'Als de maatschappij het probleem is bij een depressie, is een recept niet de oplossing'

Bij psychische aandoeningen worden oorzaak én oplossing altijd bij het individu gezocht. Nu die de zwaarste ziektelast zijn geworden - vier op de tien Nederlanders krijgt ooit een stemmingsstoornis - is de vraag of er niet meer oog moet komen voor de samenleving. 'Als de maatschappij het probleem is, is een recept niet de oplossing.'

Beeld Sven Franzen en Valentina Vos

Een op de tien studenten van de Universiteit Utrecht heeft een officieel 'etiket' als dyslexie, adhd, autisme of een daaraan verwante stoornis. Ze mogen langer over hun studie doen en kunnen begeleiding krijgen van een studentenpsycholoog. Dat laatste gebeurt steeds vaker, vanwege de wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). 'We moeten oppassen dat we zelf geen GGZ-instelling worden', zegt Marieke de Bakker, die een team van studentenpsychologen en -begeleiders aanstuurt aan de UU.

Nergens gaan alarmbellen af omdat ten minste 10 procent van de studenten (lang niet iedereen meldt zich, volgens De Bakker) een officiële diagnose uit het handboek van de psychiatrie heeft. Naar de oorzaken wordt geen onderzoek gedaan. 'De druk op studenten is natuurlijk wel opgevoerd', weet De Bakker, 'door de universiteit, door de politiek, maar vooral door studenten zelf. Ze doen het zichzelf een beetje aan. Ik sprak gisteravond nog een student met drie bijbaantjes en twee stages.'

Landelijk ligt het aantal studenten met een 'functiebeperking' nog hoger: 14 procent, volgens de Studentenmonitor van het ministerie van Onderwijs. Een stijging met 4 procentpunt sinds 2010. 'Met dit soort aantallen kun je niet volhouden dat er sprake is van individuele problemen', vindt Toske Andreoli, die aan de Rijksuniversiteit Groningen afstudeert op psychische klachten van studenten. 'Studeren moet steeds sneller, iedereen moet uitblinken en ondertussen geld verdienen. Als iemand wegblijft, doet niemand navraag. Veel studenten leiden onder die anonimiteit. Er is een structureel probleem', aldus Andreoli.

Niet alleen studenten zijn 'vatbaar' voor mentale aandoeningen. Als het om depressie gaat, hebben alle jongeren tussen 18 en 24 jaar een verhoogde kans. Vrouwen zijn twee keer zo vaak depressief als mannen. Mantelzorgers zijn een risicogroep. Net als werklozen en mensen met schulden. Volgens het Trimbos instituut krijgt 42,7 procent van alle Nederlanders ooit een stemmings-, angst- of gedragsstoornis - meestal overigens kortdurend. De diagnose en de oplossing liggen bij het individu. Naar onderliggende structurele oorzaken blijft het gissen, terwijl ze best voor de hand liggen. Een té ambitieuze studiecultuur, de gevaren van een dubbele belasting voor werkende vrouwen, het gevoel van uitsluiting bij werklozen en de stress van armoede.

Beeld Sven Franzen en Valentina Vos

Met somatische ziekten die een hoge tol eisen, gaan we heel anders om. Toen de hart- en vaatziekten piekten, in de jaren zeventig van de vorige eeuw, bogen experts wereldwijd zich over ons welvaartsvoedsel om uiteindelijk de banvloek uit te spreken over verzadigd vet. Op aandrang van de overheid haalde de Nederlandse voedingsindustrie het beruchte transvet uit koek, chips en margarine. En in de supermarkt verscheen een keur aan magere variaties op het volvette origineel.

Ook obesitas en diabetes, de daaropvolgende bedreigingen voor de volksgezondheid, worden (deels) gezien als een maatschappelijk probleem - vooral waar het kinderen betreft. Snoep- en frisdrankautomaten op scholen liggen onder vuur, de regels voor snoepreclames voor kinderen zijn aangescherpt en de industrie wordt aangemoedigd minder suiker in hun producten te stoppen.

Nu psychische aandoeningen volgens de Wereldgezondheidsorganisatie de zwaarste ziektelast vormen, kijken we louter naar het individu. Neurowetenschappers kijken in de hersenen van de depressieve mens, genetici kijken naar de erfelijke aanleg van patiënten met autisme en psychologen kijken naar individuele persoonskenmerken die mensen kwetsbaar maken voor depressie of burn-out. Ook de oplossingen zijn op individuele leest geschoeid: pillen, gesprekstherapie, hardlopen, mindfulness.

Maatschappelijke factoren worden ten onrechte buiten beschouwing gelaten, schrijft de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in het rapport Recept voor maatschappelijk probleem. Letterlijk schrijft de Raad: 'Als de maatschappij het probleem is, is een recept niet de oplossing.'

