Als de dokter huilt, is dat gauw teken van zwakte - maar dat inzicht verandert

De arts leert net zo goed van de patiënt

Als een dokter zijn emoties toont, geldt dat al gauw als teken van zwakte. Dat inzicht is aan het veranderen. Patiënten blijken in dat proces een opvallend grote rol te spelen.

Foto Daniel Stolle

De afdruk is korrelig en onscherp, maar het beeld is zo hartverscheurend en de boodschap zo krachtig dat de foto twee jaar geleden de wereld overging: een arts, zijn witte jas nog aan, zakt buiten het ziekenhuis, onder het kille licht van de lantaarnpalen, door zijn knieën, buigt het hoofd en rouwt, omdat hij op de eerste hulp een 19-jarig meisje heeft zien sterven. De opname, gemaakt door een ambulancemedewerker, werd met toestemming van de arts op internet geplaatst met deze gedachte: de buitenwereld moet weten dat de menselijke tragedies die artsen en verpleegkundigen dagelijks ervaren hun niet onberoerd laten, dat ze worden geraakt door het lot van hun patiënten, en soms breken.

De foto bracht artsen uit de hele wereld ertoe hun persoonlijke, ontroerende ervaringen te delen, een zeldzaam inkijkje in een wereld die wordt gedomineerd door ratio en techniek. Als we schrijven over artsen, dan gaat het over de nieuwe medicijnen die ze testen, de wetenschappelijke studies die ze uitvoeren, de artikelen die ze in vakbladen publiceren - over hun emoties gaat het vrijwel nooit. Terwijl steeds duidelijker wordt uit onderzoeken, uit boeken en discussies in vakbladen, dat die emoties ertoe doen.

Het beeld van de afstandelijke, zelfverzekerde arts verdient bijstelling. Artsen leven mee, ze zijn van slag als patiënten lijden of sterven en realiseren zich dan dat geneeskunde grenzen kent. Ze kunnen angstig zijn, na een medische fout bijvoorbeeld, en worden daardoor voorzichtiger. Ze zijn verrast als een ernstig zieke onverwachts opknapt en beseffen dan dat een lichaam sterker is dan gedacht. Ze veranderen door hun ervaringen soms van vakgebied of verlaten zelfs het vak. Ze laten zich overtuigen door patiënten om mee te doen aan sponsorlopen of fietstochten om geld in te zamelen. Kortom, het contact met patiënten zet artsen aan het denken.

'Er zijn patiënten die nooit meer uit mijn hoofd gaan', zegt oud-huisarts Ben Crul. 'Ik weet hun namen nog, ik herinner me nog wat ze hadden, waar ze wonen. Omdat ze bepalend zijn geweest voor hoe ik handel, voor hoe ik denk.' Pieter van Eijsden, neurochirurg in het UMC Utrecht: 'Drie jaar geleden heb ik op de operatiekamer onder mijn handen een patiënt verloren. Dat was echt verschrikkelijk, daar denk ik nog iedere week aan.'

Zo kennen veel artsen patiënten die ze altijd zullen bijblijven, om uiteenlopende redenen. De komende maanden besteden we daar aandacht aan, in een serie portretten die duidelijk maken hoe groot de wisselwerking is tussen arts en patiënt: de patiënt verlaat zich op de kennis van de arts, maar de arts leert net zo goed van de patiënt.

Werden emoties vroeger vaak beschouwd als teken van zwakte en incompetentie, naarmate een jongere, vrouwelijke generatie het artsenvak binnenstroomt, ontstaat er ruimte voor verandering. 'De openheid over emoties is toegenomen', zegt Crul. 'De tijd dat we stoer moesten zijn, is voorbij.'

Dat heeft ook te maken met de toegenomen mondigheid en kennis van patiënten, denkt Beate Giebner, humanistisch raadsvrouw in het AMC, die een proefschrift schreef over waardevolle contacten tussen zorgverleners en patiënten. De manier waarop artsen zich tot hun patiënten verhouden is veranderd, zegt Giebner, ze staan veel meer dan vroeger op gelijk niveau.

