Als een experimentele pil de laatste kans is

Artsen regelen honderden keren per jaar nog niet in Nederland toegestane medicijnen voor uitbehandelde kankerpatiënten. Hoe werkt dat? En moeten deze patiënten, zoals in de VS, het 'recht om te proberen' krijgen?

Verschillende medicijnen bij een apotheek in het LUMC. Beeld anp

Zo'n tien keer per jaar krijgt Juliëtte Zwaveling, apotheker in het Leidse LUMC, een mail van oncoloog Hans Gelderblom met hetzelfde verzoek: 'Ik wil weer iets uit het buitenland.' Dan weet ze dat haar veel werk te doen staat: informatie zoeken, bellen, mailen, en soms doordrammen, alles om een uitbehandelde kankerpatiënt aan een medicijn te helpen dat nog niet in Nederland beschikbaar is.

Een kans

PLX3397 heet het middel waar ze in april 2015 achteraan gaat. Afkomstig van een Japanse farmaceut, bestemd voor de 66-jarige Berry Mulder, die zich een paar dagen eerder in de spreekkamer van Gelderblom heeft gemeld. Drie jaar ervoor is een tumor in zijn onderbeen ontdekt en ondanks de bestraling gaat het steeds slechter met hem. Er zijn uitzaaiingen in de longen geconstateerd, de artsen hebben hem opgegeven. Gelderblom weet meteen dat zijn patiënt nog een kans heeft. Mulder heeft een reusceltumor, een zeldzame vorm van kanker in de weke delen, het weefsel rondom organen en botten, en op een congres heeft de oncoloog gehoord van een medicijn dat al na de eerste onderzoeksfase resultaat gaf. Het medicijn is zo experimenteel dat het alleen nog maar een laboratoriumcode heeft. Hij mailt naar Juliëtte Zwaveling en belt daarna met de fabrikant. Alle oncologen hebben persoonlijke contacten met farmaceuten, zegt hij. 'We hebben ze hard nodig, we zijn afhankelijk van hun bereidwilligheid.'

Gelderblom schrijft een artsenverklaring, waarin hij uitlegt dat er voor zijn patiënt geen alternatief is. Zwaveling gaat op zoek naar een gmp-verklaring, die aantoont dat de fabrikant bevoegd is om het geneesmiddel te maken. Ze heeft ook documenten nodig die de veiligheid van het geneesmiddel bewijzen en die aantonen hoe het wordt gemaakt. Een meevaller: het middel is eerder aangevraagd voor een patiënt in Nijmegen; ze kan de documenten krijgen van haar collega's in het Radboudumc.

'Ik begrijp nu dat ik het medicijn niet heb gekregen'

Hij haalde alle kranten als de doodzieke ALS-patiënt die tevergeefs vocht om een experimenteel medicijn te krijgen. Vijftien jaar is Maurits van Selms nog in leven, terwijl het medicijn nooit op de markt is gekomen. Lees hier het interview. (+)

Universitair docent aan het ACTA, Maurits van Selms, lijdt aan de ziekte ALS. Beeld Freek van den Bergh / de Volkskrant

Uitzonderlijke individuele gevallen

De papierwinkel belandt op de afdeling farmaceutische bedrijven van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waar drie inspecteurs alle aanvragen behandelen. Van middelen die nog maar net de eerste onderzoeksfase hebben doorlopen tot medicijnen die in de Verenigde Staten al zijn geregistreerd maar in Europa de procedure nog moeten doorlopen. De inspecteurs bekijken ook of er echt geen alternatief is voor de patiënt. De procedure is immers bedoeld voor 'uitzonderlijke individuele gevallen'.

Ziekenhuisapotheker Zwaveling heeft op het aanvraagformulier voor PLX3397 het vakje 'snelle procedure' aangekruist. Ze belt de inspecteur ook nog maar even op. 'Dat doe ik vaker. Soms schroom ik niet om te vragen: wat als het om uzelf zou gaan? Het moet snel, de patiënt gaat achteruit.' Na een paar dagen laat de Inspectie weten dat het medicijn naar Nederland mag komen. Zwaveling mailt de goedkeuring en de importvergunning naar farmaceut Daiichi Sankyo. Kort daarop bezorgt een koerier in Leiden een doos medicijnen uit Japan.

Uit mededogen

Zo kwamen de afgelopen drie jaar talloze pakjes met kankermedicijnen uit het buitenland naar Nederland. Bijna vierhonderd keer vroegen oncologen voor een patiënt een ongeregistreerd middel aan. Daarnaast regelden ze voor ruim duizend kankerpatiënten deelname aan een compassionate use-programma. Medicijnen die al in de registratieprocedure zitten, worden dan 'uit mededogen' verstrekt aan patiënten.

Het lijkt paradoxaal: het wantrouwen jegens de machtige farmaceutische industrie is groot en tegelijkertijd verlangen patiënten een medicijn waarvan de risico's onduidelijk zijn. Maar de realiteit in de spreekkamer is deze: een doodzieke patiënt met een laatste kans. Oncoloog Gelderblom over Berry Mulder: 'Er was geen optie meer, wat heb je dan te verliezen?'

1986

De tijd tussen de ontdekking van een potentieel geneesmiddel en toelating op de markt is nu minstens twaalf jaar en onderweg sneuvelt ruim 90 procent. Die lange weg heeft te maken met strenge toelatingsregels, die vijftig jaar geleden werden geïntroduceerd toen duidelijk werd dat softenon (een middel tegen zwangerschapsmisselijkheid) bij ongeboren kinderen ernstige afwijkingen veroorzaakte.