Is de maatschappij het probleem? 'In elk geval deels', zegt Liesbeth Noordegraaf, docent aan het Erasmus University College en lid van de RVS. 'Een meerderheid van de medische experts die we voor dit rapport spraken zei dat hun patiënten worstelen met de hoge maatschappelijke verwachtingen, met perfectionistische ideaalbeelden. Er ligt een grote druk op mensen. Als grote groepen mensen niet kunnen voldoen aan de norm, schuilt het probleem niet in de mensen maar in de normen die worden opgelegd en in maatschappelijke structuren.'

Als voorbeeld noemt Noordegraaf adhd. 'Als een bepaalde aandoening in korte tijd opeens veel meer voorkomt, is er iets veranderd in de maatschappij. Niet alleen in het individu. Een aantal kinderen heeft zeker adhd, maar anderen hebben slechts enkele symptomen en krijgen toch de diagnose adhd. Want er is minder ruimte voor druk gedrag in de klas, mede door de hoge prestatiedruk voor leerlingen én leraren. Door dat drukke gedrag met medicatie te onderdrukken valt de noodzaak weg om andere oplossingen te zoeken.' Met andere woorden: met Ritalin behandelen we slechts een symptoom, terwijl de fundamentele problemen onopgelost blijven. Net zoals een cursus mindfulness - nadát je op het werk in elkaar bent gestort - geen burn-outs bij collega's voorkomt.

Psychisch ziek?

Waarom wordt de een psychisch ziek en de ander niet? Het ultieme antwoord heeft de wetenschap nog niet gevonden. Het enige dat vaststaat is dat er altijd verschillende factoren een rol spelen: biologische, psychologische en sociale. Bij biologische factoren moet u denken aan genetische kwetsbaarheid. Wie uit een familie komt waarin veel depressie of schizofrenie voorkomt, loopt een verhoogd risico op depressie of schizofrenie. Maar of dat ook gebeurt, hangt er maar van af. Mensen die zich snel druk maken, perfectionistisch zijn of geneigd zijn zichzelf overal de schuld van te geven lopen meer risico. Behalve deze psychologische invloeden is ook van belang wat zich in de omgeving afspeelt. Bij deze sociale factoren moet u denken aan: ingrijpende levensgebeurtenissen zoals echtscheiding, ontslag, seksueel misbruik, maar ook of iemand zich gesteund weet door familie en vrienden. Overigens kunnen ook mensen die genetisch weinig of geen risico lopen, psychische klachten krijgen.

De individualistische benadering van onze psychische gezondheid blijkt ook uit de nieuwe definitie van gezondheid van de invloedrijke arts-onderzoeker Machteld Huber. 'Gezondheid is het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven.' Kortom, als je de uitdagingen van het leven niet (zelfstandig) aan kunt, ben je ziek.

Maar volgens de RVS zijn misschien de uitdagingen van het moderne leven zelf ziekmakend. Noordegraaf: 'Denk aan de onzekerheid die de flexibele arbeidsmarkt met zich meebrengt. Denk aan de combinatie van werk, opvoeding en mantelzorg voor vrouwen in het spitsuur van het leven. Ouderen moeten tot het einde toe doen alsof ze 30 zijn en alsmaar genieten van het leven. Ontkennen dat tegenslag onderdeel is van het leven, kan medicalisering in de hand werken.'

In België waarschuwen vooraanstaande psychiaters al langer dat de samenleving ongezond is en steeds ongezonder wordt. Zij vinden het bewijs daarvoor in psychosociale gezondheidsindicatoren als het aantal zelfmoorden, uitingen van zinloos geweld, huiselijk geweld en kinderen voor wie in het normale onderwijs geen plek is. De Belgische hoogleraar klinische psychologie Paul Verhaeghe wijst met de beschuldigende vinger naar het doorgeslagen vrijemarktdenken. In een lezing over identiteit, te zien op YouTube, zegt hij: 'Ik kan dit het beste samenvatten met een uitspraak van Thatcher, die zei: er bestaat niet zoiets als een samenleving, er zijn slechts individuen. Dat gaat in tegen de psychologie en de biologie. Wij zijn groepswezens. (...) Thatcher heeft helpen realiseren dat we allemaal los van elkaar staan en allemaal met elkaar in competitie zijn. Dat is letterlijk ziekmakend. Dat past niet bij onze biologische en psychologische make-up.'

Volgens Verhaeghe is onze identiteit teruggebracht tot die van de homo economicus. Niet voor niets wensen wij elkaar voortdurend 'veel succes'. De mens is maakbaar en iedereen moet het maken. Als je het niet maakt, is het uw eigen fout, aldus Verhaege.