Foto Daniel Stolle

De kwaliteit van de zorg wordt beïnvloed door wat dokters voelen, schrijft de Amerikaanse internist Daniëlle Ofri in haar boek What Doctors Feel. 'Maar dat aspect van de geneeskunde blijft vaak onbenoemd.' Artsen leren niet alleen doordat ze zich het medisch-technisch handelen eigen maken, verduidelijkt Giebner. 'Ze groeien als arts en als persoon door de emoties die ze ervaren. Emotionele ervaringen, positieve en negatieve, kunnen veel goeds opleveren. Zorg verlenen is immers meer dan alleen opereren.'

Oud-huisarts Crul zegt: 'Als je dokter wilt worden, moet je van mensen houden. Je moet observeren, luisteren, vragen stellen, opletten. Als je dat niet doet, mis je de helft van het verhaal.'

Neurochirurg Pieter van Eijsden opereert patiënten met een hersentumor of met ernstig hersenletsel en hij moet iedere week twee mensen vertellen dat ze binnenkort doodgaan. 'Dat is eigenlijk niet te doen', zegt hij. Er is geen vakgebied waar lijden en sterven zo aanwezig zijn als in het artsenvak en dat verdriet heeft op veel artsen en verpleegkundigen een onuitwisbaar effect.

Canadese onderzoekers brachten een paar jaar geleden het verdriet in de artsenpraktijk in kaart door gesprekken met een groot aantal oncologen. 'Ik lig er 's nachts wakker van', zegt een van hen in de studie, die werd gepubliceerd in vakblad Archives of Internal Medicine. 'Er zijn weken dat ik het heel zwaar vind om naar mijn werk te gaan', zegt een ander. Dat verdriet is als rook, ongrijpbaar en doordringend, schrijven de auteurs. 'Het plakt aan de kleding van de artsen als ze naar huis gaan, het kruipt onder de deur van patiëntenkamers door.'

Natuurlijk leren artsen ook van positieve ervaringen. Zo vertelde een chirurg aan raadsvrouw Giebner dat hij van al zijn patiënten de hobby's kende. 'Een patiënt was zo gek van klokken dat hij helemaal naar Lissabon was gereisd om een speciaal exemplaar te zien. Zo'n passie stimuleerde de chirurg er zelf ook helemaal voor te gaan.' Maar het is vooral de zorgelijke kant van het vak die de grootste lessen oplevert, schrijft de Amerikaanse internist Ofri in haar boek over emoties van artsen.

Oud-huisarts Crul vertelt over een jonge moeder in zijn praktijk die fors rookte en plotseling overleed aan een hartinfarct. 'Natuurlijk speelde dat roken daarbij een rol. Haar dood was voor mij de trigger om samen met andere artsen actie te gaan voeren tegen tabaksreclames. Ik zag haar zoontje, dat jochie dat zonder zijn moeder moest opgroeien, en dat was zo'n triest beeld dat ik dacht: nu moet ik echt wat gaan doen. Toen hebben we met veel tamtam zo'n enorme reclamezuil langs de snelweg ingepakt.'

Foto Daniel Stolle

Neurochirurg Van Eijsden denkt vaak na over de medische fouten die hij heeft gemaakt. 'Er zijn altijd verzachtende omstandigheden, maar die tellen niet mee. Een arts doet soms dingen fout en dan loopt het toch goed af. En veel dingen die fout zijn gegaan, zijn niet fout gedaan. Zo leveren ervaringen met patiënten veel leermomenten op.'

Er is de laatste jaren meer aandacht voor de gevoelens van artsen, merkt humanistisch raadsvrouw Giebner. Artsen mogen nu bijvoorbeeld zeggen dat ze het zwaar vinden om euthanasie toe te passen. Opmerkelijk was ook het verhaal van longarts Mariska Koster, die vier jaar geleden in vakblad Medisch Contact schreef over de zware emotionele belasting van haar werk, reden voor haar om een ander vak te kiezen. Haar openhartigheid riep een hausse aan reacties op van collega-artsen. Anderhalf jaar geleden bekende een groot aantal artsen aan onderzoekers van de Universiteit van Tilburg dat zij weleens een traan laten op het werk. De helft van de vrouwen en een kwart van de mannen had het jaar ervoor minstens één keer gehuild, een kwart van de ondervraagde artsen in het bijzijn van een patiënt.

