Reportage Experimentele medicijnen

ALS-patiënten Tiny en Piet vlogen naar Japan voor een laatstekanspil en een sprankje hoop

ALS -patiënten Tiny Romviel en Piet Vromans met hun echtgenotes Riet (links) en Jacqueline (rechts). Beeld Erik Smits

Ernstig zieke patiënten proberen vaker toegang te krijgen tot experimentele medicijnen, zoals de ALS-patiënten Tiny en Piet die voor zo’n middel naar Japan vlogen. Moeten artsen aan die zoektocht meewerken? 

Wie ze ziet zitten in de overvolle Japanse trein, allebei in een rolstoel, een grote doos medicijnen op schoot, ziet twee mannen met hoop in de ogen. Ze zijn net terug uit een privékliniek in Ichikawa-city, anderhalf uur reizen vanaf de Airbnb die ze zeven weken eerder hebben geboekt, op de 22ste verdieping van een flat in het overvolle Tokio. In het ziekenhuis van neuroloog Hiide Yoshino hebben ze twee keer tien dagen achtereen een infuus gekregen met een nieuw medicijn, een middel dat het doodvonnis dat hun is voorspeld heel misschien kan uitstellen. In de kleine kliniek, midden in een woonwijk aan rivier de Edo, hebben ze patiënten uit de hele wereld ontmoet: van Canada tot Turkije, Rusland en Frankrijk; voor mensen zoals zij is de zachtaardige Japanse dokter een laatste strohalm.

Vrolijke foto's

Tiny Romviel (68), voormalig eigenaar van een motorsportzaak in Boekel, en Piet Vromans (56), voorheen financieel manager bij Amerikaanse bedrijven, zijn door narigheid bevriend geraakt. Allebei hebben ze ALS, een dodelijke ziekte van het zenuwstelsel die al hun spieren aantast. Alsof je langzaam wordt ingemetseld in je eigen lijf, terwijl de geest glashelder blijft, zo omschrijft Vromans het: een gruwelijke combinatie die een fanatieke zoektocht op gang heeft gebracht. Op Facebook las hij over buitenlanders die naar Japan gingen voor het medicijn edaravone, dat daar is geregistreerd voor de behandeling van ALS. Ook zij stuurden hun medische dossiers op. ‘Kom maar langs’, mailde dokter Yoshino en zo zaten Tiny en Piet, met echtgenoten Riet en Jacqueline, in augustus 2017 in het vliegtuig naar Japan.

Ze hebben er vrolijke foto’s van gemaakt, die ze op een zonnige middag bij Tiny thuis aan de hoge tafel laten zien. Een avontuur ver weg, met een trieste aanleiding: het Japanse medicijn geneest niet, maar remt misschien de achteruitgang en daarmee hopen ze tijd te kopen, totdat er echt een geneesmiddel is. Ze schaften voor negen maanden ampullen aan, stopten die in de extra koffer die ze hadden meegenomen en keerden huiswaarts, met een knoop in de maag toen ze langs de douane moesten. Over het vervolg durfden ze nog niet na te denken.

Proefkonijn

Uitbehandeld in Nederland terwijl er in het buitenland misschien nog een kans bestaat: met een groeiend aantal beloftevolle medicijnen in de wereldwijde pijplijn en het internet als digitaal naslagwerk, zien ernstig zieke patiënten steeds vaker een laatste redmiddel opdoemen. Niets te verliezen en geen andere opties: de titel die de Rotterdamse medisch ethicus Eline Bunnik aan haar recente wetenschappelijk onderzoek meegaf, illustreert waar het om draait. Veel patiënten vinden dat valse hoop niet bestaat, er is alleen maar hoop, schreef ze een half jaar geleden in vakblad Health Policy. Of zoals Vromans zegt: ‘Ik ga niet zitten wachten tot ik dood ga.’

Tiny Romviel en Piet Vromans met hun vrouwen in Japan om medische hulp te krijgen in hun strijd tegen ALS.