De maakbare mens is ook het centrale thema in het werk van de Nederlandse wetenschapsfilosoof Trudy Dehue. In haar boeken De depressie-epidemie (2010) en Betere mensen (2014) schreef zij al dat succes en gezondheid tegenwoordig worden gezien als een eigen keuze. 'Natuurlijk zijn er mensen die daar wel bij varen. Maar als je niet succesvol en niet gezond bent, dan heb je gefaald. Zo maak je mensen diepongelukkig. De enige troost die er overblijft, is die van een diagnose: dat je een ziekte hebt. Terwijl de meeste mensen met een diagnose angststoornis of depressie geen ziekte hebben maar ongelukkig, bang of gestrest zijn door de omstandigheden. Ik zie het aan studenten, die massaal ongelukkig zijn. Die om vier uur 's nachts hun werkstukken inleveren, en heus niet omdat ze zolang in de kroeg zaten. Niemand die zegt: laten we dat eens collectief aanpakken. Naar de prestatiedruk kijken.'

Het volgende probleem dat 'gepsychiatriseerd' dreigt te worden, is volgens Dehue de eenzaamheid. Ze verwijst naar de groeiende stapel onderzoek naar de biomedische oorzaken van eenzaamheid. Amerikaanse neurowetenschappers hebben eenzaamheid in verband gebracht met geringe activiteit in een bepaald hersengebied (de dorsale raphe nucleus). 'Er is een eenzaamheidsstoornis in de maak', aldus Dehue. 'En zodra je er een stoornis van maakt, leg je het probleem bij het individu. Een collectieve, maatschappelijke aanpak van eenzaamheid verdwijnt dan naar de achtergrond.'

Er is overigens geen hard bewijs dat het ideaal van de maakbare mens, de doorgeslagen individualisering, de prestatiedruk en de tirannie van het gelukkig-moeten-zijn dé verklaring zijn voor het grote aantal mentale aandoeningen. Maar er zijn aanwijzingen genoeg, vindt Noordegraaf van de RVS. 'Het is wat experts destilleren uit de gesprekken met patiënten in hun spreekkamer.'

Beeld Sven Franzen en Valentina Vos

Dat maatschappelijke factoren tot nu toe onderbelicht zijn gebleven, is volgens Noordegraaf niet zo vreemd. 'Met het individu kan je direct aan de slag. Dan lijkt het oplosbaar. Als je naar maatschappelijke structuren kijkt, wordt het probleem onoverzichtelijk. Waar moet je beginnen?'

Daar komt bij dat onderzoek geld kost en niet direct tot gezondheidsbaten leidt. Een behandeling in de GGZ levert wel geld op: voor behandelaars en verzekeraars. Voor het individu biedt een behandeling kans op herstel en houvast. 'Maar het blijft dweilen met de kraan open', vindt Noordegraaf van de RVS. 'Voor elke patiënt die je helpt, komt weer een nieuwe in de plaats.'

Dat heet ook wel de 'depressieparadox'. Ondanks de relatief hoge psychiater- en psychologendichtheid in Nederland en het feit dat ze over redelijk effectieve behandelingen beschikken, neemt de omvang van de psychische problematiek niet af. Op zijn minst een aanwijzing dat systeemfactoren te weinig aandacht krijgen.

Volgens de Groningse psychiater Robert Schoevers kijkt de geestelijke gezondheidszorg daar wel degelijk naar. 'Het ministerie van Volksgezondheid laat sinds kort onderzoeken waarom zoveel vrouwen tussen de 20 en de 40 met depressie kampen. Sire waarschuwde onlangs in een campagne dat jongens de kans moeten krijgen meer te bewegen. En met anti-pestprogramma's op scholen wordt veel psychisch leed voorkomen.'

Volgens Dehue worden er inderdaad voorzichtige stappen vooruit gezet. 'Psychiaters en psychologen zien zelf ook steeds meer in dat ze aan symptoombestrijding doen, terwijl de oorzaak niet wordt aangepakt. Ik zie het ook in de discussie over de groei van het aantal burn-outs. Het gaat gelukkig niet meer louter over de vraag wat je zélf moet doen om een burn-out te voorkomen, maar ook over de manier waarop we het werk hebben ingericht.' En misschien is de maatregel van Volkswagen in Duitsland - die managers verbiedt om personeel te mailen buiten werktijd - wel de voorbode van bedrijven die gaan nadenken over een 'gezonde' cultuur op de werkvloer.

De Universiteit van Leuven gooit het over een heel andere boeg. Daar is een algoritme gevonden om aan de hand van een vragenlijst te voorspellen welke student grote kans loopt depressief of suïcidaal te worden. Eerstejaars die meer dan 90 procent risico blijken te lopen, krijgen automatisch een mail waarin staat dat de universiteit 'bezorgd' is en het advies snel een behandeling te starten.

Het toppunt van cynisme, vindt de Groningse promovenda Andreoli. 'Zo frappant, die nadruk op anonimiteit. Daar moeten we nu juist vanaf. Stel je voor dat je zo'n mail krijgt met de boodschap: je weet het nu nog niet, maar over één of twee jaar ben je waarschijnlijk suïcidaal of depressief. Laat je vooral snel behandelen. Dan heeft de universiteit er geen last van.'

Beeld Sven Franzen en Valentina Vos
Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.