Emoties ontstaan vaak door betrokkenheid bij patiënten, zegt humanistisch raadsman Daan Stoffer, die vorig jaar zijn masterscriptie schreef over 'de bewogen arts'. 'Als je maanden, soms jaren met een patiënt optrekt, ontstaat een band. Je krijgt zicht op de persoon van de patiënt, je trekt je diens lot meer aan.' Ook projectie kan een rol spelen: artsen treffen soms patiënten die ze aan hun eigen leven doen denken of die hun vrienden hadden kunnen zijn. Neurochirurg Pieter van Eijsden, vader en wielrenliefhebber: 'Als ik een jonge vader moet behandelen of een wielrenner die is gevallen en hersenletsel heeft, dan ben ik ontdaan.' Artsen spiegelen soms het lot van hun patiënten aan dat van henzelf, legt Stoffer uit, en dat leert ze hoe universeel kwetsbaarheid is. 'Ze realiseren zich: vandaag zij, morgen misschien ik.'

Negatieve emoties mogen dan de beste lessen opleveren, die lessen kunnen artsen alleen leren als ze weten hoe ze met hun gevoelens moeten omgaan, zo blijkt uit de Canadese studie onder oncologen. Onverwerkte gevoelens, concluderen de onderzoekers, kunnen de kwaliteit van de zorg sterk beïnvloeden. Het is 'een dunne lijn', schrijven ze: de arts die het verdriet om patiënten niet kan hanteren, wordt onpersoonlijk of haakt af met een burn-out, de arts die zich te veel laat raken, kan zijn werk niet meer doen.

Waar die lijn loopt, daarover wordt aankomend artsen in hun opleiding weinig geleerd, zegt humanistisch raadsman Stoffer. Voor zijn scriptie sprak hij met tal van artsen, die hem vertelden dat er in hun studie nauwelijks aandacht was voor de omgang met emotioneel beladen situaties. Emoties parkeren en grenzen trekken: dat was wat ze te horen hadden gekregen en daardoor waren ze slecht voorbereid op wat hun daarna overkwam, op de werkvloer.

Maar een arts leert pas in de praktijk waar de grens ligt tussen afstand en betrokkenheid, denkt neurochirurg Van Eijsden. 'Als je net dokter bent, ben je heel erg met jezelf bezig, met de vraag: doe ik het goed? Naarmate je ouder wordt en meer zelfvertrouwen krijgt, ontstaat er ruimte in je hoofd en komt de patiënt in beeld. Dat maakt het vak alleen wel moeilijker.'

'Rationele compassie', dat is volgens Van Eijsden de beste houding voor een dokter: 'Registreren dat de ander emoties heeft, maar voorkomen dat je daarin zelf wordt meegezogen. Als je weinig emotionele grenzen hebt en je huilt snel, dan komt dat op patiënten niet professioneel over. Maar als je emoties krampachtig onderdrukt, ga je er zelf aan onderdoor. Ik denk bij veel patiënten te zien dat het ze helpt dat hun situatie mij niet onberoerd laat, en ik kies ervoor dat te laten zien. Dat klinkt wat klinisch, maar op die manier lukt het mij de balans te houden.'

Een balans die er niet altijd is, geeft hij toe. Een keer heeft hij gehuild om een patiënt, een meisje van 6 jaar met hersenstamkanker. Hij huilde om haar lot en om de moed van haar ouders, die hem anders naar zijn vak hebben leren kijken. Hij vertelt erover in de eerste aflevering van de serie.