De tijdgeest is veranderd, zegt arts Ronald Brus, die na dertig jaar ervaring in de farmaceutische industrie myTomorrows oprichtte, een bedrijf dat ernstig zieke patiënten helpt bij het zoeken naar medicijnen die nog in onderzoek zijn of hier nog niet zijn geregistreerd. Bij aanvang, zeven jaar geleden, kreeg het bedrijf veel kritiek.  De vrees bestond dat kwetsbare patiënten als proefkonijn zouden dienen. Maar het maatschappelijk debat is verschoven, zegt Brus: ‘Toegang tot medicijnen die nog in ontwikkeling zijn, is tegenwoordig niet meer omstreden.’ Het bedrijf opereert internationaal, vorig jaar trad oud-minister Ronald Plasterk toe tot het bestuur.

‘Rug-tegen-de-muursituatie’

De roep om ‘laatstekanspillen’ klinkt ook internationaal steeds luider. Acht maanden geleden ondertekende de Amerikaanse president de Right to Try-wet, die uitbehandelde patiënten het recht geeft om experimentele medicijnen te gebruiken zonder toestemming van medicijnautoriteit FDA. Aan zijn zijde, voor het oog van de camera’s, twee ALS-patiënten in hun rolstoel. ‘We gaan een heleboel levens redden’, zei Trump.

Artsen die voor een patiënt een geneesmiddel naar Nederland willen halen, moeten nu een verzoek indienen bij de Inspectie en daarin duidelijk maken dat sprake is van ‘een rug-tegen-de-muursituatie’. De uitbehandelde patiënten die zij op die manier helpen, hebben vooral kanker. Vorig jaar kreeg de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd zo’n honderd aanvragen voor een kankermedicijn, zo blijkt uit cijfers die voor de Volkskrant werden verzameld. Nederland blijft terughoudend. In een land als Frankrijk, waar experimentele geneesmiddelen krachtens een speciale wet door de overheid worden vergoed, werden in 2017 volgens het jaarverslag van de Franse gezondheidsinspectie ruim 16 duizend patiënten geholpen.

Tiny Romviel en Piet Vromans met de dozen met ampullen die ze uit Japan haalden. Beeld Erik Smits

Anderhalf jaar geleden schreef de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving in een advies aan de minister dat patiënten zelf het recht zouden moeten krijgen om, met het recept van een arts, via internet medicijnen in het buitenland te bestellen en thuis te laten bezorgen als zij die hier niet kunnen krijgen. In Italië en Zwitserland mag dat al en daar worden ze soms zelfs door de zorgverzekeraars vergoed. Minister Bruins laat de Tweede Kamer binnenkort weten wat hij daarvan vindt.

In beslag genomen door douane

Voor ALS-patiënt Tiny Romviel was de Japanse neuroloog de tweede buitenlandse arts bij wie hij aanklopte. Eerder al ging hij naar China voor een stamceltransplantatie: via gaatjes in zijn hoofd kreeg hij stamcellen toegediend uit het reukorgaan van een foetus. Denk om je portemonnee, zeiden mensen in zijn omgeving: je bent labiel, er wordt misbruik van je gemaakt. ‘Maar ik ga toch dood, wat heb ik nou aan een volle portemonnee als ik er straks niet meer ben?’, zegt hij. Of de behandeling heeft geholpen, kan hij niet beoordelen maar hij leeft nog en dat was niet voorspeld. ‘Mijn neuroloog zei: als mens sta ik achter je, maar als arts raad ik het je af. Dat ben ik nooit vergeten.’

Toen de twee vrienden anderhalf jaar geleden met een doos vol ampullen uit Japan weer in Boekel neerstreken, hadden ze medewerking en begrip verwacht. ‘Wij willen alleen maar wat iedereen wil: blijven leven’, zegt Vromans. Maar het kostte grote moeite om hulp te vinden bij het aanbrengen van het infuus en het toedienen van het medicijn. Want wie was verantwoordelijk, kregen ze te horen, als er met dat in Nederland ongeregistreerde middel iets zou misgaan? Toen ze in de zomer van vorig jaar door hun eerste voorraad heen waren, konden ze, en daar hadden ze mazzel mee, een Japanse kennis inschakelen: hij kocht met hun geld een doos ampullen bij het ziekenhuis en stuurde die naar Nederland. De eerste doos kwam keurig aan bij het postkantoor, de tweede doos bleef weg en bleek, na tal van telefoontjes, in beslag genomen door de douane.