De eerste omweg werd al in 1986 bedacht en kwam tot stand na enorme druk van hiv- en aidspatiënten. Hiv-remmer AZT, levensreddend in klinische studies, zou nog zeker een jaar moeten wachten op goedkeuring van de FDA, die beslist over toelating van nieuwe geneesmiddelen. In de tussentijd gingen aidspatiënten dood. Er werd een list bedacht, waaraan de FDA opmerkelijk genoeg meewerkte: er kwam een openbare klinische studie, waaraan alle patiënten mochten meedoen, het eerste compassionate use-programma.

Azidothymidine (AZT). Beeld epa

Recht om te proberen

In meer dan de helft van de Amerikaanse staten is de afgelopen twee jaar zelfs een right to try-wet aangenomen, die uitbehandelde patiënten het recht geeft experimentele medicijnen te gebruiken zonder goedkeuring van de FDA. Een artsenverklaring volstaat.

De vraag is alleen of de nieuwe wet patiënten wel vooruit helpt. Het 'recht om te proberen' wekt het valse beeld dat experimentele medicijnen ook echt beschikbaar zijn voor stervende patiënten, schreven Amerikaanse artsen een half jaar geleden verontwaardigd in vakblad Annals of Internal Medicine. Maar de wet kan een farmaceut helemaal niet dwingen een medicijn beschikbaar te stellen. Een woordvoerster van het Goldwater Institute, de denktank die aan de wieg staat van de nieuwe wet, liet vorige maand weten dat in het hele land slechts veertig patiënten aan medicijnen zijn geholpen.

Beëindiging

'Ik vind niet dat patiënten recht hebben op een experimenteel medicijn', zegt ziekenhuisapotheker Zwaveling. 'Het is geen achtbaan die altijd aankomt, een ontsporing is wel degelijk mogelijk. Patiënten mogen dan veel weten door internet, maar ze zijn wel leek en wij moeten ze behoeden voor misstappen. Als een medicijn bijwerkingen heeft, kun je daar de laatste weken van je leven ook mee verpesten.' Vakblad The Lancet schreef een paar jaar geleden over twee medicijnen tegen de dodelijke ziekte ALS die al ver in ontwikkeling waren maar die bij nader inzien de conditie van patiënten verslechterden. Van 'compassionate use' werd ijlings afgezien.

'Hoe experimenteler het middel, hoe onduidelijker of het medicijn iets toevoegt of alleen maar bijwerkingen oplevert', zegt Pauline Evers, beleidsmedewerker van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties. Soms gaat het goed, zegt Evers, maar vaak ook helemaal niet. 'Wij horen van nabestaanden dat ze niet aan de laatste behandeling waren begonnen als ze van de nadelen hadden geweten. Soms is het ook een optie om tijd te nemen het leven op een goede manier te beëindigen, in plaats van tot het laatst door te behandelen.'

Stabiel

Voor Berry Mulder pakte zijn keus goed uit. PLX3397 sloeg aan, al na drie maanden wees de scan uit dat de uitzaaiingen in zijn longen stabiel bleven en dat sommige plekjes zelfs kleiner waren geworden. 'Hij was er verschrikkelijk aan toe, maar de afgelopen maanden heeft hij zich heel goed gevoeld', vertelt zijn vrouw, die het woord doet omdat haar man in het ziekenhuis ligt. Het medicijn uit Japan was zo effectief dat hij fit genoeg bleek voor de amputatie van zijn been, een levensverlengende ingreep die de chirurg anders niet meer zou hebben aangedurfd.

'Als je zo ziek bent, grijp je elke strohalm', zegt ze. 'Nee, levensreddend is het middel niet, maar we zijn blij dat we het hebben gedaan. De resultaten zijn zo goed dat we weer wat vertrouwen hebben.'

Berry Mulder wilde niet met zijn echte naam in het artikel.


Reactie farmaceuten

Verreweg de meeste aanvragen kreeg de Inspectie vorig jaar voor kankermedicijn Tagrisso. Het is het eerste geneesmiddel in veertig jaar tijd dat de levensverwachting van een bepaald type longkankerpatiënten flink kan verbeteren, zeggen oncologen, die er 59 keer een verzoek voor indienden. Farmaceut AstraZeneca honoreerde hun wens en betaalde de medicijnen. Dat kon ook niet anders: omdat het middel nog niet was geregistreerd, was er ook geen prijskaartje. 'Oncologen volgen de nieuwe ontwikkelingen op de voet', zegt medisch directeur Marc Ditmarsch van AstraZeneca. 'Daarom werden we vaak benaderd toen Tagrisso nog niet was geregistreerd.' Het farmaceutisch bedrijf heeft een arts in dienst die alle aanvragen voor ongeregistreerde middelen beoordeelt. Daarbij speelt de veiligheid voor patiënten een doorslaggevende rol, vertelt Ditmarsch. 'Er moeten voldoende gegevens zijn over de effectiviteit en de risico's van een medicijn. Als die nog niet voorhanden zijn, is het onethisch om het te verstrekken. Als een middel nog in een vroege ontwikkelingsfase is, reageren we meestal afhoudend.' Tagrisso was vorig jaar al ingediend voor registratie, waardoor er voldoende bekend was over de veiligheid en de werkzaamheid, legt Ditmarsch uit. Daarnaast moeten de kenmerken van patiënten en hun ziekte in lijn zijn met de studiepopulatie. 'Lukraak een middel aan patiënten geven, zonder rekening te houden met de omstandigheden, kan serieuze gevolgen hebben voor de patiënt en zelfs de ontwikkeling van een medicijn vertragen.' Farmaceuten zijn er meestal geen voorstander van om een experimenteel medicijn al in een vroeg stadium vrij te geven. Patiënten doen dan mogelijk niet meer mee aan wetenschappelijk onderzoek. Zo krijgt een farmaceut nooit de vereiste gegevens bij elkaar om het middel te kunnen registreren.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.