Aan het eind van zijn werkdag lucht hij altijd zijn hart bij zijn vrouw, die huisarts is, vertelt Van Eijsden, en praten ze samen over wat ze hebben meegemaakt. Dat soort gesprekken is cruciaal, hoorde Daan Stoffer van de artsen die hij sprak. Voor het welzijn van artsen, en dus van de patiënt, is het van belang dat zij hun emoties kunnen delen, concludeert hij in zijn scriptie. Artsen zouden dat graag doen met hun collega's, zonder dat ze worden afgerekend op hun kwetsbaarheid of als minder competent worden gezien, maar het draagvlak daarvoor is nog niet vanzelfsprekend, constateert Stoffer. Er mag dan voorzichtig ruimte komen om emoties te openbaren, onderlinge steun is nog geen gemeengoed, zegt ook Giebner.

Foto RV

Huisartsen kennen zogeheten Balint-groepen, waar ze onderling ervaringen uitwisselen over patiënten, maar in ziekenhuizen staan artsen er nogal eens alleen voor, zegt ze. Toen ze haar proefschrift af had en erover vertelde op de afdelingen van het AMC, zeiden artsen en verpleegkundigen haar: 'We herkennen het, alleen we hebben het er onderling niet over. Wat goed dat jij er woorden aan geeft.'

Familieleden van Ben Crul zijn in opleiding tot medisch specialist en hij maakt zich weleens zorgen over hun omgang met de emotionele kant van het vak. 'Ze worden beoordeeld op hun medisch-technisch handelen, niet op de manier waarop ze met patiënten omgaan. Ik vind het een gemis dat er nauwelijks zicht is op iets wat zo cruciaal is voor het doktersvak.'

Misschien zouden alle artsen een keer in hun leven patiënt moeten zijn, want ook die rolwisseling is leerzaam, zegt hij. Crul genas van blaaskanker en kreeg vorige maand een acuut hartinfarct. 'De rotste rol die je als arts kunt hebben is die van patiënt. Je weet wat er kan misgaan en de arts aan je bed denkt dat je alles al weet. Nee dus. Al is het de duizendste keer, leg alles uitgebreid uit. En raak de patiënt ook eens aan. Toen ik mijn hartkatheterisatie kreeg, voelde ik opeens een hand op mijn schouder. Dat gaf rust en vertrouwen.'

Jammer, zegt hij, dat artsen soms nog een beetje bang lijken voor emoties. 'Als ik euthanasie moest doen bij een patiënt die ik goed had gekend, liet me dat niet onberoerd. Goh, zei de familie dan later, het deed u ook wat, hè dokter. Dat is toch bijzonder? Dat schept een band.'

In V Zomer Magazine vertellen artsen wekelijks hoe ze hebben geleerd van een patiënt.

Lees ook

In de rubriek 'Die ene patiënt' vertellen artsen over de patiënt die hun kijk op het vak ingrijpend veranderde. Deze week arts Pieter van Eijsden: 'Niet behandelen kan soms de beste optie zijn'

Minder levensverlengende zorg

Zelfs als hun eigen levenseinde nadert, leren artsen en verpleegkundigen van hun patiënten. Zij kiezen in hun laatste levensfase minder vaak voor levensverlengende behandelingen dan het algemene publiek, omdat ze dagelijks om zich heen zien wat de gevolgen kunnen zijn. Dat bleek vorig jaar uit een onderzoek van artsenorganisatie KNMG en beroepsorganisatie V&VN.

Zo zei slechts 10 procent van de artsen en verpleegkundigen dat zij in hun laatste levensfase zouden kiezen voor reanimatie, tegenover 55 procent van de algehele bevolking.

Dat komt mogelijk doordat artsen en verpleegkundigen veelvuldig in aanraking komen met lijden en dood, schreef artsenvakblad Medisch Contact. Ze hebben vaker nagedacht over hun eigen levenseinde en daarover gesproken met hun naasten.

'Ik heb vele mensen zien overlijden', aldus een verpleegkundige in het onderzoek, 'daardoor ben ik anders tegenover de dood komen te staan.'