Tiny Romviel met zijn vrouw Riet.

Ze hadden geen artsenverklaring en geen toestemming van de Inspectie, er was sprake van illegale praktijken, kregen ze te horen. ‘Dus u laat mijn man doodgaan’, had Riet de douanebeambte woedend toegebeten. Dankzij een behulpzame officier van justitie kwam de doos alsnog aan, maar voor de vervolgbestellingen hadden ze de handtekening van een arts nodig. Het kostte ze maanden om iemand te vinden die wilde tekenen.

Behoefte aan hoop

Al die tegenwerking verwondert ze. Ze moesten zelf internet afstruinen, er was geen arts die ze hielp in hun zoektocht, niemand die ze motiveerde, de zorgverzekeraar wilde het medicijn niet vergoeden en na terugkomst was er geen medische interesse voor hoe het ze verging. Overal ter wereld worden nieuwe medicijnen en behandelingen getest en geregistreerd, waarom moeten zij wachten totdat behandelingen hier, jaren later pas, neerstrijken? Meedoen aan onderzoek zorgt ervoor dat de strijdlust behouden blijft, zegt Vromans. ‘Maar er is niemand die ons helpt zoeken naar sprankjes hoop.’

Voor patiënten is de overgang van gezond naar ongeneeslijk ziek vaak moeilijk te accepteren, concludeerden artsen en onderzoekers van het Amsterdam UMC vorig jaar in een onderzoek naar de motivatie van ernstig zieke patiënten voor een behandeling over de grens. Patiënten hebben grote behoefte aan een vorm van hoop, en die wordt door Nederlandse artsen niet altijd geboden, schreven ze in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Hun advies: open en geïnteresseerd reageren op de voornemens van patiënten en met een onderbouwd advies komen.

Ongelijkheid

Artsen kunnen veel ondernemen voor uitbehandelde patiënten, zegt medisch ethica Eline Bunnik, die aan het Erasmus MC onderzoek doet naar de toegang tot experimentele medicijnen: ze kunnen uitzoeken of hun patiënten aan klinische onderzoeken mogen meedoen, ze kunnen de fabrikant bellen of die een nog experimenteel middel beschikbaar wil stellen, ze kunnen de verzekeraars benaderen. Voor een nog lopend onderzoek ondervroeg Bunnik samen met farmaco-epidemioloog Nikkie Aarts achttien artsen over hun beweegredenen om zich wel of niet in te spannen voor zo’n laatste kans. ‘Er zijn voorvechters, artsen die alles doen wat mogelijk is, en artsen die er niet aan meewerken. Omdat ze twijfels hebben over de werkzaamheid en de veiligheid van een medicijn, maar ook omdat ze niet weten hoe het moet, het ziekenhuis praktische problemen ziet, of omdat ze principiële bezwaren hebben. Alle patiënten krijgen de standaardbehandeling, zeiden ze me, en daar gaan we niet van afwijken. Dat zou niet eerlijk zijn en daar hebben we ook geen tijd voor.’

Piet Vromans in Japan.

Het gevolg is ongelijkheid, zegt Bunnik: ‘In sommige ziekenhuizen werken artsen die toevallig weten hoe het werkt, die het al eerder hebben gedaan, en de patiënten die daar terechtkomen hebben een voorsprong.’ Daar is alleen niet zo veel aan te doen, zegt ze: ‘Als artsen niet in een medicijn geloven, zijn ze niet verplicht om mee te werken.’

