaagd om veel preciezer te lokaliseren waar het hersengebied zit dat hij bij een depressie met rTMS moet stimuleren. Net zoals de neus niet bij iedereen op exact dezelfde plek zit, verschilt ook de plek waar de linker frontale hersenschors verbinding maakt met het limbische systeem van mens tot mens. Daarom werkt Sack niet met een standaardmaat schedelkap zoals het Amerikaanse protocol voorschrijft, maar met drie maten. Liever nog maakt hij individuele fMRI-scans om te navigeren naar de 'hotspot'. Zodra rTMS verzekerde zorg wordt, komt onderzoek om het preciezer en effectiever te maken in een stroomversnelling, hoopt hij.

Foto Adrie Mouthaan

Vroeger, toen Sack nog louter fundamenteel onderzoek deed, was hij tegen therapieën waarvan het werkingsmechanisme niet helemaal duidelijk is. Maar sinds hij met patiënten werkt, is hij 'om'. 'Natuurlijk moeten we geen gouden bergen beloven. TMS werkt bij meer mensen met een depressie níét dan wel. Dat komt doordat depressie een containerbegrip is voor een groot scala aan stemmings- en hersenproblemen. Een gebroken been is een gebroken been en de beste behandeling is voor iedere patiënt grosso modo hetzelfde. Bij een depressie zal er nooit een 'one size fits all'-behandeling komen. Bij de een helpt praten, bij de ander pillen en bij weer een ander rTMS of een combinatie van therapieën.'

Hanneke kreeg rTMS in het voorjaar van 2016. Na zes weken was ze genezen. Het effect hield aan tot december 2016. Toen keerde er iets van de somberte terug. Op kousenvoeten, maar toch. Sindsdien krijgt ze 'onderhoudsbeurten' die langzaam worden afgebouwd. Ze zit nu op elke drie weken. De volgende is na haar vakantie. 'Het is grandioos', vindt Hanneke. 'Ik bof zo dat ik hier terecht ben gekomen. Dat ik weer van het leven kan genieten.' Ook het leven van haar man Hans is totaal veranderd. 'Ik kon met Hanneke geen emoties meer delen. Er was geen gezelligheid. We gingen wel samen naar verjaardagen of de film, maar zij voelde er niets bij. Lachen deed ze alleen als de situatie dat voorschreef. Laatst hoorde ik haar lachen om een stom reclamefilmpje op tv. Spontaan. Echt. En toen realiseerde ik mij: dat is de eerste keer in vijftien jaar dat ze écht lacht.'

Aanvullingen en verbeteringen: In een eerdere versie van dit artikel stond dat rTMS, oftwel repetititive TMS, betekent dat de behandeling dagelijks herhaald wordt. Dat is onjuist. Het betekent dat er meerdere magnetische pulsen tegelijk worden gegeven. Bovendien is MS geen spier- maar een neurologische ziekte.

Apparatuur voor de TMS-behandeling. Foto Adrie Mouthaan

Het begon met een sidderrog

De eerste arts die elektrische stroom gebruikte op een patiënt was Scribonius Largus, de arts van de Romeinse keizer Claudius. Hij legde een sidderrog, een vis die zijn prooi verdooft met elektrische ontladingen, op het hoofd van een patiënt met hoofdpijn. De hoofdpijn verdween.

Bij TMS loopt een kortdurende elektrische stroom door een spoel waardoor een magnetisch veld wordt opgewekt. Als de spoel op de schedel wordt geplaatst, wekt het magnetische veld stroom op in de buitenste laag van de hersenschors. Omdat hersencellen met elkaar verbonden zijn, zijn er ook effecten op dieper gelegen structuren.

In Nederland wordt TMS tegen depressie aangeboden door een handvol psychologische praktijken. Een van de grotere spelers is psychologiepraktiek Neurocare Group, die sinds 2006 ongeveer 800 patiënten heeft behandeld met TMS. Neurocare doet ook onderzoek naar TMS in combinatie met cognitieve gedragstherapie. Soortgelijk onderzoek doet Synaeda, een ggz-instelling in Friesland in samenwerking met De Friesland Zorgverzekeraar.