Ronald Brus van myTomorrows ziet nog meer verschillen: áls artsen meewerken en de Inspectie de aanvraag goedkeurt, dan moeten patiënten proberen om de kosten terug te krijgen van hun zorgverzekeraar en dat lukt lang niet altijd. ‘Zo ontstaat een rare discrepantie: de patiënt heeft wel het wettelijke recht om medicijnen aan te vragen, maar nergens is geregeld wie die middelen dan vergoedt.’ Patiënten zelf laten betalen is bij zijn bedrijf niet aan de orde, zegt Brus: ‘Dan ontstaat een tweedeling.’

Verdwalen

Bunnik sprak voor haar onderzoek met enkele tientallen patiënten die op zoek waren gegaan naar een experimentele behandeling en zag twee groepen. Er zijn patiënten die zich niet halsoverkop ergens in storten, die goed geïnformeerd zijn en zelf keuzes kunnen maken, vertelt ze, ook al lijken die keuzes voor de omgeving en voor de behandelend arts niet altijd verstandig. Maar er zijn ook patiënten die verdwalen, die het verschil niet zien tussen kwakzalverij en serieus medisch-wetenschappelijk onderzoek. ‘Van die groep kan makkelijk misbruik worden gemaakt. Patiënten met een levensbedreigende ziekte zijn bereid om grotere risico’s te nemen.’

Begrijpelijk, zegt ze, dat artsen hun doodzieke patiënten willen beschermen, uit vrees dat ze in hun wanhoop de beloften van een nieuwe behandeling overschatten. ‘Maar vergeet niet dat het perspectief van de dokter en de patiënt huizenhoog verschilt. Stel dat de kans van slagen van een experimentele behandeling maar 5 procent is, dan zegt de arts: dat is zó weinig, denk aan de risico’s. Maar doodzieke patiënten maken een andere afweging, zij kijken heel anders aan tegen die 5 procent. Want het alternatief is 100 procent doodgaan.’

Een medicijn

Valse hoop

Hoop geven terwijl die er eigenlijk niet is: neuroloog Leonard van den Berg heeft daar moeite mee. Valse hoop bestaat wél, zegt hij stellig: ‘En die kan slecht zijn voor patiënten.’ Van den Berg, hoofd van het ALS-centrum in het UMC Utrecht, ziet patiënten teleurgesteld terugkeren uit het buitenland, na een therapie die geen enkel effect heeft gehad. De groep die op zoek gaat naar een laatste kans wordt talrijker, merkt hij. ‘Ik heb daar veel begrip voor, maar ik ben ook arts en ik vind dat ik de plicht heb om patiënten goed voor te lichten.’ Dat wat niet baat, ook niet schaadt, gaat voor hen niet altijd op, zegt hij. ‘Je kunt niet zeggen: ach, probeer maar wat, want je hebt toch een dodelijke ziekte. Er zijn patiënten die naar Oekraïne gaan voor stamcellen en daar worden opgelicht, dat is toch vreselijk?’  

Van den Berg neemt het op voor zijn collega-artsen die net als hij dagelijks doodzieke patiënten in de spreekkamer zien.  Artsen kunnen vooraf heel goed inschatten, zegt hij, of een behandeling die elders wordt aangeboden effectief is. ‘We hebben veel contact met buitenlandse wetenschappers, zodra we ergens ter wereld zo'n middel zien, kunnen we dat onmiddellijk naar Nederland halen. Dan schrijven we een artsenverklaring en doen we een aanvraag bij de Inspectie. Daar hebben we een bedrijf als myTomorrows helemaal niet voor nodig.’ Het probleem is alleen, zo blijkt uit een rondgang, dat Nederlandse neurologen niet overtuigd zijn van de effectiviteit van het ALS-medicijn edaravone.  Er zijn studies die uitwijzen dat het middel de achteruitgang een beetje vertraagt, maar ook onderzoeken die niets laten zien.  Van den Berg houdt hoop dat er ergens ter wereld een geneesmiddel wordt ontwikkeld. ‘Dat zou ik patiënten zó gunnen. Maar tot nu toe is er helaas nog niets wat de ziekte kan stopzetten.’ 

Deze zomer wordt duidelijk of edaravone ook in Europa op de markt komt. Als dat zo is, moet er hier eerst met de farmaceut over de prijs worden onderhandeld, heeft minister Bruins de Kamer laten weten, want het medicijn schijnt (gebaseerd op de Amerikaanse prijs) 120 duizend euro per patiënt per jaar te gaan kosten. Het komt alleen beschikbaar voor ALS-patiënten bij wie de achteruitgang snel gaat. Voor Tiny en Piet is het niet weggelegd.

De nieuwe Amerikaanse Right to try-wet, waar duizenden doodzieke patiënten hun hoop op hadden gevestigd, levert vooralsnog vooral valse hoop, zo klinkt het in de Amerikaanse media. De wet die volgens Trump levens zou gaan redden, heeft nog niet één leven gered, omdat farmaceuten helemaal niet kunnen worden verplicht om experimentele medicijnen beschikbaar te stellen. Pas begin dit jaar is het eerste middel onder de nieuwe wet toegekend, door een welwillend Belgisch biotechbedrijf, aan een man met een agressieve hersentumor. ‘De wet biedt geen recht om te proberen, alleen het recht om te vragen’, zei een Amerikaanse medisch-ethicus vorig jaar in het blad Scientific American.

Tiny Romviel en Piet Vromans met hun vrouwen in Japan.

Strijdbaarheid

Vromans heeft na ruim een jaar besloten om met edaravone te stoppen. Hij had er meer van verwacht, bekent hij. Maar zijn strijdbaarheid is niet verdwenen. Samen met zijn vriend Tiny blijft hij aandacht vragen voor de kansloze positie waarin veel patiënten nu verkeren: ver weg vindt veelbelovend onderzoek plaats, maar zij kunnen er niet bij.  Artsen, overheid en zorgverzekeraars moeten patiënten niet tegenwerken maar omarmen,  vinden ze. 

Piet Vromans heeft zijn hoop gevestigd op een beloftevolle nieuwe stamceltherapie, die nu in de Verenigde Staten de laatste onderzoeksfase ingaat. Hoelang moet hij nog wachten voordat hij daarvan kan profiteren? Tiny Romviel blijft overtuigd van het Japanse medicijn en heeft begin dit jaar weer twee dozen met tweehonderd ampullen besteld. Zijn vrouw Riet zegt: ‘We hadden geld gespaard, maar dat was eigenlijk bedoeld om leuke dingen mee te doen.’

Nieuwe medicijnen beoordelen met gegevens uit het echte leven

Hoe overtuig je farmaceutische bedrijven om experimentele middelen, buiten de officiële onderzoeken om, aan uitbehandelde patiënten beschikbaar te stellen? Door die bedrijven duidelijk te maken dat die patiënten over de werking van die vaak dure medicijnen een hoop extra informatie verschaffen, zegt Ronald Brus van myTomorrows. Informatie die niet naar voren komt uit alle strak ingekaderde studies, met modelpatiënten. ‘De gegevens uit studies hebben zeker hun waarde maar wat je wilt weten is hoe een middel in de praktijk werkt.’ Die zogeheten realworlddata worden steeds belangrijker: van de Amerikaanse gezondheidsautoriteit FDA en het Europese medicijnagentschap EMA tot de Nederlandse Zorgautoriteit, ze willen bij de beoordeling van nieuwe, vaak dure medicijnen graag gebruikmaken van gegevens uit het echte leven: hoe lang leven patiënten nog, wat zijn de bijwerkingen, hoe is hun kwaliteit van leven?

MyTomorrows bouwt een databank waarin alle informatie over nog niet-geregistreerde medicijnen wordt vastgelegd, aan de hand van ervaringen van patiënten, voor iedereen toegankelijk. Nieuwe prijzige geneesmiddelen, zoals immuuntherapie, werken lang niet bij iedereen en farmaceuten krijgen steeds vaker van de autoriteiten de opdracht om uit te zoeken bij wie hun medicijnen effectief zijn. Dat kan alleen met de steun van al die patiënten die de medicijnen al in een vroeg stadium uittesten, zegt Brus.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden